先進傷口敷料的經濟成本分析(續集)

   在9年前，我寫過一篇文章『先進傷口敷料的經濟成本分析』，探討先進濕潤敷料和負壓傷口治療及傳統換藥的成本分析。然而，目前許多的敷料，健保價都已調降，且有人質疑，使用凝膠會不會太貴，且還用到5mm那麼厚，我都馬只薄薄的一層，有整個塗到就好，且傷口若是太大，往往都會較濕，滲液多，不適合用凝膠，對於較大的或較濕的傷口，海藻綿alginate或aquacel類敷料會比較適合，也比較便宜。最後，若是用凝膠換藥，是不能charge 48008C 244元的填塞換藥，填塞換藥應該只能給aquacel，或濕紗布或者負壓傷口治療來用，因後面這三種換藥材是將敷料填塞進傷口，往往需要一雙無菌手套來換藥，而gel換藥則只是塗藥在傷口。因此，之前那篇文章的資料的確有需要做個更新修正de novo。

    一樣，我們先來做個前提及假設，我們配合敷料的選擇，將傷口依大小分為:1-5cm，5-8cm，9-13cm，14-15cm，及18*12cm，因mepilex泡綿敷料的size就只有7.5*7.5cm,10*10cm,15*15cm,及15*20cm四種，而敷料最好能大於傷口邊緣1公分，故為配合(mepilex)泡綿尺寸，故將傷口分為5組，若傷口再更大呢?因換藥成本會破錶，一天約1000元，一個月就要好幾萬，同樣的錢都可以去住長照機構了(使用一般的濕紗布填塞)，且若真的傷口真的那麼大，家屬以往的照顧能力往往有問題(翻身問題)，要不就先住院照顧一個月，或使用負壓傷口機，要不就建議轉長照機構，對患者而言，還有一線機會。

   接著將換藥方式分為四種，一是使用凝膠，其又分為使用5mm及3mm厚度兩組，二是使用aquacel填塞，三是使用濕紗布填塞，其又分為bid及q8h兩組，四是使用VAC負壓傷口治療。

一、第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr2*0.5）

        第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr2*0.3）

        會儘量選擇以一罐15g或25g來計價

        第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

二、第一層敷料（aquacel，距離傷口邊緣多1公分）

        第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

  三、濕紗布填塞，無價
 四、VAC 1-10cm用小黑泡綿，10-18cm用中黑泡綿

    

成本如下:

敷料健保價

Gel 15g:122元,       Gel 25g:276元

Aquacel 10cm:119元,  Aquacel 15cm:236元

foam 7.5*7.5cm:68元,  foam10*10cm:116元,  foam 15*15cm:243元, foam15*20cm:326元

VAC 10*7.5cm:2355元,

VAC 18*12.5cm:2603元,  滲液收集罐500cc：1787元

上面這些資料可上健保局網站『健保特殊材料品項查詢』來查詢

https://www.nhi.gov.tw/QueryN/Query4.aspx

勞務成本:

小CD(1-10cm,48011C元,  中CD(10-20cm, 48012C): 63元 填塞換藥244元

傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr2*0.5）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48011(47), 48012(63)換藥)
1-5cm	110(10gm)	68(7.5*7.5 border)	1246	1575
5-8cm	276(25gm)	116(10*10cm)	2744	3074
9-13cm	729(66gm)	243(15*15cm)	6804	7245
14-15cm	828(77gm)	362(15*20)	8330	8771
18*12cm	1188(108gm)	362(15*20)	10850	11291
傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr2*0.3）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48011(47), 48012(63)換藥)
1-5cm	66(6gm)	68(7.5*7.5 border)	938	1267
5-8cm	165(15gm)	116(10*10cm)	1967	2296
9-13cm	276(25gm)	243(15*15cm)	3633	4074
14-15cm	552(50gm)	362(20*15)	6398	6839
18*12cm	717(65gm)	362(20*15)	7553	7994
傷口大小	第一層敷料（aquacel，距離傷口邊緣多1公分）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48008(244)換藥)
1-5cm	59(15cm/4)	68(7.5*7.5 border)	903	2611
5-8cm	116(10*10cm)	116(10*10cm)	1624	3332
9-13cm	236 (15*15cm)	243(15*15cm)	3353	5061
14-15cm	352 (15+10cm)	326(20*15cm)	4746	6454
18*12cm	472(15+15cm)	326(20*15cm)	5586	7294
住院濕紗布填塞	244	Bid	0	3416
住院濕紗布填塞	244	Q8h	0	5124
VAC 10*7.5cm	2355(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	6497	6985
VAC 18*12.5cm	2603(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	6993	7481
VAC 25*15cm	2715(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	7217	7705

