糖尿病足部傷口的定性評估方法。PEDIS分類

供研究之用的糖尿病足部傷口的分類方法，及IDSA-IWGDF的感染分類系統

南市醫   游朝慶 醫師

    在所有分類系統中，最值得尊敬的是由International Working Group on the Diabetic Foot（ 國際糖尿病足工作組，IWGDF，一個起源於歐洲的組織）於2003年所發表的工具PEDIS¹，PEDIS原本是發展來用於一些研究團體的特殊需求。其和S（AD）SAD一樣由相同5個項目組成，卻採用不同的字母及分級：P（Perfusion，循環），E（Extent/size，傷口範圍/大小），D（Depth of tissue loss，組織缺損深度），I（Infection，感染），S（Sensation，感覺）。
    個人將之整理如下表：

	Grade 1	Grade 2	Grade 3	Grade 4
P 循環	無PAD	有PAD，如ABI<0.9	有CLI，如腳踝血壓<50mmHg
E 範圍(cm2)	以常乘寬表示面積大小，沒有分級
D 深度	淺層，未超過真皮層	深及皮下組織，肌肉，韌帶	傷及骨頭或韌帶
I 感染	沒有感染	紅腫熱痛或髒的滲液，出現其中兩樣症狀	紅超過傷口外2cm，或膿瘍，或骨髓炎，關節炎或筋膜炎	有全身感染症狀，如SIRS
S 感覺	完整	壓覺或震動覺其中之一缺損

表1. PEDIS分類系統
    其中P，D分3級，I分4級，S只分2級，而E只要描述傷口面積大小，沒有再分級。但不同於UT及S（AD）SAD系統，其在循環及感染的分級上，採用更嚴謹的分類及定義，如此，使得這套系統顯得更加複雜，但若以研究為目的的觀點而言，這就不能算是這分類的缺點。
    PEDIS的優點在於他把循環，傷口大小，深度，感染及感覺等五個項目的分級，都做了嚴密的定義，而不只是主觀的認定，其中的感染部分寫得尤其漂亮，以至於美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America, ISDA) 於2004年發表糖尿病足部感染的治療指引時，其感染的嚴重度分級就直接引用PEDIS系統的感染分級^2,3。把PEDIS infection分級的Grade 1-4改為uninfected, mild, moderate及severe。詳細原文如下：

Clinical manifestrations of infection	Infection severity	PEDIS grade	住院率(%)	截肢率(%)
Wound lacking purulence or any manifestations of inflammation	Uninfected	1	0	3
Presence of ≧2manifestations of inflammation(purulence, or erythema, pain, tenderness, warmth, or induration), but any cellulitis/erythema extends≦2cm around the ulcer, and infection is limited to the skin or superficial subcutaneous tissue; no other complications or systemic illness	Mild	2	4	3
Infection(as above) in a patient who is systemically well and metabolically stable but which has ≧1 of the following characteristics: cellulitis extending>2cm, lymphangitic streaking, spread beneath the superficial fascia, deep tissue abscess, gangrene, and involvement of muscle, tendon,joint or bone	Moderate	3	52	46
Infection in a patient with systemic toxicity or metabolic instability(e.g., fever,chills, tachycardia, hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis, severe hyperglycemia, or azotemia)	Severe	4	89	88

表2. Clinical classification of a diabetic foot infection.
    簡單而言，有紅腫熱痛等表淺感染的蜂窩性組織炎屬於Grade 2，有壞死性筋膜炎，發紅離傷口超過2cm，骨髓炎，深層膿瘍及壞疽等深層感染為Grade 3，有全身性症狀，如發燒，休克，白血球高等SIRS症狀為grade 4。
    這個IDSA-IWGDF的感染分類系統，到2007年被首次驗證，Lavery等人⁴收集1666個糖尿病患者，平均觀察27.2個月，其中有247人(14.8％)患者下肢出現傷口，有151人(9.1％)患者出現感染現象，作者使用IDSA-IWGDF將這些病人分類，97人未感染(non infection)，71人(47%)歸為輕微(mild)感染，52人(34%)歸為中度(moderate)感染，27人(17.9%)歸為嚴重(severe)感染，有1人(0.6%)輕微(mild)感染患者被排除。經統計分析證實，隨著感染嚴重度增加，住院率及截肢率也呈有意義地增加，如下圖。如今這IDSA-IWGDF的感染分類系統已在大多的糖尿病相關書籍上廣被提到及應用^2,5。

