比較三種壓瘡定量評估系統：DESIGN-R, PUSH 3.0, 及BWAT

游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷²台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科²

2011/3/19 1520-1530 2304 教室

    此篇論文為口頭報告，故內容從slide上節錄下來，前面介紹定量方式的部分，進一步介紹，請參考我之前的文章，此篇重點請看結果及結論即可。

 
壓瘡定性評估方法。NPUAP 2007年版壓瘡分期
—第一期:為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，但是皮膚尚未破損
—第二期:表皮完全損失及部份真皮損失，表現為一個表淺開放的潰瘍
—第三期:全層皮膚都爛掉，深及皮下組織，甚至到達筋膜但沒有穿透
—第四期:全層皮膚缺損，並暴露出骨頭，韌帶，或肌肉
—深層組織損傷DTI：由於剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或出現充血的水泡
—無法分期的：全層皮膚缺損，並傷口底部被slough或eschar覆蓋，導致無法評估
 
壓瘡的定量分類
—但定性分類只能讓我們瞭解當前的傷口是處於何種狀態，如何預防惡化或者如何治療
—但就研究者而言，我們需要將觀察的各種項目量化，給予不同的權重
—讓同一個傷口在不同時間的進展(progress)，以數字量化表現出來
 
定量分類
—PUHP（1999年）
—DESIGN-P（2002年）
—DESIGN-R（2008年）
—SWHT（1997年）
—Sessing Scale (1995年）
—CODED (2000年）
—PUSH 3.0（1998年改良）
—PSST（1992年）
—BWAT (2001年)
—PWAT(2000年)
壓瘡定量評估方法。DESIGN-R
—日本褥瘡學會（Japanese Society of Pressure Ulcers，JSPU）為滿足治療的需要，需要一種工具來評估壓瘡嚴重度，及監控癒合的進度，因此於2002年發展出此工具。
—JSPU於1998年成立，到2007年時，已有5,240位會員，其中有2700名護士，1500位醫師，180位營養專家，170個藥師，75位職能治療師醫師，及60位醫學工程專家。
—於2008年時，又推出修訂版DEDIGN-R，除了深度這一項目分數權重不變，其他6個項目的權重分數均增加，總分最多到66分。
DESIGN-R 2008年版

壓瘡定量評估方法。PUSH3.0 TOOL
—The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool褥瘡癒合程度3.0工具) 是由美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP）所發展
—此工具於1997年2月首次被公開在第5屆全國NPUAP大會
PUSH由三個項目所組成，至少一個禮拜評估一次傷口，或當患者整體狀況變差，或當傷口惡化時，其可靠度已被證實，並已廣為全世界所通用。

Length x Width	0 0cm2	1 < 0.3 cm2	2 0.3-0.6 cm2	3 0.7-1.0 cm2	4 1.1-2.0 cm2	5 2.1-3.0 cm2	Sub-score
	6 3.1-4.0 cm2	7 4.1-8.0 cm2	8 8.1-12.0 cm2	9 12.1-24.0 cm2	10  >24.0 cm2
Exudate Amount	0 None	1 Light	2 Moderate	3 Heavy			Sub-score
Tissue Type	0 Closed	1 Epithelial Tissue 白色表皮	2 Granulation Tissue 紅色肉芽	3 Slough 黄色壊死組織	4 Eschar 黒色壊死組織		Sub-score
							Total Score

壓瘡定量評估方法。PSST ＆ BWAT
—PSST(Pressure Sore Status Tool) 褥瘡狀態工具是由芭芭拉博士 (Dr. Barbara Bates-Jensen)，於1992年發展出來，用來定量壓瘡傷口癒合的進程，其有十三個項目，各佔1-5分，故總分為13-65分，分數愈高，表示傷口的狀況愈差。
—她在2001年時，把PSST的undermining分數做一些修改，並改名為Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) ，用來評估各種慢性傷口，而不再只限於只能評估壓瘡。
—BWAT 目前已被加拿大傷口學會Wound Care Canada正式拿來當作評估傷口的工具，包括糖尿病足部傷口