表1. 敷料周成本及勞務成本

              畫成圖表如下圖1及2

圖1. 先進敷料週成本

光以成本而言，濕紗布換藥成本為零，但最花人力，以壓瘡而言，往往需要兩個人，其中一人協助翻身及固定，若傷口較大，較多，往往需花費半個小時至一個小時換藥，以先進濕潤敷料而言，aquacel+泡綿換藥成本較凝膠低，但也較稍微費工。

圖2. 先進敷料+勞務週成本

若跟傳統的濕紗布填塞比起來，8公分直徑以下的傷口，使用先進敷料，不管是凝膠泡綿或是aquacel，都會比濕紗布填塞便宜，直徑9-15cm的傷口則以濕紗布填塞划算，若傷口大於15公分，則建議使用負壓傷口機器，雖然此時濕紗布填塞是會比較便宜，但相信我，若你一直有這類大傷口的患者，久了，真的會沒有朋友，沒有NP願意跟你，也會給病房的護理師大量的loading，甚至引發大量離職潮，然後你就會被主管約談，畢竟1公分小傷口的填塞，和15、20公分大傷口的填塞，健保給付是一樣的。所以，若傷口真的很大，就請清創乾淨後，向健保署申請負壓傷口治療事前審查，我的經驗是，這類大傷口，只要夠乾淨，幾乎都可以通過健保的給付。

負壓傷口治療中，為何傷口周圍的皮膚會發紅?

游朝慶醫師

    負壓傷口治療中，為何傷口周圍的皮膚會發紅呢?如下圖1及2

圖1.PPU術後傷口，使用VAC 3天

圖2. 左大腿carbuncle術後，使用VAC 1周

   這兩個個案造成的原因都是泡棉太大，VAC機啟動時，泡棉覆蓋到部分的皮膚導致。故原廠的說明書有寫到，寧可泡棉剪小一點，不要太大，不要硬塞入傷口內，外面的薄膜密封時，也要鬆鬆的，別讓皮膚產生拉扯。

    十幾年來，我一直認為傷口旁的紅是VAC吸到皮膚導致，因為我們知道太強的吸力會對於皮膚產生傷害，如中醫拔罐完的皮膚會充血而發紅般(圖3)。但是，自從開始使用『手術後縫合傷口負壓治療ci-NPT』後，對於泡棉為何能直接連續吸皮膚而不會導致傷害起了疑問，雖然KCI說泡棉下還有一層抗菌的布接觸皮膚，並非讓泡棉直接接觸皮膚。但是壓力不還是直接去吸到皮膚嗎？一直到看了上一篇文章才開悟。（上一篇『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』不也是我寫的嗎？）

  

圖3. 中醫拔罐 http://m.xinhuanet.com/sx/2018-05/09/c_1122807535.htm

    答案是，這傷口旁邊的紅是被傷口滲液浸潤導致，也就是說由吸飽滲液的潮濕泡棉長時間浸潤皮膚而來。因此解決的方法是，1.泡棉剪小一點，2.在傷口周圍用人工皮或薄膜覆蓋，以保護皮膚3.若滲液量不大，可用皮膚保護劑，如3M的Cavilon或康威的Silesse sting free skin barrier無痛護膜噴霧，或skin barrier wipe 4.或者可用泡棉敷料覆蓋在傷口周圍，以吸收水分，讓皮膚保持乾燥。

   然而，這些作法也是無法改善因流汗導致的浸潤或疹子。

Prevena“佩威”術後傷口照護系統的作用原理及其秘密

游朝慶醫師

        負壓傷口治療很久以前（至少10幾年前）就知道可以用在compromised flap，利用負壓可以降低皮瓣的tension，可以消腫，促進血流，避免血腫，而促進皮瓣的黏合（adherence）¹，但使用方法是將泡棉放在縫合傷口上，以薄膜密封起來，再予以-80到-125mmHg負壓抽吸。