圖1.根據IDSA-IWGDF的感染分類嚴重度的住院率及截肢率
    就臨床而言，未感染的糖尿病足部傷口不需要使用抗生素，因此區分IDSA-IWGDF G grade 1和grade 2是很重要的，法國的Jeandrot等人於2008年發表研究說CRP≧ 1.7 mg/dL是預測糖尿病足部傷口有否感染很好的指標⁶，而在這研究中，白血球數目竟無法預測是否有感染。
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation; 2003. May.
2. Armstrong D, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J. 2004;1:123-132.
3. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
4. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP et al. Validation of the infectious diseases society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis2007;44:562-5.
5. David Levy, Practical Diabetes Care, 3rd Edition, EPUB E-Book, 336 pages,Wiley-Blackwell, 2011
6. Jeandrot A, Richard JL, Combescure C, Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study, Diabetologia. 2008 Feb;51(2):347-52. Epub 2007 Oct 13.

糖尿病足部傷口的定性評估方法。S(AD)SAD 悲傷分類

南市醫  游朝慶 醫師

    於2001年，英國的Treece等人改良之前的分類系統^1,2，加上了傷口大小及神經病變，評估傷口大小Size(面積Area，深度Depth)，感染Sepsis，血管病變Arteriopathy及神經病變Denervation五種變數，取其字首（頭文字）就成了S(AD)SAD，而每一個項目又給予4個分數（0-3），如表1。2004年，Treece兩年內前膽性地收集300個病人³，若同一個病人有多個傷口，則只觀察最嚴重的那一個，每個病人追蹤6個月，結果標準是看傷口有無痊癒(healed or unhealed)，若無痊癒，再看是傷口持續存在，截肢或者死亡等三種狀況，有7成的人痊癒，而傷口持續存在，截肢及死亡的人則各佔一成，面積，深度，感染，血管病變對於結果都有統計學上的意義，但神經病變則沒有統計學上的意義。

Grade	Area 面積	Deep 深度	Sepsis 感染	Arteriopathy 血管病變	Denervation 神經病變
0	皮膚完整	皮膚完整		可摸到足部動脈（PTA & DPA）	感覺完整
1	<1 cm2	表淺（皮下組織）	無感染	足部動脈微弱或其中一條沒摸到	感覺降低
2	1 to 3 cm2	深及韌帶，骨膜或關節囊	蜂窩性組織炎	足背及脛後動脈都沒摸到	感覺缺乏
3	>3 cm2	深及骨頭或關節	骨髓炎	缺血壞死	Charcot joint 足部變形

表1. S(AD)SAD system.

    Parisi等人在巴西做了一個研究⁴，收集94個病人，比較Wagner，UT及S(AD)SAD三個系統，結果發現，在傷口癒合方面，S(AD)SAD的深度，感染及神經病變，有統計學上的意義，同樣地，Wagner grades及UT的grade和stage對於傷口癒合也都有統計學上的意義。作者並且發現，若將S(AD)SAD的五個分數加起來（總分15分），則分數≦9的傷口癒合的機會是分數≧10的7.6倍（healing time:6.9月比28.2月）。

    同年Abbas等人研究東非坦尚尼亞的糖尿病足部傷口⁵，以傷口面積癒合比例（percent healing）作為結果標準時，不管Wagner、UT的 Stage或grade r、S(AD)SAD的五項評分，及PEDIS都有統計學上的意義。

    英國的Boulton回顧2001年之前所發表的評分系統，根據簡單，方便溝通，適當地描述及評估缺血及感染等重點，推薦使用University of Texas系統及S(AD) SAD系統，這兩個系統都有評估到深度、感染及缺血。

