凝膠敷料的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶

   凝膠敷料算是傷口處理的基本敷料，最常拿來與泡棉敷料搭配使用，以達到保濕的目的，而泡棉則是讓傷口旁的皮膚不致於被浸潤，從去年政府公告的健保給付項目中可以知道目前有Smith & Nephew，Coloplast，ConvaTec，Molnlycke，B.BRAUN等五家的凝膠產品，其中，我只有B.BRAUN的 ASKINA GEL沒有使用過，以使用經驗來說，Intrasite gel是最經典的產品，我有患者從義大利回來，他說在義大利燙傷時，那兒的醫師也是使用Intrasite gel來治療。我會使用intrasite gel在乾淨的傷口，其會如洋菜般結凍，形成一個透明保護層，對傷口的刺激性是所有凝膠敷料中最低的，若傷口不髒的話，可以撐兩三天到一個禮拜不用換藥。很多傷口治療師會宣稱凝膠敷料有自體清創的作用，這點我不否認，但實際上沒有那麼神奇，清創力最強的該是Molnlycke的hypergel，其次是Mormlgel，其清創的作用來自於高滲透壓，其成分為鹽巴，以其高滲透壓來對傷口清創，就如同對傷口灑鹽般，換藥時會疼痛約10-15分鐘，不過大多的糖尿病足部傷口的患者多有神經病變，一些壓瘡等慢性傷口患者，其傷口處的神經多已麻掉，故臨床上，痛不是主要的問題。
   最常見到的問題是傷口會乾掉，剛剛不是說凝膠敷料可以保濕嗎？為什麼又會讓傷口乾掉呢？一開始，我以為是紗布把凝膠吃掉，故建議凝膠需搭配泡棉敷料使用，但實際上進一步去搜尋資料才發現，這一類敷料會有自我分解的特性，除了intrasite gel外，其餘幾乎都需要一天更換兩次，才不會讓傷口乾掉，我會教育患者第一次換藥用生理食鹽水清洗後敷藥，第二次換藥時只要把泡棉敷料打開補充不見了的凝膠就可以了，不需清洗。
   除了上述的水凝膠敷料外，我也使用過Hartmann的Hydrosorb gel水凝膠 15g，如下圖，其形狀類似注射針筒，每次換藥時，將凝膠填滿傷口時，可得知傷口的體積變化，不過代理的義傑公司沒有申請健保給付。

   下表為台灣健保局去年的給付標準，可得之，目前依其產品重量只有兩種價格，小瓶15gm的為172點，大瓶的不管是25或30gm都為276點，不過自費價則多在350到400元間，此時，許多人可能會想得知我的傷口究竟健保會不會給付敷料的費用，其實健保的標準算是滿嚴的，但也是有許多問題，才會有2007年11月的泡泡龍敷料給付事件發生，我將會在下一個章節討論。

特材代碼	中英文品名	產品型號	單位	支付點數
WDD0800015SN	(Smith & Nephew)INTRASITE GEL 15GM *	'7311	EA	172
WDD0800025SN	(Smith & Nephew)INTRASITE GEL 25GM *	'7313	EA	276
WDD0839000CA	(Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 15GM	'3900	EA	172
WDD0839030CA	(Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 25GM	'3903	EA	276
WDD0887987SQ	(ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 30GM	'30GM	EA	276
WDD0887990SQ	(ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 15GM	'15GM	EA	172
WDD0871500LN	(Molnlycke)NORMLGEL 15GM	'371500	EA	172
WDD0861500LN	(Molnlycke) HYPERGEL 15GM	'361500	EA	172
WDD0801419BB	"B.BRAUN"ASKINA GEL15G 雅膚清創凝膠	'001419N；001419S	EA	172

資料來源：
行政院公報 第015 卷 第038 期 20090302 衛生勞動篇 第十一節 傷口護理類http://www.rootlaw.com.tw/RootLawAtt/s-doc/01609803020001-011.pdf

台灣敷料市場的行銷STP及4P

南市醫 游朝慶

STP：市場區隔Segmentation，市場定位Position，目標市場Targeting

   先把市場區隔（Segmentation），可將傷口分為急性及慢性傷口，急性傷口包括手術傷口、撕裂傷、創傷、燙傷等，約佔所有傷口8成市場，慢性傷口包括壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，約佔所有傷口2成市場，將不同敷料先定位（Positioning）在急性或慢性傷口上，急性傷口的患者（Targeting,目標市場），多是年輕族群，發生原因多是因為意外及外傷，消費能力強，尤其在女孩子或小孩子族群，較無法忍受換藥的疼痛，較希望傷口能快一點好，即使要多花一些錢，他們也大多有投保商業保險，相信該是各敷料產品的主力市場，每個父母也都不會吝嗇為孩子花錢，然而目前各敷料廠商還是將目標市場定位在糖尿病足部傷口這類慢性傷口上，因這類傷口治療時間較長，但這類患者往往年紀大多在50歲以上，多有慢性內科問題，這些患者多為人父母，對自己大多很節省，捨不得花錢，而且傷口較嚴重的患者，往往也是社經地位較低的族群，往往拖到很嚴重了才來就醫，甚至常常連健保費也繳不起而早被鎖卡。

   除此也可將『不是人』區隔為另一個市場［謎之音：敷料用燒的喔？］，也就是動物商機，許多人把寵物當兒子養，且會養寵物的客戶，往往也有一定的經濟基礎。

 

