Off-loading 減壓-football dressing足球敷料

 

  Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing¹，其看起來是一團很大包的敷料，像足球般，使用的材料：1. 3卷4吋石膏棉墊，2.1卷4吋紗布，3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M)，4. 標準術後鞋post-operative shoe

   根據其文獻，其使用方法為如下圖所示：

圖1. 將石膏棉墊cast padding取膝蓋到足部的長度，折疊起來，接者反摺三分之一的長度

圖2.腳底傷口上藥之後，以石膏棉墊包起來，腳底的厚度是足背的兩倍

Off-loading 減壓-Depth shoes 深鞋

游朝慶 醫師

   何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離，這裡的深不是指鞋口的深度，而是指頭活動空間(toe box，套頭，鞋頭內襯)的深(高)度，深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度，以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖：

http://www.dbshoes.co.uk/perfect_fit.php

   而糖尿病足患者為何要加高鞋頭呢？從醫學百科中¹得知「神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍。」這點我之前本來並沒有注意到，回頭看我剛紀錄的病人照片(如下圖)，發現真的捏，腳趾頭真的都捲縮起來了，當然不是每位糖尿病患者都有這種情形，不過若有這種情形的患者就比較需要這種深鞋。

圖:糖尿病足部潰瘍並peri-wound callus and claw toe

1. http://cht.a-hospital.com/w/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%B6%B3#.UmO7rFoVEY0

Off-loading 減壓-Half shoes 半鞋

游朝慶 醫師

   雖然已有許多隨機研究顯示TCC治療效果遠優於half shoes半鞋^1,2，但半鞋仍有其他的優勢，如便宜，相對於TCC一次更換石膏要花費$50–75，一副RCW要價$150–200，一副半鞋卻只要$25–75²。

Figure —
A significant difference in cumulative wound survival was noted at 12 weeks between patients treated with a TCC half-shoe and a RCW (Aircast). P = 0.012 and 0.033, respectively.¹
而甚麼是半鞋呢？如下圖，就長的鞋子被切一半的樣子。

圖1.半鞋

圖2.Darco Heel Wedge Healing Shoe $30.60
http://www.wayfair.com/Darco-International-Heel-Wedge-Healing-Shoe-1448-DRI1013.html

圖3.Darco OrthoWedge Shoe $18.50
http://www.dme-direct.com/ortho-wedge-orthowedge-darco-shoe

Off-loading 減壓-FFD

游朝慶 醫師

   felted foam dressing(FFD，羊毛氈泡棉敷料，例如一種商品¹含有0.635公分厚的乳膠泡棉，結合一層0.158公分有黏性的羊毛氈，彼此以膠黏在一起)是一種裁剪好空洞，背後有膠可直接貼到足底部的羊毛氈(orthopaedic felt，原料可能是羊毛，人造纖維或綿，通常用來作為石膏或副木的護墊)，有一點像特力屋賣的防止家具刮傷地板，貼在家具腳柱底部的護墊，如下圖，國外有些是是用來治療或防止雞眼用的。

圖1.felted foam dressing, $0.49 tax incl. http://www.performancefoot.com/208-u-shaped-pad-felt-foam.html