       然而以前的觀念是，泡棉不可以碰到皮膚，否則會對皮膚產生傷害，故這種直接將泡棉覆蓋傷口皮膚的作法，很久以來，我一直無法解釋，直到最近，複習了國中物理的『力與壓力』，才搞懂NPWT的基礎物理原理，詳情可參考上一章『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』

        然後這裡要強調兩個傷口學的最基本概念，即開放傷口需保持傷口濕潤，這是有名的『濕潤原理』，然而大家卻更常忽略另一個更基本的概念，即皮膚，或密閉傷口需保持傷口乾燥，這也是一般外科學的基本觀念，兩個不互相衝突。但老一輩的人習慣所有傷口都保持乾燥及使用優碘，然後接受『濕潤療法』觀念的人，卻喜歡所有傷口都保持濕潤（如赫O敷）。

       有這兩個觀念後，我們再來破解KCI VAC用於開放傷口黑泡棉及Prevena用於縫合密閉傷口的紫色泡棉有何不一樣。這應該是連老闆也不知道的冷知識…

         其實這兩種泡棉的性質是一樣的，都是用來傳導壓力用的，只是KCI的黑泡棉會將水分滯留導致濕潤，這對喜歡乾燥的皮膚造成致命的威脅。若傷口滲液較多，或者患者流汗較多，便會導致傷口旁皮膚產生浸潤maceration。這狀況便會使得每個患者的使用經驗不一致。故S＆N的PICO就創新改用吸水泡棉加上silicone抗沾黏層來改善這種狀況，保持皮膚乾燥。而要維持專利泡棉傳統的老大哥KCI呢？KCI 在Prevena上的作法是在泡棉的下方放上一塊含銀並塗覆PU的聚酯纖維polyurethane-coated polyester fabric with silver¹，這纖維也是一種抗沾黏層，以保護皮膚不要接觸到泡棉，並允許壓力傳導及滲液的移除（圖1,2）。

    

圖1.傳統的incisional NPWT dressing及Prevena incision dressing的比較，後者多了一層皮膚接觸層

https://mykci.com/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1440450033749&ssbinary=true

圖2.Prevena的帶有銀質材料的皮膚接觸層   https://www.youtube.com/watch?v=-bqnNi881Pc

    而這塊布(皮膚接觸層)經我層層抽絲段段剝繭，也讓我破解出這塊布所不為人知的秘密。關鍵字是"wick"，KCI總是介紹這層interface layer可以wicks  fluid from the skin surface，但吸水為何用wick而不是absorb？

        大家可還想到10幾年前開始流行吸濕排汗速乾內衣，（功能性成衣市場的基準是由杜邦公司在1986年推出吸濕布料（wicking fabric）CoolMax時所建立的。自那時起，吸濕排汗布料技術即有顯著的發展），而這Prevena所用的抗沾黏層，就是取自於這可迅速排濕的技術。利用芯吸（wicking）或毛細作用（capillary action）----這可被定義為液體在狹窄的空間流動的能力，而且不借助如重力之外力，並可與其抗衡----可在布料中傳輸水分²。Prevena將親水性PU塗佈(Coating) 在疏水性的聚酯上，因為每根纖維的親水性外表會促使水分透過織物傳輸出去，而疏水性之核心則防止水分被吸收到纖維中，故以這種方式處理的聚酯纖維，乾燥得非常快²。這其實很像好自在的織優朗（PE網層）功能原理。而KCI prevena和 S＆N PICO之爭，就如同衛生棉市場上網狀PE系列及棉質不織布系列般。

     最後，為了獲得最佳的芯吸效應（wicking effect），基底層還應緊密地附著皮膚，若太寬鬆，則不能有效地傳輸水分，因此Prevena敷料有一層丙烯酸粘合塗層，以黏合皮膚³。

        所以這裡可再次複習國中的物理：毛細作用。

1.      510(k) UMMARY Prevena Incision Management System https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf10/K100821.pdf

2.     吸濕排汗布料：穿著者舒適之關鍵 http://monitor.textiles.org.tw/DOC/專題報告(網站用)/吸濕排汗布料：穿著者舒適之關鍵(1月網站).pdf