Product產品：

   在急性傷口方面，要求不沾黏，不痛，不流血，可減少換藥次數，及更換操作方便等特性，在慢性傷口方面，則要求保濕，封閉，或清創，或殺菌，或者可促進生長等特性，當然很多特殊敷料可以同時達到這兩種要求。

 

price價格：

   價格方面，則需考慮其替代成本，以急性傷口而言，若年輕患者每天至診所換藥，每天需花費150到200元，若至區域級醫院換藥，則需花費290到340元。故這類患者每天花費200到300元，是可接受的。若以慢性傷口如壓瘡而言，這些患者可能因臥床，行動不方便，出門一次可能需要出動救護車及兩名家屬搬運病人，且這類患者因病情較複雜，往往需要區域級以上醫院來處理，且無法每天回診，但每週回診一次所花費的無形替代成本可能就高達兩三千元，且這類患者也往往是社經弱勢族群，較無意願自費購買敷料，故針對此類患者，敷料有無健保給付就很重要了。但換藥成本需以總成本來思考，若一種敷料一次雖需花費1000元，但卻可以一禮拜換兩次藥，以一個禮拜的總成本而言，可節省極大的人工勞力成本，及減少許多換藥的痛苦。［謎之音：若能有一種敷料可以一禮拜換一次藥呢？甚至可否有一種神奇敷料，換一次藥就可以等到傷口癒合都不用再換藥。］

 

Place通路：

   在急性傷口患者，患者往往會先至藥局購買敷料，自行更換，除非傷口較嚴重，超過一禮拜未癒合，或者有保險，需至醫療院所換藥才可憑醫療院所的收據理賠；敷料商的顧客可以是患者，藥局或醫師。最大的通路為藥局，或醫療器材行，台灣這些店家目前大多為連鎖經營，很方便全省鋪貨。

   若是慢性傷口，則因處理較複雜，往往需要經過醫療院所的處理，敷料商的顧客是醫師或傷造口師或居家護理師，而不是直接面對患者，且專門處理傷口的醫師寥寥可數，至於通路則為各醫療院所，由於各醫院對引進新的醫療耗材有許多規定，新業者要進入這個通路將會有一定的進入障礙。

 

Promotion促銷：

   醫療院所依醫療法不得廣告，但醫療器械及藥品進口商或製造商，經過審查，是可以廣告的，且可在各連鎖藥局貼廣告海報及促銷，所以說敷料商應該打打廣告，不要推說醫療器材不得廣告，如此我們在跟患者解釋時，也比較好推。

   台灣的醫療市場有一個特色，即第三者付費，大家早已習慣了健保，想要患者自費，尤其是為了區區幾百塊錢的敷料，就要向患者解釋半天，還要簽自費同意書，相信不是每位醫師願意放下身段來做的［謎之音：又不是像骨科，一個自費人工關節骨材就要自費5萬多元，一個脊椎椎體護架(Cage)就要將近20萬元］，且同樣是自費，台灣北部的消費者消費能力就比南部還要強。

   但是，健保不給付的自費項目，仍然可以找到第三者付費，即商業醫療保險、汽機車第三人強制險、團體意外險以及學生保險；以額度最低的學生保險而言，只要患者是學生，從就讀幼稚園到大學、研究所，即使受傷時間是在寒暑假，都有至少門診實支實付5000元的額度，且只需要收據副本就可以申請，而一塊不黏傷口的15*15公分的泡綿敷料也不過300元左右，即使5000元也足夠外傷傷口治療到好，而且這些學生族群更是『犁田』的大宗客戶［謎之音：誰說小學生騎腳踏車不會撲街］。

傷口治療八大心法

南市醫 游朝慶

   在6年前剛剛開始學習傷口照顧時，總是希望能找到一個秘訣，就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料，以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療，但久而久之，漸漸了解，沒有一種敷料是最好的，即使是同一類同樣程度的傷口，我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的，在不斷摸索與學習中，了解不管是什麼樣的傷口，第一歨一定是控制感染，方法是清創傷口壞死組織，清創是減少滲液，消除臭味，控制發炎最好最快的方法，在國外，因為清創手術費用極高，等待進開刀房的時間長，故發展出許多清創敷料，如酵素，蛆等，而把清創手術擺在最後一線，但在台灣，清創反而會比敷料還要便宜，還要快，效果還要好。

   至於抗生素，無論是局部或者是全身性的抗生素，都不需要，局部的抗生素已被證明對傷口沒有效，因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh)，這黏液會妨礙抗生素進入傷口，在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素，據感染科醫師看法，除非有全身感染症狀出現，如發燒或白血球高，否則不需要使用全身性的抗生素。

   傷口乾淨了之後，接著就是控制滲液，傷口不能太濕，否則傷口周圍會被浸潤，如泡過水般變得白白的，可以用泡綿等敷料來處理滲液，泡綿敷料一般可以吸收自己體積10倍量的滲液，是最會吸水的敷料，假如有感染性滲液出現，如有味道或呈現綠色，也可以使用銀敷料；但傷口也不能太乾，可以用凝膠或人工皮等敷料來保濕，重點是不要太乾也不能太濕。當傷口都乾淨了後但傷口仍沒有動靜時，就會用一些膠原蛋白或是玻尿酸敷料來促進長肉或過皮。但真的沒有一種最好的敷料，即使是最貴的負壓傷口治療機，也往往有人會受不住疼痛。

   若一種敷料使用一兩個禮拜沒有任何進展時，也應該停下來思考，是不是遺漏掉什麼問題沒有考慮到，並且應該嘗試另一種敷料。正常生長速度以我的經驗是平均每天可縮小1mm，也就是每禮拜要長0.5到1公分。