1.傷口大小(Size)	1.長X寬  ＜4平方公分	4.潛行深度	1. 沒有
	2.長X寬  4-16平方公分	(undermining)	2. 傷口邊緣任何部分潛行傷口深度＜2公分。
	3.長X寬  16.1-36平方公分		3. ＜50％的潛行傷口深度介於2到4公分。
	4.長X寬  36.1-80平方公分		4. ＞50％的潛行傷口深度介於2到4公分。
	5.長X寬  ＞80平方公分		5. 傷口邊緣任何部分潛行深度＞ 4公分或有隧道。
2.深度	1.皮膚完整但有不褪白的紅印處。	5.壞死組織的型態	1.沒有任何壞死組織。
（depth）	2.表皮或部分真皮破損（破皮、水泡或淺坑等）。	(necrotic tissue)	2.少量不黏附於傷口的黃腐肉(slough) 。
	3.表皮、真皮或皮下脂肪全損，沒透過筋膜。		3.鬆鬆黏附於傷口的黃腐肉(slough)。
	4.壞死組織蓋在傷口無法辨識深度。		4.緊附於傷口的黑軟痂（soft eschar） 。
	5.肌肉、骨頭、關節均受損。		5.非常緊附於傷口的黑硬痂（hard eschar）
3.四周邊緣	1.傷口四周輪廓不分明。	6.壞死組織的量	1.沒有
(Edge)	2.四周輪廓分明，邊緣與傷口底部幾乎水平相連。	(amount)	2.少於傷口的25％
	3.四周輪廓分明，傷口底部低於傷口邊緣。		3.佔傷口的50％-75％
	4.四周輪廓分明，同3. 但邊緣組織硬度介於軟硬之間仍有彈性。		4.佔傷口的50％-75％（>50且<75%)
	5.四周輪廓分明，四周組織纖維化結痂。		5.佔傷口的75％-100％

7.傷口滲出液的形式	1.沒有或血水	11.傷口周圍組織硬度	1.沒有硬組織
(exudate type)	2.淡血性：淡粉紅	(induration)	2.傷口周圍組織硬度＜2公分。
	3.血清性：透明discharge		3 ＜50%傷口周圍組織硬度有2-4公分。
	4.膿性： 不透明 黃色		4. ≧ 50%傷口周圍組織硬度有2-4公分。
	5.腐敗膿性：有惡臭 黃色		5. 傷口周圍組織硬度有＞4公分。
8.傷口滲出液的量	1.沒有滲出液	12.肉芽組織	1.皮膚完整/或只是部分皮膚破損的傷口
(exudate amount)	2.很少量	(granulation tissue)	2.75-100%的傷口被鮮紅的肉芽組織填住。
	3.小量的		3.＞25％及＜75％的鮮紅的肉芽組織填住。
	4.中量的		4.≦25％的傷口被粉紅/灰紅的肉芽組織填住。
	5.大量的。		5.沒有肉芽組織。
9.傷口周圍的皮膚顏色	1.粉紅/或正常皮膚色。	13.上皮組織增生	1. 100%的皮膚表面被表皮增生所蓋住。
	2.鮮紅色/或以指壓時會變白。	(epithelialization)	2. 75-100%的傷口被表皮增生蓋住
	3.白/灰白。		3. 50到<75%的傷口被表皮增生蓋住。
	4.深紅/紫紅/紫色/或以指壓時不變白。		4. 25到<50%的傷口被表皮增生蓋住。
	5.黑色。		5. <25%的傷口被表皮增生蓋住。
10.傷口周圍組織腫脹情形(edema)	1.沒腫。註：腫壓(pitting edema)		總分
	2.傷口周圍組織腫脹＜4公分（沒有腫壓）
	3.傷口周圍組織腫脹≧4公分（沒有腫壓）
	4.傷口周圍組織腫脹＜4公分（腫壓）
	5.傷口周圍組織腫脹≧4公分（腫壓）