Prevena 敷料有一層丙烯酸粘合塗層和一層帶有銀質材料的皮膚接觸層

3.     Guidelines for Using Negative Pressure Wound Therapy http://endoflifecare.tripod.com/imbeddedlinks/id2.html

負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？

游朝慶 醫師

    首先要考慮到靜態流體力學，1643年，托里切利證實並不是真空的壓力差去把液體吸入真空幫普，而是我們四周的大氣壓力去把容器內的液體往低壓力的方向擠壓（圖1），所以若我們將負壓傷口治療機放到沒有大氣的外太空時，機器就無法作用。這個是NPWT的重要原理。此外，若將液體放入一個固定封閉的環境，如煉乳的罐子若只打一個洞，則因為大氣壓力的關係，裡面的煉乳就不會倒出來（圖2），同樣的道理，也用於布丁杯，其底部有一個凸起物，掰斷那個突出物布丁就能輕鬆完整的滑出（圖3）

圖1托里切利真空

圖2.煉乳的罐子要打兩個洞https://paulyear.com/2013-01-08-910/

圖3. 日本布丁杯底都有個尖尖的東西（https://urreply.info/193829）

  所以若負壓傷口治療的傷口環境，這傷口可以完全收縮密合，則理論上，傷口中的水是可以被完全排掉的，但臨床上，慢性傷口的凹洞，以機器抽吸，頂多縮個一公分，就縮不進去了，而一個固定密閉容器的液體，只靠一個抽吸管，是吸不到任何東西的，除非………

    除非有新的滲液產生，新的滲液就會被大氣壓力擠壓到機器。或者是覆蓋傷口的薄膜有伸展性，可以一直伸展到完全貼近傷口床，但即使這能做到，還得考慮到傷口床和薄膜之間，還有一個重要的填充物，即KCI廠商所自豪的黑色泡棉，這泡棉即使能收縮、即使號稱不吸水（斥水性），也讓傷口的滲液抽乾變得不可能。

    以下我設計一個實驗來證實上述的說法：

圖4. 我先準備兩個25cc針筒，IV set，及一個泡棉

圖5.剪一塊泡棉塞入一針筒中，約15cc

圖6.另一個針筒抽取15cc的水

 

圖7.將水打入裝泡棉的針筒中

圖8.再將水回抽，大約只能抽回10cc的水

圖9.而泡棉則被壓縮到約10cc

      消失的5cc的水呢？應該就含在黑色泡棉中，故這號稱斥水性的黑泡棉卻竟然含有一半體積的水，故才會讓傷口保持濕潤，因此NPWT也是屬於濕潤療法的一種敷料。

術後傷口負壓治療Prevena不建議用來預防常規骨科手術的傷口感染

游朝慶醫師

    自從2016年WHO發表新的預防手術部位感染指引後(Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection1,2)，術後傷口負壓治療(Incisional Negative Pressure Wound Therapy，iNPWT，iVAC，ci-NPT) 便被各國普遍使用，使用最廣的商業套件應為KCI的Prevena及S＆N的PICO，這條建議指引是說:『建議考慮資源的同時，在成年病人高風險傷口進行初次縫合手術時，使用預防性負壓傷口治療，也許可以預防手術部位感染』，然而近年來，這指引卻被愈來愈多的醫師濫用，對每一個乾淨傷口都使用，導至醫療的浪費，因這指引明明是說高風險傷口high-risk wounds，且其證據品質為低。

    讓我們看看骨科的共識及指引怎麼說，2018年第二次的肌肉骨頭感染全球共識會議 International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection (ICMMI)於美國賓州費城舉行³，有超過800個代表參加，而美國疾管局CDC在制訂預防手術部位感染指引時便參考了2013年這第一屆共識會的結論，故這一次會議的共識⁴其實會影響之後CDC新的指引。下面為這篇共識⁴的文章翻譯。