   以上講的都是傷口的處理原則，每個人在入門傷口時，都很希望能有一套準則，即什麼樣的傷口需要什麼敷料或處理，或傷口在哪一時期，需要變換何種敷料，如同各種癌症的處理般，每一時期都有標準的療程。最近傷口界2000年後常講的傷口床準備(wound bed preparation)的想法，以及其具體化指導原則TIME，就是在講這個，所謂的TIME就是T：necrotic tissue，壞死組織，如slough或eschar，若有需清創；I：infection，inflammation，感染或發炎，若有需用銀敷料或清創，M：maceration，浸潤，或者太乾，需用泡綿吸水或凝膠來保濕；E：epidermis, edge，長皮或者傷口邊緣有無潛行性傷口(undermined border)，可使用膠原蛋白等主動性敷料來促進生長。TIME的指導原則自2005年來，被廣泛地推廣，因為很好用，適合入門，也適合大部份的傷口，不管是壓瘡，糖尿病足部傷口，靜脈性潰瘍等等都適用。但是。。。。。。

   長期臥床的壓瘡患者往往有需多內科問題，或僅僅是身體機能老化，這些患者若有身體不舒服，感冒發燒時，這期間的傷口將會停止生長，我有許多這一類的患者，明明傷口已慢慢在進步，但一個不小心嗆到，氣管插管進加護病房，然後會診我去評估這傷口，此時我會跟家屬解釋說，當我們身體有病痛時，所有的能量會先跑到最需要的地方，去治療病痛，行有餘力才會分一些能量到傷口，故在病情未穩定之前，傷口絕對不會有進步，此時的治療策略是傷口不要惡化，維持平盤就好，先把內科問題治療好再說。

   很多患者剛開始給我治療時，家屬往往要求打消炎針讓傷口快一點好，他們也主動要求打白蛋白，說以前醫師都建議自費打白蛋白這種『營養針』，可以讓傷口快一點好，我會反問，那麼以前打過，傷口真的有比較快好嗎？我常常跟家屬解釋，傷口要長，靠的不是藥物，而是營養，營養吃得夠，才有能量去修補傷口。

   另一個家屬常問的問題是是否要補充蛋白質，這一點營養師也常常會主動提供高蛋白的飲食配方，尤其是當患者的白蛋白太低時，這一點還沒有定論，但我的觀點是，均衡飲食，重點在於總熱量要夠，若熱量提供得不夠，吃下去的蛋白質也是會被拿來當做熱量來源，故應該先求吃的量要夠，當消化不錯時，家屬要額外補充雞精或營養品時，我不反對，但若患者吃得不好時，此時就需要高熱量飲食，如油炸類，冰淇淋，炒飯等垃圾食物，以求吃得少的狀況下能達到熱量的需求。至於自費的白蛋白，它絕對不是營養針，且打進去三天就被分解破壞掉了，對於傷口沒有任何益處。

   常有人問，患者有糖尿病，甜的，炸的不能吃，我會反問，病人年紀都這麼大了，人這麼瘦，吃東西還要那麼挑，活著還有什麼樂趣，而且飲食控制是給那些肥胖，血糖太高的患者治療用，病人現在是太瘦，吃不好，常常低血糖，這時候飲食不應該太節制。

   此外另一個老人家吃得不好常見的原因是牙齒，往往是因為牙齒不好，或假牙做得不合，吃東西會痛，導致他們不敢吃東西，久了人就愈來愈瘦，營養不良，此時需要的是先去看牙醫。畢竟，能吃是一種幸福，我們不該剝奪一個人獲得幸福的權力。

   六年來，漸漸累積出自己對傷口治療的一些心法。

一感控，二營養，內部環境先顧好；

三清創，四保濕，大多傷口能治好；

五促進，六負壓，縮短療程需花錢；

若沒長，好奇心，視病猶親找原因。

   先控制全身的感染，穩定內科問題，接著要注意吃得好不好，若不好，需考慮放胃管，以管罐方式強迫餵食，此時也要很小心不要嗆到。前兩項顧好了，再來才是傷口的TIME準則，先清創，再保濕，若要加速癒合，則在無感染，壞死組織的狀況下給予膠原蛋白或負壓傷口治療機來促進癒合，但這些大多要自費，最後若這些都做了，治療兩個禮拜後仍沒有任何進展，此時就需要進一步的再度評估，如做切片，確定是否為癌症；抽血，確定無貧血，腎功能等內科方面問題；或者電腦斷層，確定有否骨髓炎或深部膿瘍。總之，要對那些對標準治療沒有達到該有療效的任何人抱持著好奇心，當他們如自己的親人般，積極地尋求未癒合的原因，如此才能在每一次治療失敗的個案中累積自己的經驗。

維他命E可用來治療疤痕嗎？

南市醫 游朝慶

    Hiruscar™ 20g 喜療復修護凝膠，Froika Scar gel芙立康 疤痕凝膠及Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜等除疤軟膏都含有維他命E，網路上也有人建議：『買那種維他命E的膠囊然後打開來直接塗在疤痕的地方滿有效的』，但事實上維他命E是否真的如傳聞中能有效抗疤呢？

    下面翻譯自《加拿大家庭醫生》(Canadian Family Physician)雜誌的文章，也許可以解答一些疑問：

Can Fam Physician. 2006 July 10; 52(7): 855–856.

題目：Vitamin E for treating children’s scars    Does it help reduce scarring?