    但是也有人認為S(AD)SAD的方法太複雜，也有人質疑說Charcot foot是一種獨立且複雜的狀況，並不適於被歸於任何一種糖尿病足部傷口的分類方法中⁷。

1. Treece KA, Jeffcoate WJ, Macfarlane RM, Pound N, Validation of the S(AD)² classification of diabetic foot ulcers, Diabetologia 44:1091 Suppl 1 Aug 2001

2. Jeffcoate WJ, Treece KA, MacFarlane MR, Pound N. Validation of the S(AD) SAD System of classification of foot ulcers. Program and abstracts of the 61st Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 22-26, 2001; Philadelphia, Pennsylvania. Diabetes. 2001;50(suppl 2):Abstract 932-P.

3. Treece KA, Macfarlane RM, Pound N,Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med. 2004 Sep;21(9):987-91

4. Parisi MC, Zantut-Wittmann DE, Pavin EJ, Machado H, Nery M, Jeffcoate WJ. Comparison of three systems of classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcers in a Brazilian population. Eur J Endocrinol. 2008 Oct;159(4):417-22. Epub 2008 Jul 4.

5. Abbas ZG, Lutale JK, Game FL, Jeffcoate WJ. Comparison of four systems of classification of diabetic foot ulcers in Tanzania. Diabet Med. 2008 Feb;25(2):134-7. Epub 2008 Jan 19.

6. Boulton AJM, Schaper NC. Symposium: How should we classify diabetic foot wounds? Program and abstracts of the 61st Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 22-26, 2001

7. Armstrong DG, Peters EJ., Classification of wounds of the diabetic foot, Curr Diab Rep. 2001 Dec;1(3):233-8.

糖尿病足部傷口的定性評估方法。UT system

南市醫  游朝慶醫師

    除了Meggitt-Wagner Classification外，糖尿病足部傷口的分類方法就以Lavery, Armstrong及Harkless於1996年發表的University of Texas (UT)  Health Science Center at San Antonio diabetic wound classification system¹，簡稱UTSA Classification System，UT system，Texas Diabetic Wound Classification，或德州大學傷口分類系統。其為第一個二維(2-Dimension)的分類系統，其使用在一種情況，假設每個傷口都有神經病變，並已知傷口的感染及循環狀況，每一個傷口給予一個數字的分級（Grade 0-3）及一個字母的分期（Stage A-D），使用傷口深度（Grade 0-3），感染及缺血有無（Stage A-D）三種項目組成。
    根據作者Amstrong的解釋²，感染的定義是有明顯膿瘍，或合併蜂窩性組織炎紅腫熱痛其中的兩種症狀。缺血的定義是上下肢血壓比檢查ankle-brachial index(ABI)<0.8。每個傷口都以探針測其深度，若傷口深及骨頭並有局部或全身發炎，就會做骨頭切片，來診斷或排除骨髓炎。下表1為作者收集360個糖尿病足部傷口患者，各追蹤六個月。結果是若骨頭露出（Grade 3），則截肢率為未骨頭露出的11倍（18.3：2.0％），若患者同時有缺血及感染（Stage D<），截肢率為其他的90倍（76.5：3.5％），都有統計學上的意義。
美國德州大學傷口分類系統 (University of Texas Wound Classification System)

	Grade 0 表皮傷口	Grade 1 淺層傷口	Grade 2 傷口侵犯至肌腱或滑液囊	Grade 3 傷口侵犯至骨頭與或關節
Stage A (n=164) 無感染或缺血	0%(4.2%)	0%(25.8%)	0%(10%)	0%(5.6%)
Stage B(n=158) 有感染	12.5%(2.2%)	8.5%(13.1%)	28.6%(7.6%)	92%(20.8%)
Stage C(n=21) 有缺血	25%(1.1%)	20%(2.8%)	25%(1.1%)	100%(0.8%)
Stage D(n=17) 有感染併缺血	50%(0.6%)	50%(0.6%)	100%(0.6%)	100%(3.1%)

