凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史

安南醫院 游朝慶醫師

    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。
    Nyman根據Boll的方法，使用酚之前，先將甲母刮掉，但之後改良為使用兩根棉棒，並首先強調要施以適當壓力，將棉棒去浸潤甲母30-40秒，再以酒精洗掉，再重複做這步驟一次，這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』，1962年，Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術⁵，描述在切除甲母後，使用酚達2分鐘，之後用酒精浸泡3分鐘，但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精，因酒精會增加疼痛，並且會延遲癒合⁶。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘^7-9。

如何向顧客推銷「Aquacel Ag+ extra」

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

凍甲的外科治療（四）皮瓣治療及其他

安南醫院  游朝慶醫師

   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發¹。

圖1. Lateral foldplasty¹

凍甲的外科治療（三）軟組織切除Soft tissue excision(reduction and removal of the lateral nail fold)

安南醫院外科 游朝慶醫師

   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。
   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）²，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method³（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。

凍甲的外科治療（二） 外科甲母切除術的改良 2. 顯微鏡下甲母切除(2012)

安南醫院 游朝慶醫師

   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍，在拔掉部分趾甲（4mm寬）及切掉發炎的肉芽組織後，以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引，以小刀片將甲母整個切除，再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨，結果117例有2例復發。

凍甲的外科治療（二） 外科甲母切除術的改良 1. 甲基藍甲母染色後甲母切除（2002）

安南醫院  游朝慶醫師

   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良，以降低復發率，如日本人小澤俊幸於2005年以CO₂雷射來破壞甲母，其實CO₂雷射早就有人發表使用了，只是不但貴，且復發率高達5成¹。但重點是小澤俊幸將其改良，先以甲基藍將甲母染色（如下圖1.），以確定能完全去除甲母，復發率可降到1.8％²。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。