八仙塵爆中消基會提到的「親水性敷料」究竟適不適合燒傷患者

游朝慶 醫師

     上禮拜去泰國開Acelity辦的亞洲傷口論壇AAWF，聽到高長楊家森主任講兩年前高雄氣爆燒傷患者的NPWT治療經驗，昨天去高雄長庚開高壓氧醫學會的秋季會，也聽到高長楊家森主任講4年前兩下肢被鐵軌上方高壓電燒傷的研究生的治療，想起今年3月的外科年會，也聽到許多醫院發表了去年六月發生的八仙塵爆各自的照顧經驗，每一次的聽講都彷彿經歷一次洗禮。其實當塵爆發生後，我常常在想，我能不能對這些燒傷患者做些甚麼？但是這些人許多都是需住進燒傷中心的嚴重燒傷患者，需要整個團隊的照顧，還是要交給專業，不該多言。身為傷口大師，深知各種敷料的極限，也知道根據原廠的建議，其實除了acticoat等少數敷料外，許多銀敷料其實是不建議使用在三度燒傷的(不能說的秘密，雖然健保有給付)。

      當時消基會忽然出來開記者會說¹：「目前有些醫院對八仙塵爆傷患採取的一律清創的做法仍待改進，呼籲醫護人員對一、二級燒傷傷患，不要任意清創，應正確使用親水性敷料換藥，可維持良好傷口癒合並保護幹細胞，傷口通常可在2週內癒合；三度燒傷的病患在確認後立即執行清創後鋪上人造真皮，尤其在頸部及關節部位，可避免造成孿縮。」但馬上就有醫界出來打臉^2,3，說『有關消基會提供的3篇文獻^4-6，「完全不及格！」除了一篇是小兒科的論文外，其他兩篇都是25年前的論文，「消基會竟然敢開記者會？」且這3篇論文沒有一篇是符合消基會所提到的，可以應用在這群平均20歲重大燒傷的年輕人身上，沒有一篇提到「幹細胞」，也沒有說「人工皮可以取代清創」』。

       消基會說的親水性敷料就是所謂的人工皮，英文為hydrocolloid dressing，商品名為duoderm，於1982年，ConvaTec公司研製成功史上第一片水膠體敷料(hydrocolloidal dressing)，最早的以濕潤療法為指導思想的新一代醫用敷料問世⁷。

      其實雙方的見解都對，但也都只說一半。對於不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的患者，是可以使用人工皮，用以保濕，但跟幹細胞沒有關係，雖健保對於人工皮只給付在「限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用⁸」，但其實在2度燒傷還有許多敷料可以使用，現今世界上流行的是使用各種銀敷料，包括aquacel-Ag、mepilex-Ag、Biatain-Ag、KoCarbonAg及在這次八仙塵爆花費最多的acticoat⁹，除了acticoat外，其實大部分的銀敷料，健保對於符合適應症「深度二度以上燒傷之傷口¹⁰」都早已有給付。人工皮有其好處，比如說防水、有自體清創作用，但其缺點是吸水力不夠，aquacel-Ag好用，但乾掉容易產生沾黏，而mepilex-Ag雖不會沾黏、吸水力強，但沒有防水，臨床工作者應視實際狀況，針對不同患者、不同部位及嚴重度，選擇使用適合的敷料。

     至於消基會有否收廠商代言費³，個人覺得消基會是想要推廣人工皮這種親水性敷料，但製造Duoderm的ConvaTec公司對於二度燙傷，其實十幾年來是一直主推自家的明星產品Aquacel-Ag，和Duoderm相比，Aquacel-Ag價格更高，並且有健保給付，甚至最近這兩年又改推其"康威"愛康膚-銀 泡棉敷料ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing(圖1)，其改良了aquacel-Ag會沾黏的缺點，又可防水，這銀敷料在去年9月也通過健保給付¹¹(雖然是在塵爆之後)，所以說ConvaTec至少不會找消基會代言Duoderm這過時產品。但我在其他新聞搜尋到的是，消基會董事長其實講的是「抗菌親水性敷料¹²」。(謎之音：這個名詞，大家google一下，應可知道是哪一家敷料(不負責爆料)。)

圖1. ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing

     然而，離題了，重點還是要回到最前面，建議不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的門診患者可以在醫師指導之下使用先進敷料，但對於已經住院的燒燙傷患者，除了敷料外，其實還有脫水、感染、敗血、嗆傷、組織壞死等等更重要的全身問題要處理，所以消基會實在不該指導專業。但劉醫師也不該質疑25年前的文獻，畢竟其也是隨機前瞻性對照人體試驗的文章，至今也沒人可以推翻掉，只是說，隨著醫學進步，這34年來已經有數百項更好用的先進敷料一一問世，每一項都比燙傷藥膏SSD還好用，且不會導致換藥疼痛，以及可以更快癒合。

1. 談塵爆燒傷醫療　消基會：仍有改進空間，http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150714/647552/

2. 八仙塵爆消基會提3份文獻　醫師：完全不及格！http://www.ettoday.net/news/20150715/535256.htm?feature=profile_010&tab_id=331

3. 名家觀點／消基會收廠商代言費？談塵爆燒傷醫療簡直糟透 http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=84898

4. Martin FT, O'Sullivan JB, Regan PJ, McCann J, Kelly JL. Hydrocolloid dressing in pediatric burns may decrease operative intervention rates. J Pediatr Surg. 2010 Mar;45(3):600-5.

5. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J Trauma 1990;30(7):857–65.

6. Hermans MH. HydroColloid dressing (Duoderm) for the treatment of superficial and deep partial thickness burns. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21(3):283-5.

7. 先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings）http://woundmaster.blogspot.tw/2010/04/1moisture-retentive-dressings.html

8. 先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_08.html
9. 八仙3個月後醫療費誰出？ 衛福部：待討論 http://dailynews.sina.com/bg/tw/twlocal/bcc/20150715/03346788212.html

10. 先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀) http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_7911.html

11. 全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 104/9/1 http://www.nhi.gov.tw/Resource/bulletin/5866_%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E7%89%B9%E6%AE%8A%E6%9D%90%E6%96%99%E6%97%A2%E6%9C%89%E5%8A%9F%E8%83%BD%E9%A1%9E%E5%88%A5%E5%93%81%E9%A0%85%E6%9A%AB%E4%BA%88%E6%94%AF%E4%BB%98%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8%20.ods

12. 反智的消基會 http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150715/648521/