表1. Prevalence of amputation(wound prevalence)，前面數字為六個月內截肢率，括號內為傷口盛行率
    但德州大學傷口分類系統和Wagner分類方法有何不同呢，我將兩者比較如下表2，在深度方面，兩者都差不多，只是在Grade 2部分，Wagner方法包括吃到關節，而德州大學方法的Grade 2則沒有包括關節，但加入了滑液囊，德州大學方法把深度『吃到關節』和『吃到骨頭』歸為同一級的Grade 3。

	Wagner method		The University of Texas method
Grade	Detail	Grade	Detail
0	沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織	0	沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織
1	表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜	1	表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜
2	深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭	2	深層傷口，傷及肌腱或滑液囊
3	深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎	3	傷口侵犯至骨頭與或關節
4	部分足部壞死（前足或後角跟）	A	無感染或缺血
5	全足廣泛壞死（超過2/3）	B	有感染
		C	有缺血
		D	有感染併缺血

表2. Wagner分類及德州大學分類的比較
    至於Wagner及德州大學分類，哪一種比較好呢？最有名的是Oyibo等人於2001年發表的論文³，A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems : the Wagner and the University of Texas wound classification systems，很多教科書只引用其結論『The UT system's inclusion of stage makes it a better predictor of outcome』，就說研究證明，UT系統比Wagner系統好。但我細讀其文章，卻發現事實上不是如此。這篇文章研究194個糖尿病足部傷口，結果以截肢率而言，Wagner系統隨著期別有愈來愈高的截肢率，同樣的結果也發現在UT系統的兩種Grade及stage上，並且都有很強的統計學上意義（P都小於0.0001）；但在癒合所需時間上，Wagner系統卻沒有表現出統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,16,11週），但同樣地，UT的grade也沒有統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,12,16週），然而在UT的Stage上，卻有統計學上的意義（Stage A,B,C,D分別需7,11,16,20週）。
    關於癒合所需時間這點，K. Van Acker及B. Peter-Riesch等人就修改UT系統⁴，認為UT系統仍然沒有把神經病變包括進來（但UT系統就是認為有糖尿病足部傷口的先決原因就是已有神經病變），所以在UT系統上增加感覺遲鈍，足部變形，及Charcot foot等『神經病變』參數，成為一VA/P分類系統，並將UT系統各增加一級（class 1-5, class A-E，如下表3），而於2002年發表Van Acker/Peter (VA/P) classification，並與Wagner classification比較，此研究納入121個糖尿病患者的253個足部傷口，結果是兩個系統對截肢率都有顯著意義，但對於癒合時間而言，Wagner系統(51,58,91,174days)及VA/P 的class A-BC-DE(60,75,91days)都有統計學上的顯著意義，不過VA/P的class 1-4（69,50,116,103days）對癒合時間就沒有統計上的意義。因此這篇的結論是Wagner系統對於臨床及預後仍然是一種完美可用的工具。但VA/P能對治療提供更多傷口的臨床資訊。

表3.Van Acker/Peter Classification⁴
    因此就UT系統和Wagner分類而言，Wagner分類就是簡單，而UT系統則是容易使用，並提供更多資訊，雖然有人認為UT系統比較複雜，但兩個都很好用，也因此這兩種至今都是全世界最常使用的分類方法。
    而其缺點是，沒有描述神經病變，傷口大小及部位。
1. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB: Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 35:528–531, 1996
2. Armstrong DG, Lavery LA & Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 1998: 21 855–859.
3. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
4. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)