作者為Dipen Khoosal及Ran D. Goldman, MD醫師

原文請參考http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781083/

 

摘要Abstract

問題QUESTION

  我有許多患者聽人說術後或傷口縫合後可以使用維他命E乳霜，這種建議有科學根據嗎？及這種治療適合每個患者嗎？

 

回答ANSWER

  維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑，一些個案報告(anecdotal report)稱局部使用維他命E可改善疤痕，但目前的文獻證據並不能支持這種觀點。事實上，有些研究甚至指出使用維他命E會產生一些不良反應。除非有更進一步的研究結果，否則維他命E乳霜不應拿來治療疤痕。

 

   有研究統計，在發展中國家每年約有1億人口得到疤痕¹。這疤痕大都導因於手術或創傷。其中大約有四百萬人是因為灼傷引起。大約七成的灼傷患者是小孩子¹。。。。(略)

   疤痕是身體因應創傷引起的組織受傷而產生自然修復過程的結果。當一個切割傷發生就會引發一連串的生理反應來重建修補。第一步驟是發炎反應，免疫系統想要移除異物，有害物質及微生物。這過程中所產生的物質可能會引起疤痕形成⁴。這理論的證實來自於嬰兒的傷口由於只有少量的白血球neutrophils，故較不會形成疤痕⁴。 隨著免疫系統的發展，發炎反應就愈大，疤痕就愈來愈容易形成⁴。

 

維他命E Vitamin E

   維他命E於1922年被加州大學所發現，當時認為維他命E對皮膚有利處，尤其是傷口修復及疤痕治療方面⁵。維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑⁶，其可以局部塗抹並可以有效滲透入真皮層。它的抗氧化性質可幫助穩定細胞膜，包括細胞的發炎反應，如此可減少細胞釋放出一些化學物質⁵。維他命E也被認為動脈硬化及對抗癌症有保護的效果⁷。

   既然發現維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑，研究者便建議說其可以用來治療皮膚疾病及疤痕^6，8。Musalmah等人⁹發現以α-生育醇（alpha-tocopherol，維他命E八個成員其中之一）治療的老鼠，傷口癒合的速度加快，原因可能是維他命E的抗氧化角色。然而根據目前的研究資料證據，卻很難建議使用維他命E以及期望能有顯著的效果。

   當維他命E添加在矽膠片裡面治療80個疤痕患者，結果很成功¹⁰。這研究是一個雙盲實驗，疤痕病患隨機被分為兩組，一組接受維他命E添加在矽膠片裡面治療，另一組則只接受矽膠片治療。兩個月後，實驗組有95％疤痕改善50％，而對照組只有75％疤痕改善50％(P<.05)¹⁰。但相對的，另一個159個燙傷患者疤痕巒縮術後的隨機分配研究顯示當以維他命E局部塗抹治療四個月後，結果並沒有效果¹¹。這些患者繼續追蹤一年，疤痕厚度，大小改變，活動度，及外觀都加以記錄。結果維他命E仍然沒有效果。另一個雙盲隨機分配研究顯示⁶，在一個手術後兩層皮膚縫合的傷口，一組局部塗抹保濕乳液emollient加維他命E，另一組只塗抹保濕乳液emollient。結果兩組的效果差不多。此外有約三分之一塗抹維他命E乳霜的患者表示有局部反應，這些反應大多是接觸性皮膚炎，過敏及蕁麻疹的早期反應^11，12。作者建議，在某些患者，局部塗抹維他命E甚至會惡化疤痕的外觀，其結論為不建議使用維他命E來治療手術後的傷口。此研究的後續追蹤研究指出d-α-生育醇極端不穩定，其分解的產物可以解釋所觀察到的發炎反應¹³。

 

結論 Conclusion

   雖然一些個案報告稱局部使用維他命E可改善疤痕及加速傷口癒合，但目前的文獻證據並不能支持這種觀點。事實上，需要考慮其副作用。但仍然需要更好的對照研究來確定維他命E在傷口癒合及疤痕形成的正確角色，尤其是小孩子的疤痕方面。

 

參考資料 References

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2. Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4(4):245–272. [PubMed]

3. Robert R, Meyer W, Bishop S, Rosenberg L, Murphy L, Blakeney P. Disfiguring burn scars and adolescent self-esteem. Burns. 1999;25(7):581–585. [PubMed]

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5. MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev. 2003;8(4):359–377.[PubMed]

6. Baumann LS, Spencer J. The effects of topical vitamin E on the cosmetic appearance of scars.Dermatol Surg. 1999;25(4):311–315. [PubMed]

7. Pryor WA. Vitamin E and heart disease: basic science to clinical intervention trials. Free Radic Biol Med. 2000;28(1):141–164. [PubMed]

8. Chang CW, Ries WR. Nonoperative techniques for scar management and revision. Facial Plast Surg. 2001;17(4):283–288. [PubMed]

9. Musalmah M, Fairuz AH, Gapor MT, Ngah WZ. Effect of vitamin E on plasma malondialdehyde, antioxidant enzyme levels and the rates of wound closures during wound healing in normal and diabetic rats. Asia Pac J Clin Nutr. 2002;11(Suppl 7):448–451.

