2016年9月12日 星期一

八仙塵爆中消基會提到的「親水性敷料」究竟適不適合燒傷患者

游朝慶 醫師

     上禮拜去泰國開Acelity辦的亞洲傷口論壇AAWF,聽到高長楊家森主任講兩年前高雄氣爆燒傷患者的NPWT治療經驗,昨天去高雄長庚開高壓氧醫學會的秋季會,也聽到高長楊家森主任講4年前兩下肢被鐵軌上方高壓電燒傷的研究生的治療,想起今年3月的外科年會,也聽到許多醫院發表了去年六月發生的八仙塵爆各自的照顧經驗,每一次的聽講都彷彿經歷一次洗禮。其實當塵爆發生後,我常常在想,我能不能對這些燒傷患者做些甚麼?但是這些人許多都是需住進燒傷中心的嚴重燒傷患者,需要整個團隊的照顧,還是要交給專業,不該多言。身為傷口大師,深知各種敷料的極限,也知道根據原廠的建議,其實除了acticoat等少數敷料外,許多銀敷料其實是不建議使用在三度燒傷的(不能說的秘密,雖然健保有給付)。

      當時消基會忽然出來開記者會說1:「目前有些醫院對八仙塵爆傷患採取的一律清創的做法仍待改進,呼籲醫護人員對一、二級燒傷傷患,不要任意清創,應正確使用親水性敷料換藥,可維持良好傷口癒合並保護幹細胞,傷口通常可在2週內癒合;三度燒傷的病患在確認後立即執行清創後鋪上人造真皮,尤其在頸部及關節部位,可避免造成孿縮。」但馬上就有醫界出來打臉2,3,說『有關消基會提供的3篇文獻4-6,「完全不及格!」除了一篇是小兒科的論文外,其他兩篇都是25年前的論文,「消基會竟然敢開記者會?」且這3篇論文沒有一篇是符合消基會所提到的,可以應用在這群平均20歲重大燒傷的年輕人身上,沒有一篇提到「幹細胞」,也沒有說「人工皮可以取代清創」』。

       消基會說的親水性敷料就是所謂的人工皮,英文為hydrocolloid dressing,商品名為duoderm,於1982年,ConvaTec公司研製成功史上第一片水膠體敷料(hydrocolloidal dressing),最早的以濕潤療法為指導思想的新一代醫用敷料問世7

      其實雙方的見解都對,但也都只說一半。對於不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的患者,是可以使用人工皮,用以保濕,但跟幹細胞沒有關係,雖健保對於人工皮只給付在「限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用8」,但其實在2度燒傷還有許多敷料可以使用,現今世界上流行的是使用各種銀敷料,包括aquacel-Ag、mepilex-Ag、Biatain-Ag、KoCarbonAg及在這次八仙塵爆花費最多的acticoat9,除了acticoat外,其實大部分的銀敷料,健保對於符合適應症「深度二度以上燒傷之傷口10」都早已有給付。人工皮有其好處,比如說防水、有自體清創作用,但其缺點是吸水力不夠,aquacel-Ag好用,但乾掉容易產生沾黏,而mepilex-Ag雖不會沾黏、吸水力強,但沒有防水,臨床工作者應視實際狀況,針對不同患者、不同部位及嚴重度,選擇使用適合的敷料。

     至於消基會有否收廠商代言費3,個人覺得消基會是想要推廣人工皮這種親水性敷料,但製造Duoderm的ConvaTec公司對於二度燙傷,其實十幾年來是一直主推自家的明星產品Aquacel-Ag,和Duoderm相比,Aquacel-Ag價格更高,並且有健保給付,甚至最近這兩年又改推其"康威"愛康膚-銀 泡棉敷料ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing(圖1),其改良了aquacel-Ag會沾黏的缺點,又可防水,這銀敷料在去年9月也通過健保給付11(雖然是在塵爆之後),所以說ConvaTec至少不會找消基會代言Duoderm這過時產品。但我在其他新聞搜尋到的是,消基會董事長其實講的是「抗菌親水性敷料12」。(謎之音:這個名詞,大家google一下,應可知道是哪一家敷料(不負責爆料)。)

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圖1. ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing

     然而,離題了,重點還是要回到最前面,建議不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的門診患者可以在醫師指導之下使用先進敷料,但對於已經住院的燒燙傷患者,除了敷料外,其實還有脫水、感染、敗血、嗆傷、組織壞死等等更重要的全身問題要處理,所以消基會實在不該指導專業。但劉醫師也不該質疑25年前的文獻,畢竟其也是隨機前瞻性對照人體試驗的文章,至今也沒人可以推翻掉,只是說,隨著醫學進步,這34年來已經有數百項更好用的先進敷料一一問世,每一項都比燙傷藥膏SSD還好用,且不會導致換藥疼痛,以及可以更快癒合。

1. 談塵爆燒傷醫療 消基會:仍有改進空間,http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150714/647552/

2. 八仙塵爆消基會提3份文獻 醫師:完全不及格!http://www.ettoday.net/news/20150715/535256.htm?feature=profile_010&tab_id=331

3. 名家觀點/消基會收廠商代言費?談塵爆燒傷醫療簡直糟透 http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=84898

4. Martin FT, O'Sullivan JB, Regan PJ, McCann J, Kelly JL. Hydrocolloid dressing in pediatric burns may decrease operative intervention rates. J Pediatr Surg. 2010 Mar;45(3):600-5.

5. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J Trauma 1990;30(7):857–65.

6. Hermans MH. HydroColloid dressing (Duoderm) for the treatment of superficial and deep partial thickness burns. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21(3):283-5.

7. 先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料(moisture-retentive dressings)http://woundmaster.blogspot.tw/2010/04/1moisture-retentive-dressings.html

8. 先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_08.html
9. 八仙3個月後醫療費誰出? 衛福部:待討論 http://dailynews.sina.com/bg/tw/twlocal/bcc/20150715/03346788212.html

10. 先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀) http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_7911.html

11. 全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 104/9/1 http://www.nhi.gov.tw/Resource/bulletin/5866_%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E7%89%B9%E6%AE%8A%E6%9D%90%E6%96%99%E6%97%A2%E6%9C%89%E5%8A%9F%E8%83%BD%E9%A1%9E%E5%88%A5%E5%93%81%E9%A0%85%E6%9A%AB%E4%BA%88%E6%94%AF%E4%BB%98%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8%20.ods

12. 反智的消基會 http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150715/648521/

4 則留言:

  1. 游醫師您好,左腿因深二度燒燙傷已經住院一週,醫生告知這幾天請我出院,礙於懷孕35週,現在醫生使用的治療方式是用溫士頓康膚乳膏早晚換藥,想問醫師出院後該怎麼照料傷口,可以使用敷料嗎?現在左腿上仍有多處很深的綠色傷口!真的很需要多了解該怎麼照料。謝謝

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    1. 沒圖,無法評估及給建議
      重點是懷孕35周,每個醫師都會怕『「疼痛」會誘發早產』
      故不敢做任何事,包括清創(大概要到生產過後,外科醫師才會願意接手)
      燙傷藥膏是可以殺菌,但無法清創
      是可以使用一些敷料來做「自體清創」,但最好在專業醫師的指導下進行
      此外要避免傷口碰到水,導致感染,若有,也最好在婦產科醫師的指導下給藥

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  2. 醫生可否傳傷口照片給您請您幫忙評估?

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