糖尿病足部傷口的定性評估方法。Meggitt-Wagner Classification

南市醫 游朝慶醫師

    在所有糖尿病足部傷口（diabetic foot ulcer, DFU）分類系統中，Meggitt-Wagner分類是被引用最多的方法，這系統首先於1976年由Meggitt發表，並接著由Wagner推廣普及^1-3。但這個方法原本只是Meggitt及Wagner用來描述足部血管病變的患者，在追蹤一段時間後，觀察其傷口深度及缺血的變化。從Wagner的論文題目『The dysvascular foot』就可得知這分類原本就只侷限於血管病變足部傷口的變化，所以，這方法一開始的本意是以非手術的方法，來預測糖尿病血管病變足部傷口的預後。此外，其只有眼睛觀察的主觀紀錄，而沒有客觀的描述，如傷口大小等，這種方法其實也很像壓瘡早期的定性評估方法，如Shea,1975（其為第一套壓瘡評估系統，詳見我之前的文章：壓瘡定性評估方法。Shea），只以侵犯深度為其分期的標準，但此系統只用來評估壓瘡，沒有描述到感染及缺血，也許Meggitt就是以Shea的分類為基礎，再加以改良而發明一種專用在評估糖尿病足部傷口的分類系統。
Meggitt-Wagner分類共分6期，描述如下(今日常用的版本)：

Meggitt-Wagner分類	描述
Grade 0	沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織
Grade 1	表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜
Grade 2	深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭
Grade 3	深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎
Grade 4	部分足部壞死（前足或後角跟）
Grade 5	全足廣泛壞死（超過2/3）

O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983. p.274.
    下圖為網路上找到的Meggitt-Wagner分類圖示：

Figure . Meggitt-Wagner diabetic foot lesion grading system. (Reprinted from Resident Training Manual, courtesy Rancho Los Amigos Medical Center, Downey, Calif.) http://www.oandp.org/jpo/library/popup.asp?xmlpage=1992_01_023&type=image&id=f1
    Meggitt-Wagner主要依據傷口深度，感染狀況，及壞死的範圍來分類，Grades 1到3主要是神經病變，而Grade 4到5則是描述血管病變。但不是說傷口有感染就歸到Grade 3，Grade 1-3主要還是以傷口深度為主，都可以容許有感染，若傷口可以探針觸及骨頭（Probe to Bone），就很有可能會產生骨髓炎^4,5，Grade 3指的是骨頭有露出，通常會合併有膿瘍產生，或者骨頭雖沒露出，但因嚴重的感染導致骨髓炎。
    這種分類最主要可以讓我們了解疾病的預後，根據Van Acker等人的研究⁶，Wagner Grade 1的糖尿病足部傷口患者截肢率約2％，平均癒合時間約51天，Grade 2截肢率約2％，平均癒合時間約58天，Grade 3截肢率約30％，平均癒合時間約91天，Grade 4截肢率約52％，平均癒合時間約174天。
    但這種分類方法還是有其缺點，如感染只有在Grade 3出現，而血管病變只有在Grade 4及5描述到，若同時有壞死及感染呢？這種缺陷促成了其他評分系統的出現，最有名的是Texas classification(UT) system，這會在下一章討論，其他缺點是沒有描述部位，傷口大小，神經病變有無，及還未到壞死的血管病變。
    根據2001年Oyibo等人發表的研究⁷，在有足部傷口的194名糖尿病患者中，67％只有神經病變，26.3％合併神經及血管病變，單純血管病變的只有1％，5.7％沒有神經或血管病變，也就是說幾乎所有有糖尿病足部傷口的患者都有神經病變，血管病變導致的佔不到3成，但Wagner系統並沒有討論到神經病變，也沒有討論尚未產生壞死的缺血。
    儘管如此，Meggitt系統總是第一套以實證邏輯方法研究產生的分類系統，Meggitt花14個月連續追蹤145個糖尿病患者的151個足部傷口，而Wagner只是將此系統和外科治療方法結合，此方法並經許多人驗證其可行⁸，因此Meggitt在糖尿病足部傷口的科學研究領域中的地位是不可抹滅的。也因為Meggitt-Wagner分類簡單好記，又有臨床上對截肢率及癒合時間的相關統計實證，即使目前已推出眾多評估糖尿病足部傷口的方法，Meggitt-Wagner的分類系統因為簡單，故30年來仍然沒有被取代。
1. Meggitt B. Surgical management of the diabetic foot. Brit J of Hosp Med. 1976;16:227-232. 
2. Wagner FW. Classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. Instructional Course Lectures 28. American Academy of Orthopaedic Surgeons;1979. 
3. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle.1981;2(2):64-122. 
4. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995 Mar 1;273(9): 721-3.
5. Lozano, R.,  Fernandez, M.,  Hernandez, D, Validating the Probe-to-Bone Test and Other Tests for Diagnosing Chronic Osteomyelitis in the Diabetic Foot, Diabetes Care,2010; 33:2140–2145.
6. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)
7. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
8. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdex RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of Diabetic Foot Infections: Wagner Classification, Therapy, and Outcome. Foot & Ankle 1988;9(3):101-106.