10. Palmieri B, Gozzi G, Palmieri G. Vitamin E added silicon gel sheets for treatment of hypertrophic scars and keloids. Int J Dermatol. 1995;34(7):506–509. [PubMed]

11. Jenkins M, Alexander JW, MacMillan BG, Waymack JP, Kopcha R. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery. J Burn Care Rehabil. 1986;7(4):309–312. [PubMed]

12. Hunter D, Frumkin A. Adverse reactions to vitamin E and aloe vera preparations after dermabrasion and chemical peel. Cutis. 1991;47:193–196. [PubMed]

13. Pinnell SR. Regarding d-alpha-tocopherol. Dermatol Surg. 1999;25(10):827. [PubMed]

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關於維他命對疤痕的回顧研究可參考網路上另一篇中文翻譯『維他命E(Vitamin E) 』

http://tw.myblog.yahoo.com/ppwwschen/article?mid=159&prev=162&next=158&page=1

有含矽膠成分的藥膏就是矽膠疤痕藥膏嗎?

南市醫 游朝慶醫師

   在我之前的部落格文章：『除疤凝膠有三種』寫到唯一於實證醫學上有臨床除疤效果的Silicone gel(如Dermatix, cimeosil, Kelo-cote)是屬於醫療器材類除疤凝膠，但至於混和Silicon矽膠及Allium Cepa Extract洋蔥萃取物、Vitamin E抗氧化劑-維他命E、ω-3，ω-6不飽和脂肪酸、Avocado Oil酪梨油等天然植物萃取物，由希臘進口的Froika Scar gel芙立康疤痕凝膠呢？

壹、 Froika scar gel芙立康是silicone gel嗎？

   我對於這種類產品的定位一直有疑問，這幾個月來從google網路搜尋這產品的相關資訊也不多，大多來自希臘的網站，如http://www.pharmacy4u.gr/product_info.php?manufacturers_id=288&products_id=11178&sesId=ff9526a4a9ab4841af9397da9a4d8560 提到Froika scar gel成分組成為Contains: Allium Cepa, Vitamin E, omega-3 and omega-6 fatty acids, plant sterols, avocado unsaponifiable. 40ml含稅售價21.65€(約台幣不到1000元，台灣是20ml賣兩千多元)，並沒有提到silicone，原廠網站http://www.froika.com/ 也沒有提到這種產品，不過為了求證，本人前天寫信去希臘Froika公司詢問此條凝膠是否為silicone gel，他們行銷部門Katerina Karagouni回覆說：『Yes, our “FROIKA Scar Gel” is a silicone gel product, that is enriched with Allium Cepa, Vitamin E, omega 3 and omega-6 fatty acids, futosteroles, avocado unsaponifiable.』
這家公司的網站提到此公司在希臘沒有競爭對手，是化妝品及皮膚製劑的領導廠商，並將其行銷市場擴及歐洲，台灣及新加坡。
其中文的使用方法這麼寫道：

• 每日使用二回，早晚各使用一次，持續1~3個月。
  
• 傷口完全癒合後即可使用，切勿用於開放傷口。
  
• 用在乾淨且乾燥皮膚，放少量凝膠於指尖，塗滿疤痕全長，輕壓按摩幾分鐘，直到完全吸收。
  
• 約5~10分鐘凝膠自然風乾後，即可穿上衣服或上粧。
  

   這種用法和化妝品類的產品類似，而比較不像一般Dermatix silicone gel的用法：『以同一方向薄薄的塗抹一層，約莫1~3分鐘就會乾燥，形成一層保護膜。』所以我一值質疑Froika的定位。

貳、有silicone成分的化妝品是否也能稱為silicone gel呢？

   在寫上一篇部落格文章除疤凝膠專利的破解，發現原來在飛柔洗髮精及許多乳液、乳霜、防曬製品、粉底產品、止汗產品、護髮產品常添加的Dimethicone 成分(矽靈，Polydimethylsiloxane, PDMS)或cyclomethicone，其乾掉也可以形成一層保護膜，能創造肌膚絲絨般的柔細觸感，但因其會減低其他成份的滲透效率，因此較適合添加於非滲入肌膚型產品配方中(進一步資料請參考網路新聞小心 含矽靈的洗髮精用不得？http://www.nownews.com/2004/12/01/11324-1487863.htm)，但這麼多種含有這種silicone成分的保養品是否都能稱為silicone gel嗎？也都能有silicone gel的治療疤痕的作用嗎？

參、和芙立康同樣有矽膠及洋蔥配方的Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜

   讓我們來看看另一個美國知名的類似疤痕產品(美國上市產品的資訊較方便取得)，美國Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜 60gm 2oz(59.2ml) $29.50- $36.95(參考自http://www.makemeheal.com/mmh/product.do?id=15690，http://www.scarheal.com/)，成分比Froika scar gel還多，據查證衛署醫器輸壹字第007938號 ，也是歸屬於和『I4025矽膠片』同一類別的。

