糖尿病足部傷口的定性評估方法。Meggitt-Wagner Classification

南市醫 游朝慶醫師

    在所有糖尿病足部傷口（diabetic foot ulcer, DFU）分類系統中，Meggitt-Wagner分類是被引用最多的方法，這系統首先於1976年由Meggitt發表，並接著由Wagner推廣普及^1-3。但這個方法原本只是Meggitt及Wagner用來描述足部血管病變的患者，在追蹤一段時間後，觀察其傷口深度及缺血的變化。從Wagner的論文題目『The dysvascular foot』就可得知這分類原本就只侷限於血管病變足部傷口的變化，所以，這方法一開始的本意是以非手術的方法，來預測糖尿病血管病變足部傷口的預後。此外，其只有眼睛觀察的主觀紀錄，而沒有客觀的描述，如傷口大小等，這種方法其實也很像壓瘡早期的定性評估方法，如Shea,1975（其為第一套壓瘡評估系統，詳見我之前的文章：壓瘡定性評估方法。Shea），只以侵犯深度為其分期的標準，但此系統只用來評估壓瘡，沒有描述到感染及缺血，也許Meggitt就是以Shea的分類為基礎，再加以改良而發明一種專用在評估糖尿病足部傷口的分類系統。
Meggitt-Wagner分類共分6期，描述如下(今日常用的版本)：

Meggitt-Wagner分類	描述
Grade 0	沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織
Grade 1	表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜
Grade 2	深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭
Grade 3	深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎
Grade 4	部分足部壞死（前足或後角跟）
Grade 5	全足廣泛壞死（超過2/3）

O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983. p.274.
    下圖為網路上找到的Meggitt-Wagner分類圖示：

Figure . Meggitt-Wagner diabetic foot lesion grading system. (Reprinted from Resident Training Manual, courtesy Rancho Los Amigos Medical Center, Downey, Calif.) http://www.oandp.org/jpo/library/popup.asp?xmlpage=1992_01_023&type=image&id=f1
    Meggitt-Wagner主要依據傷口深度，感染狀況，及壞死的範圍來分類，Grades 1到3主要是神經病變，而Grade 4到5則是描述血管病變。但不是說傷口有感染就歸到Grade 3，Grade 1-3主要還是以傷口深度為主，都可以容許有感染，若傷口可以探針觸及骨頭（Probe to Bone），就很有可能會產生骨髓炎^4,5，Grade 3指的是骨頭有露出，通常會合併有膿瘍產生，或者骨頭雖沒露出，但因嚴重的感染導致骨髓炎。
    這種分類最主要可以讓我們了解疾病的預後，根據Van Acker等人的研究⁶，Wagner Grade 1的糖尿病足部傷口患者截肢率約2％，平均癒合時間約51天，Grade 2截肢率約2％，平均癒合時間約58天，Grade 3截肢率約30％，平均癒合時間約91天，Grade 4截肢率約52％，平均癒合時間約174天。
    但這種分類方法還是有其缺點，如感染只有在Grade 3出現，而血管病變只有在Grade 4及5描述到，若同時有壞死及感染呢？這種缺陷促成了其他評分系統的出現，最有名的是Texas classification(UT) system，這會在下一章討論，其他缺點是沒有描述部位，傷口大小，神經病變有無，及還未到壞死的血管病變。
    根據2001年Oyibo等人發表的研究⁷，在有足部傷口的194名糖尿病患者中，67％只有神經病變，26.3％合併神經及血管病變，單純血管病變的只有1％，5.7％沒有神經或血管病變，也就是說幾乎所有有糖尿病足部傷口的患者都有神經病變，血管病變導致的佔不到3成，但Wagner系統並沒有討論到神經病變，也沒有討論尚未產生壞死的缺血。
    儘管如此，Meggitt系統總是第一套以實證邏輯方法研究產生的分類系統，Meggitt花14個月連續追蹤145個糖尿病患者的151個足部傷口，而Wagner只是將此系統和外科治療方法結合，此方法並經許多人驗證其可行⁸，因此Meggitt在糖尿病足部傷口的科學研究領域中的地位是不可抹滅的。也因為Meggitt-Wagner分類簡單好記，又有臨床上對截肢率及癒合時間的相關統計實證，即使目前已推出眾多評估糖尿病足部傷口的方法，Meggitt-Wagner的分類系統因為簡單，故30年來仍然沒有被取代。
1. Meggitt B. Surgical management of the diabetic foot. Brit J of Hosp Med. 1976;16:227-232. 
2. Wagner FW. Classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. Instructional Course Lectures 28. American Academy of Orthopaedic Surgeons;1979. 
3. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle.1981;2(2):64-122. 
4. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995 Mar 1;273(9): 721-3.
5. Lozano, R.,  Fernandez, M.,  Hernandez, D, Validating the Probe-to-Bone Test and Other Tests for Diagnosing Chronic Osteomyelitis in the Diabetic Foot, Diabetes Care,2010; 33:2140–2145.
6. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)
7. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
8. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdex RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of Diabetic Foot Infections: Wagner Classification, Therapy, and Outcome. Foot & Ankle 1988;9(3):101-106.