細菌生物膜Biofilm

游朝慶

   關於生物膜（Biofilm，又稱細菌生物膜、生物薄膜、菌膜、在大陸較常被稱為生物被膜（而『生物膜』在大陸被認為是biological membrane），日文叫バイオフィルム）的錯誤觀念很多，如可不可以肉眼看見生物膜?傷口中的slough是不是biofilm？由於資料太多，以下我以”wounds international”雜誌於2010年出刊的” Biofilm Made Easy¹”為主要架構，並旁徵谷歌大神的一些資料，向大家介紹什麼是生物膜。

什麼是生物膜（Biofilm）？

   生物膜是微生物藉著附著而固定於某特定載體上的微生物共生體。它的結構複雜且同時受細菌自身分泌的聚多醣類黏液膜保護。在水中環境下，幾乎任何物體表面上都能夠形成生物膜²。生物膜(biofilm)的主成分為由細菌DNA、多醣體及蛋白質組成的細胞外聚合體（extracellular polymeric substance，EPS）。生物膜的形成有兩項因素：有固定營養的水性環境及一個可供細菌黏附的表面。生物膜廣泛的定義：就是由微生物以及其所分泌之胞外物質（extracellular matrix）附著在物體表面所形成的結構。根據研究發現：環境中的微生物，並非如我們想像的都是離群索居，就如同人類會群居一般，百分之九十以上的微生物，都是群聚生長在生物膜的結構中。不僅如此，一部分居住在生物膜社區中的細菌，還必須自我犧牲和裂解，以釋放出細菌細胞中的染色體DNA，稱之為胞外DNA（extracellular DNA，eDNA），以供形成生物膜所需。由此可知：細菌形成生物膜是細菌的集體行為，彼此之間需互相協調溝通的³。

生物膜和傷口的關係？

   長久以來已經知道，生物膜容易在一些醫療裝置上形成，如導尿管foley、氣管內管、骨科及乳房的一些人工植入物、隱形眼鏡、子宮內避孕器IUD、中心靜脈導管CVC、以及縫線^4,5。這些常導致一些不容易治療的細菌感染或慢性發炎，如感染性心內膜炎、導管相關的血流或泌尿道感染、人工植入物的感染、牙周病、尿路結石感染、及骨髓炎^4,6-9。生物膜也在傷口中被發現，並且和不易癒合的傷口有關，在電子顯微鏡下發現慢性傷口中，有60％存在生物膜，相對在急性傷口中只有6％發現有生物膜¹⁰。(未完)

1.Phillips PL, Wolcott RD, Fletcher J, Schultz GS,Biofilm Made Easy. Wounds International, 1(3): 1-6,. 2010, http://www.woundsinternational.com/media/issues/288/files/content_8851.pdf

2.生物膜－透析水質的隱形殺手-安愼診所 溫玉嬌 主任，http://www.hcrsfvac.artcom.tw/ap/news_view.aspx?bid=40&sn=d39d2cbf-7cab-4f45-bdf7-62a3132c3e1d

3.細菌生物膜與人類感染疾病，生技系 林美惠助理教授，長庚校訊第129期，http://memo.cgu.edu.tw/Secretariat/news/129/research/research_1.htm

4. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284(5418): 1318-22. 6. Donlan RM, 5.Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15(2): 167-93.

6.Hall-Stoodley L, Stoodley P. Evolving concepts in biofilm infections. Cell Microbiol 2009; 11(7): 1034-43.

7. Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME, et al. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care 2010; 19(2): 45-50, 52-53.

8. Parsek MR, Singh PK: Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis. Annu Rev Microbiol 2003;57:677-701.
9. Lindsay D, von HA: Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. J Hosp Infect 2006;64:313-25.

10.James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16(1): 37-44.

S&N已撤出美國的負壓傷口治療市場

游朝慶醫師

   在讀史耐輝S&N今年（2015）出的年報時¹，赫然發現，S&N早從去年六月開始，在美國地區就不再販售傳統的負壓傷口治療機器及敷料(但不包括拋棄型的PICO)，也就是Renasys EZ/EZ Plus/EZ Max/GO，以及其搭配的泡棉及紗布敷料組kit，也因此S&N去年在美國這負壓傷口市場短少一千七百萬美元的收入，但年報中對於此並沒有太多檢討，只說會繼續開發下一代的負壓傷口治療產品，但至今已一年了，官網上仍然顯示在美國地區仍不提供販賣（unavailable）。