成分：Purified Water, Cetyl Alcohol, Caprylic/Capric Triglyceride, Cetyl Palmitate, Glycerin, Saccharomyces Lysate(OxyPeptide), Dimethicone, Ceteareth-20, Onion Extract, Palmitoyl Oligopeptide, Palmitoyl Tetrapeptide-3, Squalane(Olive Derived), Tocopherol Acetate(Vitamin E), Algae Extract, Arnica Extract, Ascorbyl Palmitate, Beta Carotine, Calendula Extract, Cholcaliferol(Vitamin D), Comfrey Extract, Butyrospermum Parkii Fruit(Shea Butter), Phytosphingosin, Copper Gluconate, Pycnogenol, Retinyl Palmitate, Phospholipids, Ceramide 2, Methylparaben, Propylparaben, Steareth-2, Allantoin, Bisabolol, Sodium Hyaluronate, Chitosan
其特點描述如下：Scar Esthetique is the only product on the market to add all three types of scar treatments available into one product. First, Scar Esthetique Scar Healing & Reduction Cream includes the treatment that combines anti-oxidants and ingredients that affect the skin at the cellular level. Secondly, Scar Esthetique is also a silicone sheet. Scar Esthetique also adds Vitamin E. Third, Scar Esthetique also includes the Onion Extract which is found in other products such as Mederma. Finally, Scar Esthetique is the first product to include Glucosamine, which helps increase the skin's support structure, improve skin tone, and reduce the appearance of fine lines. This is done at the cellular level and helps in treating scars.(我想英文大概不會有人想要看)
簡單翻譯就是四個重要特色：
1. 抗氧化劑
2. 矽膠片效果
3. 洋蔥萃取
4. 含有Glucosamine（葡萄糖胺）
其並且還註明說若要達到最好的效果，則建議和其矽膠貼片Scar Fx® Silicone Sheeting一起搭配使用。
整型外科一般將這種產品歸類為保養用，和『Mederma美德特殊除疤凝膠』屬同等級的產品，售價也會是相對便宜。
【謎之音：Froika scar gel因為當初進口廠商向食品藥物管理局申請登記為醫療器材類，故台灣的售價也跟著比照貴貴的矽膠除疤凝膠，若是化妝品類，價格應該就不會定那麼高了】

肆、將矽膠及防曬乳液結合成除疤乳霜的專利

   在2007年美國通過一項專利Patent 724145 Composition for reducing the appearance of scars，其將矽膠及防曬乳液結合成一種能改善疤痕的乳霜，其並能添加維他命E，K1，及洋蔥萃取物。用法為一天兩次，每次將乳霜塗抹在疤痕上按摩2-3分鐘。
   具體配方為3％dimethicone copolyol矽氧烷聚合物；7.50％octinoxate化學性防曬成份; 3％PEG-22/dodecyl glycol copolymer乳化劑; 5％caprylic/capric triglyceride皮膚柔潤劑; 3％hydrogenated polydecene(潤滑劑); 2％dimethicone; 2％cetyl dimethicone鯨蠟矽氧烷,潤膚成份;0.5％silica矽;3％zinc oxide氧化鋅; 3.25％PEG-30 dipolyhydroxystearate乳化劑; 2.50％PEG40 hydrogenated castor oil乳化劑;0.1％tocopheryl acetate醋酸鹽維他命E; 59.80％deionized water去離子水,小分子水; 3％PEG-8乳化劑; 0.1％ lauryl glucoside月桂基葡糖苷(非離子型界面活性劑、洗淨劑); 1％sodium chloride; 0.20％DMDM hydantoin防腐劑; 0.50％phytonadione 維他命K1;1％allium cepa bulb extract洋蔥鱗莖提取物.
其正式上市產品為Scar Zone Topical Scar Diminishing Cream

擁有SPF 15防曬係數，容量1.0 oz (28 g)，售價約20美元http://www.amazon.com/Sudden-Scar-Zone-Topical-Diminishing/dp/B001ET7LRG

伍、3M無痛保膚膜也是矽膠除疤產品嗎

   最後查到3M™ Cavilon™ No Sting Barrier Film 28ml spray，3M無痛保膚膜，成分為Foam applicator 92 - 96％(發泡器)，Hexamethyldisiloxane 2-8%(揮發性矽油)，Isooctane 0.1-3%(異辛烷)，Acrylate Terpolymer 0.1-1%丙烯酸酯三元共聚体(一種樹脂)，Polyphenylmethylsiloxane Copolymer <0.5%(矽油)。

   成分和矽膠疤痕凝膠很類似，都有矽油及揮發性矽油，本來也想說能否取代一般的矽膠疤痕凝膠，因為也比較便宜(約550元)，但這問題不可考，也許之後誰有興趣可以研究一下。

陸、結論

  最後我想是否silicone gel能否有效治療疤痕，應該還是要回歸silicone gel的本質，即能形成一個有效厚度的防水薄膜，達到密閉透氣防水保濕的效果，乳霜狀的silicone cream理論上應也能達到同樣的效果，但容易弄髒衣服，須配合按摩來加速乾掉，乾掉後剩下純的silicone薄膜，一些化妝品添加dimethicone，要的只是其保濕，皮膚光滑的作用，理論上達不到封閉防水的厚度。不過許多東西只要提到療效，就醫師的立場，我希望能夠看到數據，paper，目前只有Kelo-cote，Dermatix有許多文獻證實其能有效治療疤痕。Froika的seller拿出Dermatix的paper說silicone gel對疤痕有效，自己的產品因為也含有silicone，所以也有同樣的效果 (哇勒OX..) 。同樣地，絲翠華瑪，玻麗舒也都沒有自己的實驗數據。不過基於避免廣告的嫌疑，我會跟顧客說，只要是silicone gel類的藥膏都同樣有效，但若以科學家的角度來看，只有Kelo-cote(曾替Dermatix代工)及Dermatix是有被證實有效的除疤產品。

柒、後記：

   此篇文章無意對代理進口Froika芙立康的武昌貿易有限公司有任何侵犯之意，純粹為個人對『芙立康疤痕凝膠』有所好奇所做的研究，及表示個人片面租淺的看法，若有進一步的資訊，本人將隨時更新，或者有任何人有任何指教，或覺得有任何錯誤，也歡迎隨時提出，謝謝。