圖2.家具用的防刮羊毛氈

Off-loading 減壓-Scotchcast boot樹脂石膏鞋

游朝慶 醫師

   這裡的Scotch不是指英國的蘇格蘭，雖然發明者Burden是服務於英國英格蘭中部的萊斯特(Leicester)醫院，故Scotchcast boot又被稱為Leicester boot萊斯特鞋，這種鞋子是改良於傳統的巴黎石膏(Plaster of Paris)，這之前，發明糖尿病足部傷口分類方法而聞名的Wagner在1983年就提過糖尿病的足部傷口要癒合，就需減壓，不管是臥床休息，或者打上石膏，並在石膏的傷口處開一個洞(window)以便換藥及觀察傷口¹。我們傳統醫院骨科使用的Plaster(熟石膏或巴黎石膏Plaster of Paris）起源於西元1852年，一位荷蘭的軍醫官，Mathyson。他將石膏粉末均勻分部於紗布上，沾水之後，以多層疊的方式包裹在人體的患肢上，現在有些改良式石膏繃帶使用添加劑來改變硬化時間，可分為快乾石膏與普通石膏等。而本文這裡說的Scotchcast，指的是3M公司於1980年3M推出的第一代 Scotchcast 石膏，為第一個以水來活化的玻璃纖維石膏材質，現在普遍稱為樹脂石膏。而最新改良的產品為1988 年司推出的 Scotchcast Plus彩色石膏(如下圖)²。而3M為什麼以Scotch(思高牌，蘇格蘭人，小氣的)作為他的品牌，這就是另一個故事了，有興趣者可以參閱維基百科這個網站的說明(http://en.wikipedia.org/wiki/Scotch_Tape)。
 ²

Scotchcast Plus彩色石膏
   以前傳統的石膏厚重不透氣，易發癢、發臭，且糖尿病身神病變患者常過度用力踩踏，而導致其斷裂，或者石膏被弄濕時也較容易碎裂。故當3M這種新型輕量防水石膏推出時，就有人想拿來取代傳統的石膏。3M在英國英格蘭的萊斯特郡(Leicestershire)設有一個生產Scotchcast的工廠，我想可能3M當時可能就地利之便，與萊斯特醫院合作研究以Scotchcast樹脂石膏取代傳統石膏來治療糖尿病足部傷口，這方法一開始是使用3M的Scotchcast品牌的玻璃纖維石膏，但只要是玻璃纖維石膏，不論品牌，都可稱為Scotchcast boot。
   其使用方法為先將一層石膏襪套包住肢體，從小腿中段一直到遠離腳趾10公分，接著上一層7mm的羊毛氈felt，鋪滿整個腳底包括腳趾頭，再延伸至腳後跟上5公分(Burden的原版是不要包到腳踝，讓腳踝可自由活動，但改良版有包括到腳踝)，腳掌兩側上2.5公分，再上一層石膏棉墊，接著上3捲樹脂石膏，然後在腳底傷口處打個洞，讓傷口露出，並讓腳趾頭露出，若要讓Scotchcast boot變成可穿脫，則在此時將足背部及腳踝前的石膏割下分離，靠足背部的石膏裡面在鋪上一層羊毛氈(Burden的原版是不可穿脫的)，之後再以彈性繃帶將整個石膏捆起，以增加行走時對地面的摩擦力，最後再穿上石膏鞋(如下圖1-3)。

Off-loading 減壓-iTCC

游朝慶

   在前一篇有提到說商品化的RCW，其減壓效果和TCC一樣，但治療效果會遠低於TCC的原因是患者會脫掉RCW，據統計¹以RCW治療的患者平均一天只有28%的時間穿戴著RCW，因此減壓輔具(off-loading device)治療成功的關鍵就在於輔具有無讓患者願意24小時穿上的能力或者可以限制患者將其脫掉。再加上TCC有許多限制及缺點，如很花時間安裝，醫師不會裝，費用貴等，故Armstrong於2002年想出將RCW改良，使其不會被患者脫掉，稱其為instant total contact cast(instant TCC或iTCC)，Armstrong並且證實iTCC和TCC同樣有效^2,3，但更容易、更快被安裝。Katz⁴人研究TCC的總治療210.67美元，而iTCC花費158.47美元，費用更省了，但同樣有效。Armstrong並也證實iTCC比RCW更有效⁵，而其安裝方法只是將患者先穿上RCW，再以繃帶或自黏繃帶將RCW整個捆住(如下圖)，讓患者不容易脫掉，就這麼簡單。而其缺點就是有近四成的人會有併發症(TCC有六成五)⁴，大部分是皮膚浸潤。由於這個緣故，在台灣這種濕熱環境氣候可能更不方便使用TCC或iTCC，不然就是要如同最下面兩圖，將前足部分露出。