S&N負壓傷口治療設備的進化過程 --- Renasys EZ/EZ plus/EZ max/GO及Renasys soft port

游朝慶 醫師

   史耐輝S&N(Smith & Nephew)於2009年推出其自己品牌的Renasys EZ(圖1)及 Renasys GO及泡棉敷料組RENASYS-F Foam Dressing kits，紗布敷料組 RENASYS-G Gauze Dressing kits，這第一代的敷料使用的仍是將抽吸管直接置入敷料內¹。2010年，S&N推出第二代的敷料組，使用和KCI T.R.A.C.™ system類似的Port(或叫suction  tube connecting  pad，Suction Dome Pad，suction pad，KCI叫Sensa T.R.A.C.™ pad)，稱Renasys Foam Port Dressing Kit(圖2)，並且因為有人抱怨機器容易漏氣並亂叫，且集液罐和機器連接的管子不易插入，所以S&N改良了Renasys EZ，推出了升級版的Renasys EZ Plus²(圖3.，外表和EZ幾乎一樣)，但Renasys GO雖也做了軟體升級，但卻沒改名字。S&N於2013年1月推出新的Port，稱為Soft Port(圖4)，這有點像KCI的VAC Bridge Dressing Kit(圖5)，但其有上下兩層(圖6)，上層為通氣層Aeration pathway，其在靠近端處有一個進氣孔aeration disk(圖7)，在抽吸時，空氣可從此進到傷口來，再由下層的導流層fluid handling pathway將傷口的滲液排出。
   但為何要多這個通氣層及進氣孔呢?業者的說明書沒寫，老師也沒教?商業祕密?我的想法是負壓傷口治療本身就存在著一個重大先天上的缺陷，

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-8 venous stasis ulcer靜脈性潰瘍

游朝慶醫師

   講到鬱滯性皮膚炎（也是慢性靜脈疾病CVD或慢性靜脈不全CVI）的最後一個症狀了，也就是最嚴重的皮膚潰瘍，正式名稱為靜脈性潰瘍venous ulcer或鬱滯性潰瘍stasis ulcer，其他說法有靜脈不全潰瘍venous insufficiency ulceration、靜脈曲張潰瘍varicose ulcers、小腿潰瘍ulcus cruris、or小腿靜脈潰瘍Ulcus Cruris Venosum，日文為静脈うっ滞性潰瘍(かいよう) venous stasis ulcer、 静脈うっ血性潰瘍、下肢静脈性潰瘍(かしじょうみゃくせい かいよう)venous ulcer、うっ血性潰瘍stasis ulcer、 静脈瘤性潰瘍varicose ulcer，對岸的大陸那邊則稱為『（静脉）郁血性溃疡』。其症狀很簡單，即腳踝或小腿下三分之一產生表淺性潰瘍，再加上有鬱滯性皮膚炎之前所講的6大症狀（靜脈曲張、水腫、色素沈澱pigmentation、濕疹樣eczema變化、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis、或白色萎縮atrophie blanche）就算。（如圖35、36）

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-7 Varicose vein靜脈曲張

游朝慶醫師

    有些鬱滯性皮膚炎會合併靜脈曲張，或在慢性靜脈疾病（chronic venous disease）初期的時候會有靜脈曲張(varicose vein)，台灣話稱『浮腳筋』，中國話叫『腿冒青筋』，日本話叫下肢静脈瘤(こぶ)、足の血管のコブ或青筋(あおすじ)，中醫《靈樞‧刺節真邪篇》稱為『筋瘤』，又名「筋結」、「筋聚」，明朝『外科正宗』云：「筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓。」拉丁文或專業用語叫varix(複數:varices) 不過醫學上varix這個字比較常用在食道靜脈曲張Esophageal varices，如EV bleeding，至於睪丸的靜脈曲張卻又叫做varicocele(精索靜脈曲張)。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-6 Atrophie blanche白色萎縮

游朝慶醫師

   Atrophie blanche白色萎縮為皮膚萎縮的一種特別的型態，1929年一位法國的醫師Milian首先命名atrophie blanche(AB)這個專有名詞¹，故又被稱為Milian's atrophie blanche，為法文，其發音可參考http://hak.forvo.com/word/blanche/#fr，Milian用來描述一位梅毒患者兩下肢多型性、不同大小、光滑、扁平的乳白色（smooth ivory-white plaque）放射狀（stellate）的疤痕，周圍有色素沈澱(hyperpigmentation)或微血管擴張(telangiectasia)。atrophie blanche好發於中年女性的小腿及足部，通常會併發潰瘍及慢性靜脈不全(CVI)等症狀。拉丁文稱為atrophia alba、白話的英文為white atrophy。其為一種嚴重的慢性靜脈病變的自發性表現，常常是先有lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症，接著由於進一步缺少提供營養的血流(nutrient blood flow)，惡化為一片白色纖維化無血管的疤痕(avascular fibrosis,or white scar，如圖19)，約有40％的慢性靜脈不全CVI患者會表現出atrophie blanche，其為CVI的末期變化，並且很容易產生靜脈潰瘍。並且要注意的是不要和癒合後的靜脈性潰瘍導致的疤痕搞混(如圖20)（兩者很像，區別為：患者在其部位並沒有靜脈性潰瘍的病史）。治療也是只有加壓治療。