除疤凝膠專利的破解

台南市立醫院 游朝慶醫師

    先前在介紹除疤凝膠KELO-COTE http://woundmaster.blogspot.com/2010/05/advanced-bio-technologies-incabtkelo.html有提到，Kelo-cote是目前市面上唯一擁有專利的配方。在1998年，ABT的創立者Al Berlat博士，利用(cross-link交鏈)的技術，發明了一個使疤痕矽膠凝膠快乾的先進配方，1998 -- ABT obtains the patent on its unique silicone formula based on cross-linking technology for the treatment of abnormal scars(http://www.advancedbiotech.com/component/content/18?task=view)，美國專利號碼5,741,509號，但我很好奇的是美國目前那麼多家生產Silicone gel的廠商，為何沒有發生專利戰爭？

   因而我把美國專利5,741,509重新拿出來研究一下，看看這個專利是在說什麼，及研究如何破解。

   一種傷口敷料，先把silicone fluid矽油（silicon，中國大陸稱作硅，港澳稱作矽）及fumed silica(燻矽，熱解矽石，由四氯化矽氫氣燃燒反應制得的產物。白色細粒，粒徑為0.01-0.05微米，是一種增稠劑。)混和，得到一種stiff cream硬硬的像奶油般的藥膏。傳統上有一種方法，是將醫藥等級矽油(俗稱矽氧烷，siloxane)，塗在疤痕上再封起來，但這東西太油，使用上不方便，故傳統上早已有人使用將矽油加入燻矽，比例約2-3％，以得到一種較硬的油膏。這種油膏雖然已有比矽油方便使用，但仍然希望有一種藥膏可以更黏一點，可以黏附在傷口上面，並且不會弄髒衣服。

    因此這項發明是為了滿足上述的需要，我們把上述的矽油燻矽混合物再加上一種揮發性液體(volatile diluent)，得到一種凝膠。當把凝膠塗抹在傷口上，這揮發性液體快速蒸發，便在傷口上形成一片薄膜。

    矽油市面上有許多商品，我們比較喜歡黏稠度30000centistokes由Dow-Corning出品的SF200。至於燻矽，市面上也有許多產品，其是斥水性，不與傷口的液體作用，提供了防水保護的目的。至於揮發性液體，其需要在室溫下揮發及能夠溶解矽油燻矽混合物，揮發性矽油(volatile silicone oil)是最適合的產品，適合的商品有Dow-Corning 244(含有cyclomethicone octamethylcyclotetrasiloxane)及Dow-Corning 245(含有cyclomethicone decamethylcyclopentasiloxane)。這揮發性物質可以任何比例添加，若以1：1000比例稀釋，則其混合物可以運用為噴霧劑型(spray)。

    但整個專利解說並沒有提到Kelo-cote原廠所說的crosslink交鏈， 根據奇迹百科http://www.qiji.cn/baike/Detailed/7730.html，『crosslinking【交聯作用】簡稱“交聯”。線型高分子在交聯劑或熱、光、輻射的作用下，高分子鏈之間形成化學鍵，產生凝膠或不溶物的過程。經過縮聚反應的交聯，通常又稱“固化”。例如，乙階段的酚醛樹脂受熱成丙階段酚醛樹脂。聚乙烯可由高能輻射交聯。乙烯丙烯共聚物可用異丙苯過氧化氫交聯。感光樹脂可用紫外光交聯。橡膠有交聯又稱為“硫化”。交聯可使熱塑性塑膠轉變為熱固性塑膠。交聯後的體型聚合物具有較高的強度、彈性、硬度和尺寸穩定性。』在矽膠凝膠這個情況：我覺得矽膠是矽、氧與有機物的人工合成物，其連接而成長鏈聚合物，長度愈長，矽膠的黏稠度會增加，其也可以加入交聯劑(fumed silica)，使在三度空間中加以交聯(cross-link)，交聯愈多，矽膠就會由膠狀變成半固狀，甚至成為固態。但cross-link在這專利的解說中，並不是重點，而且也已是前人的經驗，5,741,509專利講的是若任何人將這種以矽油及燻矽交聯成的化合物，再添加以任何比例的揮發性溶液，就會侵犯到5,741,509專利。
因此後人該如何破解呢？個人認為，此發明的在於其將市面上Dow Corning公司的三種silicone產品以各種比例混合，由於前兩種混合已是前人經驗，故此發明的重點在於將這油膏狀混合物與一種揮發性液體混合以得到一種延展性高的凝膠，之前沒有人發表揮發性矽油可以這樣用，故Berlat就把它申請為專利。至於比例則是矽油：燻矽：揮發性液體＝1：0.5%-12%：1%-1000。破解的重點在於找到一種矽的混合物，能以cream的型態存在，就有別於矽油及燻矽交聯成的化合物，接著再與揮發性矽油混合，就能避開5,741,509專利。下面讓我們看看其他人怎麼做：

•  Dow Corning道康寧公司的6827929號專利就描述一種類似的除疤凝膠的做法，他把silicone gum矽膠及silicone wax 矽臘混合取代燻矽，再加上矽油及揮發性矽油。
• 另一個申請號12/242681(申請中)的專利則是提到環狀矽氧烷cyclic siloxane加上矽酮樹脂粉體（Silicone Resin Powder）成為一種矽膠凝膠。

   由於Al Berlat只是把Dow Corning道康寧公司的三種上市產品混和，就申請通過了專利，Dow Corning道康寧公司作爲矽産品技術革新的全球領導者，當然也想要介入傷口治療這一塊，並已推出多種矽膠片產品，從其產品說明知道其已推出多種矽膠片等醫療級矽膠產品（Dow Corning Solutions for Scar Care www.dowcorning.com/content/publishedlit/52-1049-01.pdf），底下列出幾種乾掉後可形成薄膜的矽膠產品成分：Dimethicone Silicone Gum Fluid Blend，Elastomer Blend，Silicone Polyamide，Silicone Emulsifier，Silicone Polyether，Silicone Wax，我想若把上述幾種矽膠成分添加以『揮發性矽油』，就可以合成出各式各樣的矽膠凝膠產品，而不一定需要用到矽油和燻矽混和物。