試驗設計
—從2010/1 到 2011/2,從台南市立醫院及署立豐原醫院的住院病人篩選出有9位3到4度褥瘡傷口之患者，以NPWT治療3週
—本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次， 並以DESIGN-R, PUSH 3.0, 及BWAT三種方式來評估紀錄。
—分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。
結果：三種定量方式比較

	0	1	2	3	4	5	6
BWAT	39.67	37.22	36.22	34.56	33.5	33.25	34.17
DESIGN	43.89	41	37.89	34.67	30.88	30.5	31.67
PUSH	15.11	14.78	14.11	13.89	13.75	13.75	13.5

DESIGN-R

固定效果估計b
參數	估計	標準誤差	df	t	顯著性	95% 信賴區間
						下界	上界
截距	43.888889	2.471619	51.000	17.757	.000	38.926906	48.850872
[CD次數=1]	-2.888889	3.495398	51.000	-.826	.412	-9.906192	4.128415
[CD次數=2]	-6.000000	3.495398	51.000	-1.717	.092	-13.017303	1.017303
[CD次數=3]	-9.222222	3.495398	51.000	-2.638	.011	-16.239526	-2.204919
[CD次數=4]	-13.013889	3.602973	51.000	-3.612	.001	-20.247160	-5.780618
[CD次數=5]	-13.388889	3.602973	51.000	-3.716	.001	-20.622160	-6.155618
[CD次數=6]	-12.222222	3.907973	51.000	-3.128	.003	-20.067806	-4.376638
[CD次數=7]	-20.888889	7.815947	51.000	-2.673	.010	-36.580057	-5.197721
[CD次數=9]	0a	0	.	.	.	.	.
a. 由於這個參數重複，所以把它設成零。
b. 依變數：DESIGN .

PUSH 3.0

固定效果估計b
參數	估計	標準誤差	df	t	顯著性	95% 信賴區間
						下界	上界
截距	15.111111	.512846	51.000	29.465	.000	14.081529	16.140693
[CD次數=1]	-.333333	.725274	51.000	-.460	.648	-1.789382	1.122716
[CD次數=2]	-1.000000	.725274	51.000	-1.379	.174	-2.456049	.456049
[CD次數=3]	-1.222222	.725274	51.000	-1.685	.098	-2.678271	.233827
[CD次數=4]	-1.361111	.747596	51.000	-1.821	.075	-2.861972	.139750
[CD次數=5]	-1.361111	.747596	51.000	-1.821	.075	-2.861972	.139750
[CD次數=6]	-1.611111	.810881	51.000	-1.987	.052	-3.239023	.016801
[CD次數=9]	0a	0	.	.	.	.	.
a. 由於這個參數重複，所以把它設成零。
b. 依變數：PUSH .

BWAT

固定效果估計b
參數	估計	標準誤差	df	t	顯著性	95% 信賴區間
						下界	上界
截距	39.666667	1.753718	51	22.619	.000	36.145931	43.187402
[CD次數=1]	-2.444444	2.480132	51	-.986	.329	-7.423516	2.534628
[CD次數=2]	-3.444444	2.480132	51	-1.389	.171	-8.423516	1.534628
[CD次數=3]	-5.111111	2.480132	51	-2.061	.044	-10.090183	-.132039
[CD次數=4]	-6.166667	2.556461	51	-2.412	.019	-11.298977	-1.034357
[CD次數=5]	-6.416667	2.556461	51	-2.510	.015	-11.548977	-1.284357
[CD次數=6]	-5.500000	2.772871	51	-1.984	.053	-11.066772	.066772
[CD次數=9]	0a	0	.	.	.	.	.
a. 由於這個參數重複，所以把它設成零。
b. 依變數：BWAT BWAT.