糖尿病足部傷口的評估方法

    南市醫  游朝慶醫師

    這兩年來，為了研究，為了評估治療的效果，一直想要找糖尿病足部傷口的評分標準，但一直沒有在文獻上找到足以普遍接受的分類標準，也許這些方法都沒有很好的臨床經驗來作為實證¹。
     下表是我之前整理過的分類系統，詳見我之前的部落格文章『歷史上所有的各種傷口分類及評估方法』，但這些也只是定性的方法，也沒有定量的分類標準，也因為沒有好的結論，故遲遲不敢下筆評論，也讓『糖尿病足部傷口』這個大題目空懸在我的部落格許久，最後終於找到一個用傷口面積縮小比例的方式來評估糖尿病足部傷口的治療效果，並準備將我的研究成果以此方法發表在明年的外科醫學會。也終於，我該定下心好好把這個主題寫完。

Diabetic foot ulcer糖尿病足部潰瘍

Classification 定性分類 Meggitt 1976 Wagner 1979 University of Texas Diabetic Wound Classification 1996 Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy, and Denervation [S(AD)SAD] 2003 Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection and Sensation (PEDIS) systems 2003 DEPA Scoring System 2004 Diabetic Ulcer Severity Score(DUSS) 2006

1.Apelqvist J, Bakker K. Comment from International Editorial Board members: There is a need for classification systems for clinical and research purposes. The Diabetic Foot. 2000;3(1):10-11.

傷口敷料界的山寨機

游朝慶 醫師 南市醫

    當我在說傷口敷料界的iphone在哪裡時，其實KCI一直就彷彿是敷料界的iphone，他不斷創新，利用專利戰爭不讓競爭者輕易進入這個市場，形成獨佔，並讓自己維持在高價，坐收高利潤。
    但如同手機市場不可能只有一家iphone高價智慧型手機獨佔，如上一篇所說，蘋果只佔全球手機出貨量的5.4%，Nokia仍佔四分之一的市場，根據國際研究暨顧問機構 Gartner的報告¹，今年第二季智慧型手機也只佔全體手機銷售量的四分之一。
    大多數消費者，如學生，及老人不大可能每月多花一千多塊上網費用，將自己整天掛在網路上，大多數的使用者還是單純地『手機不就只是用來聯絡、溝通』，偶而聽音樂、傳簡訊，偶而照相，偶而打電動，iphone雖然很炫，但當電池沒電時，就還不如最基本的手機，且跟二萬多塊錢的智慧型手機iphone比起來，大多數的人可能還是會選擇5000元左右的中低階智慧型手機或一般功能手機。大家可以看看下面這張Gartner整理的圖表，手機市場佔有率最高，成長最快的，不是nokia不是iphone，而是俗稱山塞機的白牌手機（見其他項），這說明了，大多數人還是功能及價格導向。
表、2011 年第二季全球手機終端銷售量（單位：千支）

企業	2Q11 銷售量	2Q11 市占率（%）	2Q10 銷售量	2Q10 市占率（%）
諾基亞	97,869.3	22.8	111,473.7	30.3
三星	69,827.6	16.3	65,328.2	17.8
LG	24,420.8	5.7	29,366.7	8.0
蘋果	19,628.8	4.6	8,743.0	2.4
中興通訊 ZTE	13,070.2	3.0	6,730.6	1.8
RIM	12,652.3	3.0	11,628.8	3.2
宏達電 HTC	11,016.1	2.6	5,908.8	1.6
摩托羅拉	10,221.4	2.4	9,109.4	2.5
華為 Huawei	9,026.1	2.1	5,276.4	1.4
索尼愛立信	7,266.5	1.7	11,008.5	3.0
其他	153,662.1	35.8	103,412.6	28.1
總計	428,661.2	100.0	367,986.7	100.0