    我想有那麼多家矽膠除疤凝膠的產品問世，卻沒有發生專利戰爭，也許是因為矽油-燻矽混和物的替代品太多的緣故，每一家都有各自的矽膠原料。

矽膠除疤產品的市面價格

台南市立醫院 游朝慶醫師

    下表依照各醫院網路上公告的自費收費標準，整理出市面上可以看到的矽膠除疤產品的價格，一般而言，署立醫院如豐原醫院(我以前所待的醫院)的自費品項收費還是相對便宜，而醫學中心相對較貴。若以單位成本來看，芙立康每gm單價最低（97.5），而絲翠華瑪每gm單價最高（160），其餘大都位於每gm 120-130元之間。而以矽膠片而言，Cica-care由於較厚，故價格上比美皮豐貴上了些，但效果誰較好就沒個定論，總之都是當今世界上前兩大的大牌子。
   一般而言，在藥局買會比在醫院買便宜（大都會打9折），但是許多人還是會選擇在醫院或診所買（診所也會比醫院便宜），理由是醫療院所開出來的收據，醫療保險才會給付，而且還可以報稅，算一算有時都不只打9折了。
   至於說保險給不給付，這又是另一個議題，但個人認為，疤痕治療是傷口治療的延續治療。如燙傷患者接受完補皮手術後，仍需要以矽膠片或彈性衣持續治療以預防疤痕增生。在一些較深、癒合較慢的困難傷口，預期會產生疤痕的傷口，或者有疤痕體質的患者，此時的疤痕預防處理就是保險所謂的「必要性治療」，但若是疤痕已經形成，但不影響活動，此時的疤痕治療，因為是求美觀，則不在理賠範圍內。

  一個具價格破壞的矽膠凝膠產品出來了，FAYD，且是由經銷Dermatix同一家公司的新加坡美納里尼醫藥有限公司（MENARINI ASIA）台灣分公司委託義大利製造進口。

廠牌		劑量	定價	市價	每g(cm2)單價
Dermatix	舒痕凝膠	15g	1950	1800-1,950	123-130
Cimeosil Scar Gel	喜美而	14gm	1600	1600-1,845	114-132
Strataderm scar gel	絲翠華瑪	10gm		1500-1,600	150-160
		20gm		2700-2,800	140
FROIKA Scar Gel	芙立康	10gm		1,200	120
		20gm	2800	1,950-2500	97.5-125
Kelo-cote	蓋絡卡緹	15gm		1980	132
Polyxal Gel	玻麗舒	15g	1890	1890	126
CICA CARE	矽佳矽膠片	12*6cm		1400-1,630	19.4-22.6
		15*12cm		2,560	14.2
MEPIFORM	美皮豐矽膠片	4*30cm		1536-2,090	12.8-17.4
		5*7.5cm		504-550-590	13.4-15.7
		10*18cm		1680-1820	9.3-10.1

SavDerm	舒膚貼	8gm*2		1680	105
		15gm		1800	120
AnsCare	安適康	7gm		920	131
Rystora	美得膚	15g	1200		80

FAYD

飛宜得

15gm

499-550

33.2-36.7

參考資料
雙和醫院自費項目收費標準
http://www.shh.org.tw/download/D10400/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E6%94%B6%E8%B2%BB%E6%A8%99%E6%BA%96.pdf
聖和醫院自費項目收費標準http://www.shengho.com.tw/ponet/ezcatfiles/rb07/img/img/4567/151239917.pdf
童綜合醫療社團法人童綜合醫院自費項目價目表
http://www.sltung.com.tw/xadmin/20100716.pdf
義大醫療財團法人義大醫院自費項目價目表
http://www.edah.org.tw/files/%E5%85%AC%E5%91%8A%E4%BA%8B%E9%A0%85/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E5%83%B9%E7%9B%AE%E8%A1%A8.pdf

財團法人天主教耕莘醫院自費項目價目表

http://www.cth.org.tw/00news/news08.html

中山醫學大學附設醫院自費品項明細表
http://w2.csh.org.tw/web/csh/Official/Pages/Charge/SelfPay.pdf
行政院衛生署豐原醫院自費項目
http://www.google.com.tw/url?sa=t&source=web&cd=12&ved=0CBkQFjABOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.fyh.doh.gov.tw%2Fdownload.php%3Ffile%3Dcc44718b49371eef890fe256bf584532.xls&ei=knrPTLvKKoPQcZvFkLoC&usg=AFQjCNGRVbDU6yJxtnbuUg6E99NBIQfJZA
高雄醫學大學附設中和紀念醫院自費項目
http://www.kmuh.org.tw/include/lib/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E5%83%B9%E7%9B%AE%E8%A1%A8(%E5%81%A5%E4%BF%9D%E4%B8%8D%E7%B5%A6%E4%BB%98)990930.pdf
新竹馬偕自費收費標準
http://www.hc.mmh.org.tw/Object/News/551Att1_Link.pdf

台北榮民總醫院-婦產部自費項目明細 -

http://homepage.vghtpe.gov.tw/~obgy/news_990714.htm
PC home 商店街 http://www.pcstore.com.tw/bbhomecare5888/M22206141.htm