結論
—在第三次換藥後，DESIGN-R與PUSH評估的差距就愈來愈大，並有顯著差異
—但DESIGN和BWAT彼此間沒有顯著差異
—BWAT和PUSH彼此間沒有顯著差異
— 也就是說，DESIGN–R的敏感度較高，最差的是PUSH

使用改良後之負壓傷口治療來治療足部困難傷口

游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷²

台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科²

a modified method of negative pressure wound therapy in healing of difficult foot ulcer

目的：
    負壓傷口治療NPWT已經成為一種治療問題傷口的主要方法，傳統的VAC系統換藥方式是，先將泡棉放在傷口腔洞上，接著在比傷口大3-5公分的範圍使用防水薄膜將傷口密封。然而在某些很難包紮的部位（如腳，指頭或角跟），要讓傷口徹底密封是很困難的一件事。這裡介紹一種使用PE塑膠袋來代替防水薄膜的方式，使換藥方式變得更容易。
方法：
    一位65歲男性患有糖尿病及夏兒哥足(Charcot foot)，以及左腳五個傷口，一個位於大拇指跟部，一個位於腳底，一個位於腳背，另兩個位於內外側足踝。將KCI VAC泡棉放於這些傷口上，用引流管串連，然後用PE塑膠袋套在整隻腳上，在袋子開口處用凡士林密封，接著接上抽吸系統。結果成功運作。
討論：
    負壓傷口治療是一種很有效治療糖尿病傷口的方法，然而，裝置NPWT的高困難度使得許多醫師卻步，故這裡介紹一種適合任何糖尿病傷口的放置NPWT的簡單方法。

左腳外側有兩個傷口

左腳內側有三個傷口

以傳統的KCI敷料密封，並串連所有傷口

但病人常一踩地，薄膜就破掉，即使上兩層也一樣

我將薄膜換成醫院常備的嘔吐袋（2斤PE袋），裡面塗上凡士林來密閉

最後將最會漏氣的出口處稍加壓及固定，病人再怎麼走，PE袋也不會破
 

台灣外科醫學會 100年會

整形外科，3月19日，1300-1700，海報板編號155

使用局部負壓治療慢性坐骨直腸膿瘍-個案報告

游朝慶 ,歐文傑

台南市立醫院外科

Treating the chronic ischiorectal abscess with topical negative pressure-case report

Chao-Chin Yu , Wen-chieh Ou

Department of Surgery, Tainan Municipal Hospital

這是今年外科年會第二篇海報，發表於大腸直腸外科，原內容為英文，我已將之翻為中文

背景：
   坐骨直腸膿瘍若要治療成功，需要充分的傷口引流及去除任何導致感染的原因。治療失敗的原因常常是因為在更深層的組織有沒被發現的膿瘍。我們報告一例以局部負壓治療慢性坐骨直腸膿瘍成功的個案。
病歷報告
    這是一位60歲男性，有糖尿病，高血壓，及尿毒症接受洗腎治療的病史。他自從2006年因肛門旁膿瘍開刀，接著於2007年併發彿尼氏壞疽(Fournier gangrene)，這是一種會致命的疾病，故當時接受了大腸造口手術，使大便不從肛門出來，便不至於污染到屁股的傷口，五個月後，症狀改善，這造口便接回去了，但肛門旁仍有一個小傷口，不時滲出惡臭液體，在2009年，他接受兩次清創手術，但仍然沒用，2010年八月，我剛到台南市立醫院，接到這個患者，我先做電腦斷層及瘻管攝影，先證實為坐骨直腸膿瘍，沒有瘻管，接著手術清創，將傷口出口挖大成3*3公分，深度當時有10公分，距離肛門口約4公分，接著我將KCI公司的VAC泡棉填塞入傷口，並以醫院的牆壁抽吸系統施以連續-125mmHg的負壓，一禮拜後，傷口縮小為3*2公分，5公分深，2禮拜後，傷口為2.5*2公分，3.5公分深，三禮拜後，傷口為1.5*1公分，2公分深，此時，我們便把傷口開刀關起來，再一禮拜後的門診追蹤時，傷口已完全癒合。
討論
    負壓傷口治療可以加速傷口的引流，促使肉芽組織增生，其已成功使用在各式各樣的慢性傷口，但在坐骨直腸膿瘍方面，優先治療選擇仍是標準的清創引流，但若治療失敗時，可以考慮使用負壓傷口治療。