    在回顧性研究中，iNPWT對髖部及膝蓋骨折手術患者有較低的併發症及感染⁵，在全人工髖/膝關節再置換手術中，iNPWT也會改善傷口癒合並降低傷口染率，但對傷口裂開、深層感染及再次手術沒有影響^6,7。全踝關節置換術（total ankle arthroplasty）⁸、長段胸椎融合手術long-segment thoracolumbar fusions⁹、及高風險的肌肉骨骼癌症傷口¹⁰也有相同的結論。此外，許多前瞻性隨機研究顯示iNPWT可有效降低血腫(hematoma) 、血清腫(seroma)及傷口乾掉的時間，如高能量外傷(High energy trauma，如劇烈撞擊)手術後¹¹，半人工髖關節置換術(Hemiarthroplasty,Bipolar)¹²，全髖關節置換術(THA)¹³，及脊椎骨折手術等¹⁴。然而目前已有愈來愈多的證據說iNPWT其實在血腫、血清腫及傷口滲液的功效只是普通而已。

    無論如何，iNPWT用於常規手術並無任何好處，Redfern的研究¹⁵顯示iNPWT用於常規的THA或TKA，其淺部感染及深層感染的機會和傳統紗布一樣。有三個前瞻性隨機試驗研究iNPWT預防骨科手術感染：Crist等人¹⁶發現在非複雜性髖臼骨折的外固定手術ORIF中，深層感染的機會和傳統紗布一樣；在常規的THA及TKA手術中，也有相同的結果^17,18，此外，iNPWT還會有不必要的額外費用，及可能會導致醫源性傷害，如皮膚產生水泡^19,20。

    最後，有證據顯示，iNPWT對術後導致的早期、良性傷口滲液也許有效。一個回顧性研究109個患有早期、良性傷口滲液的關節置換術患者，使用iNPWT的結果，發現大多數患者都能有效停止滲液，且不需要接受手術²¹，且沒有併發症。

     結論是，iNPWT適合用於傷口癒合困難的骨科手術患者，且沒必要常規使用於所有開刀患者，此外對於術後併發早期、良性的傷口滲液，也可以試著使用iNPWT。

1. WHO預防手術部位感染指引 https://www.who.int/gpsc/SSI-outline.pdf?ua=1

2. 中文版WHO預防手術部位感染指引https://www.jct.org.tw/dl-2210-e33eb682dbe048c69bb9e53772354689.html

3. International Consensus on Musculoskeletal Infection – Research Agenda Workgroup https://www.ors.org/icm-2018-research-agenda-workgroup/

4. QUESTION 36: What is the role for vacuum-assisted incisional dressings (iVAC) in orthopaedic patients? https://www.ors.org/wp-content/uploads/2019/01/Question-36.pdf

5. Cooper HJ, Roc GC, Bas MA, Berliner ZP, Hepinstall MS, Rodriguez JA, et al. Closed incision negative pressure therapy decreases complications after periprosthetic fracture surgery around the hip and knee. Injury. 2018;49:386–391. doi:10.1016/j.injury.2017.11.010.

6. Cooper HJ, Bas MA. Closed–incision negative–pressure therapy versus antimicrobial dressings after revision hip and knee surgery: a comparative study. J Arthroplasty. 2016;31:1047–1052. doi:10.1016/j.arth.2015.11.010.

7. Helito CP, Bueno DK, Giglio PN, Bonadio MB, Pécora JR, Demange MK. Negative–pressure wound therapy in the treatment of complex injuries after total knee arthroplasty. Acta Ortop Bras. 2017;25:85–88. doi:10.1590/1413–785220172502169053.

8. Adogwa O, Fatemi P, Perez E, Moreno J, Gazcon GC, Gokaslan ZL, et al. Negative pressure wound therapy reduces incidence of postoperative wound infection and dehiscence after long–segment thoracolumbar spinal fusion: a single institutional experience. Spine J. 2014;14:2911–2917 doi:10.1016/j.spinee.2014.04.011.

9. Kong R, Shields D, Bailey O, Gupta S, Mahendra A. Negative pressure wound therapy for closed surgical wounds in musculoskeletal oncology patients– a case–control trial. Open Orthop J. 2017;11:502–507. doi:10.2174/1874325001711010502.

10. 10 Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin G, Alonso JE. Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study. J Orthop Trauma. 2009;23:552–557. doi:10.1097/BOT.0b013e3181a2e2b6.

11. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, McGwin G, Volgas DA, Alonso JE. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high–energy trauma. J Trauma. 2006;60:1301–1306. doi:10.1097/01.ta.0000195996.73186.2e.

12. Pauser J, Nordmeyer M, Biber R, Jantsch J, Kopschina C, Bail HJ, et al. Incisional negative pressure wound therapy after hemiarthroplasty for femoral neck fractures – reduction of wound complications. Int Wound J. 2016;13:663–667. doi:10.1111/iwj.12344.

13. Pachowsky M, Gusinde J, Klein A, Lehrl S, Schulz–Drost S, Schlechtweg P, et al. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty. Int Orthop. 2012;36:719–722. doi:10.1007/s00264–011–1321–8.

14. Nordmeyer M, Pauser J, Biber R, Jantsch J, Lehrl S, Kopschina C, et al. Negative pressure wound therapy for seroma prevention and surgical incision treatment in spinal fracture care. Int Wound J. 2016;13:1176–1179. doi:10.1111/iwj.12436.

15. Redfern RE, Cameron–Ruetz C, O’Drobinak SK, Chen JT, Beer KJ. Closed incision negative pressure therapy effects on postoperative infection and surgical site complication after total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32:3333–3339. doi:10.1016/j.arth.2017.06.019

16. Crist BD, Oladeji LO, Khazzam M, Della Rocca GJ, Murtha YM, Stannard JP. Role of acute negative pressure wound therapy over primarily closed surgical incisions in acetabular fracture ORIF: A prospective randomized trial. Injury. 2017;48:1518–1521. doi:10.1016/j.injury.2017.04.055.

17. Karlakki SL, Hamad AK, Whittall C, Graham NM, Banerjee RD, Kuiper JH. Incisional negative pressure wound therapy dressings (iNPWTd) in routine primary hip and knee arthroplasties: a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2016;5:328–337. doi:10.1302/2046–3758.58.BJR–2016–0022.R1.

18. Manoharan V, Grant AL, Harris AC, Hazratwala K, Wilkinson MPR, McEwen PJC. Closed incision negative pressure wound therapy vs conventional dry dressings after primary knee arthroplasty: a randomized controlled study. J Arthroplasty. 2016;31:2487–2494. doi:10.1016/j.arth.2016.04.016.

19. Gillespie BM, Rickard CM, Thalib L, Kang E, Finigan T, Homer A, et al. Use of negative–pressure wound dressings to prevent surgical site complications after primary hip arthroplasty: a pilot RCT. Surg Innov. 2015;22:488–495. doi:10.1177/1553350615573583.

20. Howell RD, Hadley S, Strauss E, Pelham FR. Blister formation with negative pressure dressings after total knee arthroplasty. Curr Orthop Prac. 2011;22:176. doi:10.1097/BCO.0b013e31820b3e21.

21. Hansen E, Durinka JB, Costanzo JA, Austin MS, Deirmengian GK. Negative pressure wound therapy is associated with resolution of incisional drainage in most wounds after hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2013;471:3230–3236. doi:10.1007/s11999–013–2937–3.

2016年，進化版的術後傷口負壓系統Prevena plus

    前文（KCI VAC負壓傷口治療機的近代史）說道，KCI已於2010年就發表了兩種攜帶型並只能單次使用的（portable& disposable）負壓傷口治療機，VAC Via及Prevena，其中Via（圖1）主要是給外傷性、急性傷口使用，此為KCI首次提供波浪型變動壓力(variable，壓力在-125和-25mmHg間變動，但KCI稱其為Dynamic Pressure Control™ (DPC) ) ，並有傳統的連續型壓力可選擇，壓力方面也可選擇標準的-125 mmHg或者弱一點的-75mmHg，他有250ml容量的集液罐canister，有阻塞（如管子折到、集液罐滿了）、漏氣及低電量警示，其使用充電電池，可直接接AC電源充電，充寶電約需6小時，充飽電之後約能持續9小時電力¹。，開機後一共只能使用整整七天，即使關機也無法停止其倒數計時，但這一機型台灣代理KCI的佑康公司似乎一開始就沒打算引進。