資料來源: Gartner（2011 年 8 月）
    根據摩根富林明J.P. Morgan今年對KCI的研究²，其估計複雜傷口市場2010年約有2千萬人口（如下圖），其中適合做NPWT的有8百萬人，但只有約1百1十萬人接受負壓傷口治療，說明這市場仍有很大的潛力。

    但反過來想，50億美元的市場，KCI就花了四分之一預算，約14億美元，卻只治療了5％的困難傷口病人，這情況有無就像iphone，iphone的市場也是大多集中於美國這個敗家子，但經濟緊縮的歐洲，以及勤儉的亞洲，貧困的非洲呢？
    我們需要的是一種有效，但便宜、簡單的傷口治療設備，第一代的KCI VAC機器就很好用了，台灣目前也還在用這種早已停產，目前甚至google不到這產品照片的第一代機器，更新的機器只能說更好用，功能更多，更輕，更簡單使用，但並沒有說效果更好。
    如同手機的市場，只要求通話功能及品質的消費者，大多會選擇NOKIA，但考慮功能及經濟的消費者則會選擇白牌手機，iphone不可能滿足所有的消費者，或許他讓許多人很想要，但卻不一定是需要。不過據8月24日路透社消息說，蘋果亞洲供應商已經開始生產低價版iPhone 4，並稱蘋果希望售價在200美元左右，以幫助蘋果在新興市場擴張。

    KCI VAC的產品相對於傳統濕潤敷料而言很貴，其競爭對手如Smith&Nephew，也只是將價格下降兩成，就如同HTC般，整體而言，仍然是很貴，消費者要的是『價格破壞戰』，不是和其他NPWT機器比，而是和『濕潤敷料』比，如『藍海策略』裡美國的西南航空，其並未將其他航空公司當作其主要的競爭者，他們是將汽車及灰狗巴士視為公司最大的威脅。他要搶的是那些原本作長途巴士的旅客，而不是習慣被航空公司服務的旅客。各位可參考我另一篇『先進傷口敷料的經濟成本分析』，若NPWT的整體價格能降到目前的一半以下甚至到四分之一，相信就能對『濕潤敷料市場』產生很大的威脅。根據『八二法則』：二成的顧客貢獻出八成的營收，KCI如同iphone，選擇了金字塔頂級的市場，但其餘八成的顧客呢，仍有一大群需要被滿足的顧客，『微利時代』下，這些人就是所謂的『長尾理論』所要照顧的消費族群。

    我認為，若KCI想打入中國或印度等市場，勢必要推出低價的副品牌，如奢侈品品牌Armani針對不同消費族群也推出幾個副品牌，而國內廠商想打入這個市場，則需考慮山寨經濟，作為市場區隔，有錢的人自然會選擇有品牌的KCI，或二線品牌的Smith&Nephew，因此，針對中下階層這『利基市場』推出有加上自己創意的白牌山寨產品，售價為正牌的四分之一，但服務、品質為人家的9成，此時，因價格夠低，會進一步改變消費習慣。根據上一篇『2011年先進敷料產業的市佔率分析』及KCI的市佔分析，美國NPWT市場已驅飽和，接下來的成長主要靠人口的老化，但在歐洲，傷口仍以濕潤敷料為主流，NPWT只佔約2成，不過已有多家NPWT廠商進入了這個戰國市場，但在亞洲，根據手機的發展模式，有「創造性破壞」的山寨產業模式，必能打下一片天。

1. https://www.sogi.com.tw/newforum/article_list.aspx?topic_id=6172263
2. http://phx.corporate-ir.net/External.File?item=UGFyZW50SUQ9Nzc0MDh8Q2hpbGRJRD0tMXxUeXBlPTM=&t=1