南市醫 游朝慶醫師
除了Meggitt-Wagner Classification外，糖尿病足部傷口的分類方法就以Lavery, Armstrong及Harkless於1996年發表的University of Texas (UT) Health Science Center at San Antonio diabetic wound classification system1，簡稱UTSA Classification System，UT system，Texas Diabetic Wound Classification，或德州大學傷口分類系統。其為第一個二維(2-Dimension)的分類系統，其使用在一種情況，假設每個傷口都有神經病變，並已知傷口的感染及循環狀況，每一個傷口給予一個數字的分級（Grade 0-3）及一個字母的分期（Stage A-D），使用傷口深度（Grade 0-3），感染及缺血有無（Stage A-D）三種項目組成。 根據作者Amstrong的解釋2，感染的定義是有明顯膿瘍，或合併蜂窩性組織炎紅腫熱痛其中的兩種症狀。缺血的定義是上下肢血壓比檢查ankle-brachial index(ABI)<0.8。每個傷口都以探針測其深度，若傷口深及骨頭並有局部或全身發炎，就會做骨頭切片，來診斷或排除骨髓炎。下表1為作者收集360個糖尿病足部傷口患者，各追蹤六個月。結果是若骨頭露出（Grade 3），則截肢率為未骨頭露出的11倍（18.3：2.0％），若患者同時有缺血及感染（Stage D<），截肢率為其他的90倍（76.5：3.5％），都有統計學上的意義。
美國德州大學傷口分類系統 (University of Texas Wound Classification System)
| Grade 0 表皮傷口 | Grade 1 淺層傷口 | Grade 2 傷口侵犯至肌腱或滑液囊 | Grade 3 傷口侵犯至骨頭與或關節 | |
| Stage A (n=164) 無感染或缺血 | 0%(4.2%) | 0%(25.8%) | 0%(10%) | 0%(5.6%) |
| Stage B(n=158) 有感染 | 12.5%(2.2%) | 8.5%(13.1%) | 28.6%(7.6%) | 92%(20.8%) |
| Stage C(n=21) 有缺血 | 25%(1.1%) | 20%(2.8%) | 25%(1.1%) | 100%(0.8%) |
| Stage D(n=17) 有感染併缺血 | 50%(0.6%) | 50%(0.6%) | 100%(0.6%) | 100%(3.1%) |
表1. Prevalence of amputation(wound prevalence)，前面數字為六個月內截肢率，括號內為傷口盛行率
但德州大學傷口分類系統和Wagner分類方法有何不同呢，我將兩者比較如下表2，在深度方面，兩者都差不多，只是在Grade 2部分，Wagner方法包括吃到關節，而德州大學方法的Grade 2則沒有包括關節，但加入了滑液囊，德州大學方法把深度『吃到關節』和『吃到骨頭』歸為同一級的Grade 3。
| Wagner method | The University of Texas method | ||
| Grade | Detail | Grade | Detail |
| 0 | 沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織 | 0 | 沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織 |
| 1 | 表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜 | 1 | 表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜 |
| 2 | 深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭 | 2 | 深層傷口，傷及肌腱或滑液囊 |
| 3 | 深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎 | 3 | 傷口侵犯至骨頭與或關節 |
| 4 | 部分足部壞死（前足或後角跟） | A | 無感染或缺血 |
| 5 | 全足廣泛壞死（超過2/3） | B | 有感染 |
| C | 有缺血 | ||
| D | 有感染併缺血 |
至於Wagner及德州大學分類，哪一種比較好呢？最有名的是Oyibo等人於2001年發表的論文3，A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems : the Wagner and the University of Texas wound classification systems，很多教科書只引用其結論『The UT system's inclusion of stage makes it a better predictor of outcome』，就說研究證明，UT系統比Wagner系統好。但我細讀其文章，卻發現事實上不是如此。這篇文章研究194個糖尿病足部傷口，結果以截肢率而言，Wagner系統隨著期別有愈來愈高的截肢率，同樣的結果也發現在UT系統的兩種Grade及stage上，並且都有很強的統計學上意義（P都小於0.0001）；但在癒合所需時間上，Wagner系統卻沒有表現出統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,16,11週），但同樣地，UT的grade也沒有統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,12,16週），然而在UT的Stage上，卻有統計學上的意義（Stage A,B,C,D分別需7,11,16,20週）。
關於癒合所需時間這點，K. Van Acker及B. Peter-Riesch等人就修改UT系統4，認為UT系統仍然沒有把神經病變包括進來（但UT系統就是認為有糖尿病足部傷口的先決原因就是已有神經病變），所以在UT系統上增加感覺遲鈍，足部變形，及Charcot foot等『神經病變』參數，成為一VA/P分類系統，並將UT系統各增加一級（class 1-5, class A-E，如下表3），而於2002年發表Van Acker/Peter (VA/P) classification，並與Wagner classification比較，此研究納入121個糖尿病患者的253個足部傷口，結果是兩個系統對截肢率都有顯著意義，但對於癒合時間而言，Wagner系統(51,58,91,174days)及VA/P 的class A-BC-DE(60,75,91days)都有統計學上的顯著意義，不過VA/P的class 1-4（69,50,116,103days）對癒合時間就沒有統計上的意義。因此這篇的結論是Wagner系統對於臨床及預後仍然是一種完美可用的工具。但VA/P能對治療提供更多傷口的臨床資訊。
因此就UT系統和Wagner分類而言，Wagner分類就是簡單，而UT系統則是容易使用，並提供更多資訊，雖然有人認為UT系統比較複雜，但兩個都很好用，也因此這兩種至今都是全世界最常使用的分類方法。
而其缺點是，沒有描述神經病變，傷口大小及部位。
1. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB: Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 35:528–531, 1996
2. Armstrong DG, Lavery LA & Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 1998: 21 855–859.
3. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8.
4. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)
沒有留言:
張貼留言