傷口大師

2013年11月2日星期六

Off-loading 減壓-Carville Sandal卡維爾涼鞋

游朝慶醫師

當糖尿病足部傷口以癒合，患者可以暫時將輔具轉換為與足底緊密貼合的鞋子(shoe-based total contact device) 如Carville" Sandal或量身訂做與足底緊密貼合的鞋墊搭配外科鞋 (surgical shoe with a total contact molded insert)，穿約一個月，等足底傷口的皮再長厚一點。"Carville" Sandal 卡維爾涼鞋，又稱Carville healing sandal, Plastazote healing shoe/sandal, moulded sandal，算是一種量身訂做、全接觸total contact的減壓輔具。Plastazote 是一種聚乙烯無孔泡棉(PE泡綿, polyethylene foam，遇熱可塑型，熔點140℃，plastazote是英國ZOTEFOAMS(BXL塑膠公司)的註冊商標)，現在常用在車縫在登山背包的肩帶裡或背部的地方¹，或做成露營睡墊²，或用在置放精密器材的箱子內的防撞泡棉。
在1967年英國的William Tuck³是第一個把plastazote拿來當作痲瘋病人特製鞋輔具的材料，他通知住在美國路易斯安那州卡維爾Carville痲瘋病院的Paul Brand醫師以plastazote為材料來替腳變形的痲瘋患者製作特製鞋，而在此之前Carville醫院是以微孔橡膠microcellular rubber來替患者做鞋子⁴，但Plastazote可遇熱而塑形，且很輕，微孔橡膠則需要裁切增補，直到1973年，Hertzmann才把Plastazote sandal用在糖尿病足傷口患者⁵。

2013年11月1日星期五

Off-loading 減壓-蜂巢減壓鞋墊 hexagonal plug insole system

游朝慶醫師

這種減壓鞋墊，產品可在許多RCW上看到搭配使用(如前文)，可依壓力特別集中之區塊拔掉可移式減壓區塊墊片(plug，栓子)，讓其區塊充分減壓不受壓迫。根據研究，有蜂巢減壓鞋墊的DH Pressure Relief Shoe(如下圖)可降低足底壓力高達51%¹，台中榮總對於這種蜂巢減壓鞋墊也有類似的研究報告²。這種鞋墊市面上已有多家廠商在販售，多搭配石膏鞋(術後鞋)一起賣，有國內的，大多是進口的，而進口的整組甚至賣到3千元。這種設計聽說有物理治療師持反對立場，認為其會增加傷口邊緣的壓力，即所謂的”edge effect” 邊緣效應。

圖1. (a) DH Pressure Relief Shoe™ DH 減壓鞋，現在稱為”Ossur Active Offloading Walker “。(b)裡面附隨著蜂巢減壓鞋墊¹. 整組賣$89.00, (一隻鞋) http://www.mmarmedical.com/Ossur_DH_Pressure_Relief_Shoe_p/10340-10343.htm

2013年10月31日星期四

Off-loading 減壓-窮人的減壓設備

游朝慶醫師

我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具，然而在台灣，卻找不到，買不到，甚至比國外貴上兩三倍，最主要因素是健保不給付，這一點，台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》，該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋（包括這類鞋子隨附的鞋墊）及額外兩雙鞋墊，或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊（不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊）^1,2，以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。

減壓，不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口，往往都擺在治療的第一步，否則往往導致療失敗或者短期內復發，不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助，故健保局也樂得不用給付，反正若最後截肢了，健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具，好似壓瘡患者不去翻身，讓傷口持續被壓著，即使有再好的手術，再貴的敷料，難免都將走向治療失敗的歸宿，甚至於導致被截肢。

但故事就這麼結束了，就這麼算了嗎？讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的，回想一下，糖尿病足的治療很多都起源於印度，如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏，便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表³，使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年，印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁴。據統計，印度有三成多的人口在貧窮線以下，有全世界第二多的糖尿病人口⁵ (第一是中國，如下表)，也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口，這些人大多是因為神經病變，抗生素或敷料都無法解決這類問題，一旦患者又起來踩在傷口上，傷口就永遠不會好，也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。

表:按國家別區分糖尿病患者人口數⁵

我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法，第一個叫做Mandakini off-loading system⁶，為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來，其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶，將手套捲起來，放在自黏繃帶有黏的那一面，然後再捲起來，兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後，Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。

Off-loading 減壓-football dressing足球敷料

Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing¹，其看起來是一團很大包的敷料，像足球般，使用的材料：1. 3卷4吋石膏棉墊，2.1卷4吋紗布，3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M)，4. 標準術後鞋post-operative shoe

根據其文獻，其使用方法為如下圖所示：

圖1. 將石膏棉墊cast padding取膝蓋到足部的長度，折疊起來，接者反摺三分之一的長度

圖2.腳底傷口上藥之後，以石膏棉墊包起來，腳底的厚度是足背的兩倍

2013年10月30日星期三

Off-loading 減壓-Depth shoes 深鞋

游朝慶醫師

何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離，這裡的深不是指鞋口的深度，而是指頭活動空間(toe box，套頭，鞋頭內襯)的深(高)度，深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度，以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖：

http://www.dbshoes.co.uk/perfect_fit.php

而糖尿病足患者為何要加高鞋頭呢？從醫學百科中¹得知「神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍。」這點我之前本來並沒有注意到，回頭看我剛紀錄的病人照片(如下圖)，發現真的捏，腳趾頭真的都捲縮起來了，當然不是每位糖尿病患者都有這種情形，不過若有這種情形的患者就比較需要這種深鞋。

圖:糖尿病足部潰瘍並peri-wound callus and claw toe

1. http://cht.a-hospital.com/w/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%B6%B3#.UmO7rFoVEY0

2013年10月29日星期二