圖1.KCI Via
    而至於Prevena，全名叫Prevena Incision Management System(PIMS)主要用於縫合後促進傷口癒合使用，故台灣佑康公司將之取名為『“佩威”術後傷口照護系統』，於2016年通過台灣的FDA，最近已很多大醫院已開始使用了，其敷料含有可殺菌的銀離子，但其黏合層卻不是使用如對手S＆N PICO較高級的矽膠，而是有過敏可能的丙烯酸膠（acrylic adhesive coating），其集液罐只有45ml，只有125mmHg，連續抽吸一種模式，沒得選，故為one-touch，其警告燈有三個，右邊亮了是低電量，中間燈是表示靜音，而左邊燈號表示罐子滿了、或者是漏氣，電源鍵壓一下是靜音60分鐘，壓2秒是開機，壓5秒是關機，使用3顆AA（3號）不可充電電池，最長可使用累計時間達到192個小時（八天）^2,3。

圖2. Prevena
   其有兩種敷料，第一種為一體成形叫Peel & Place dressing，給骨科或脊椎手術，及開胸手術縫合後使用的敷料組，其有13公分及20公分長度兩種（圖3），其結構最外面為防水薄膜，接著為泡棉，下面貼著皮膚為導流層，抗沾黏及將滲液導流到泡棉，並含有0.019%的離子銀以抗菌，周圍一圈為穩定層，使黏貼時不易導致縐摺，外圍最下方為丙烯酸膠成分的黏合層（圖4）。第二種敷料叫Prevena Customizable™ dressing，可依傷口長度及形狀自行剪裁及拼貼（圖5）。且這些敷料也可以用目前的infoVAC 或actiVAC機器來接。（謎之音：那我是否可以只買敷料，不買機器呢？）

圖3. two Prevena Peel & Place™ dressings (13cm and 20cm) for linear incisions

圖4.Prevena敷料結構

圖5. Prevena Customizable™ dressing for linear and non-linear incisions up to 90cm
    至於售價，聽說一組要賣台幣2萬多，想想，我還是用其KCI自家原廠的infoVAC，小片泡棉＋300cc集液罐自己 DIY，患者只需自費花5000多台幣，且根據文獻，其雖能降低傷口感染率，但感染性傷口(如PPU或破掉的闌尾手術)發生傷口感染的機會仍是很高，萬一患者花了大錢卻又還是感染了，很難說得過去。

圖6. BK wound，手術縫合後用VAC做ci-NPT
    然而大家有無發現KCI為何要將portable VAC分為慢性傷口及縫合後傷口兩種呢？怎麼不像Acti V.A.C一般，一台就可滿足多種需求？我想慢性傷口的治療及VAC安裝畢竟還是比較複雜，及需要傷口師的包紮技術，在美國或台灣，即使是外科醫師也不一定會換VAC的敷料。但prevena就不一樣了，其敷料是薄膜、泡棉及引流管三合一的設計，只專門用於開刀後的縫合傷口，這又是一個比慢性傷口還要多幾十倍的市場，且一般的外科醫師即可快速上手，不需特別的訓練及經驗。由於是要給神經外科、骨科、心臟外科等非傷口相關的外科醫師使用，故使用上必須要簡單，故prevena的設計只有one-touch，只有一種模式，好上手，這的確是一塊藍海市場。而prevena的缺點是集液罐容量少，無法插電，無阻塞警示，故KCI於2016年將這prevena產品改良成Prevena Plus™ Incision Management System（圖7），其由Via改良而來，有150ml或250ml的集液罐，但只能用-125mmHg連續抽吸模式，取消間斷抽吸及-75mmHg模式，如此一來，就只要one-touch即可操作，和prevena比起來，多了可顯示是否有阻塞的警示，可插電，使用3號充電電池，不變的是，仍舊只能使用7天。但是Via仍然存在於KCI的策略版圖中，扮演著一塊角色，prevena plus畢竟不是來取代Kia的。

圖7. Prevena plus


1. V.A.C.Via的使用說明書 https://www.wondbedekkers.nl/vacuum/VAC-via-manual.pdf
2. Prevena的中文使用說明書https://www.fda.gov.tw/mlms/ShowFile.aspx?LicId=56028810&Seq=001&Type=9
3. Prevena的英文使用說明書https://www.mskcc.org/sites/default/files/node/20751/document/926.pdf