「地心引力」--- 慢性傷口的緣起

傷口大師 游朝慶醫師

    在國外，說到慢性傷口如壓瘡及糖尿病足部傷口的治療，第一步一定是減壓，在壓瘡，就是翻身及使用氣墊床，在糖尿病足部傷口，就是off-loading，使用特製鞋或者減壓輔具。這在傷口的治療上非常重要，一個壓瘡患者，若沒有積極翻身，壓瘡再怎麼積極換藥也不會好，糖尿病患者足部的傷口每天去踩它，即使有生長因子，也不可能傷口會癒合。故歐美的健保從十幾年前就針對壓瘡的高危險族群給付減壓床墊，給糖尿病患者每年一雙特製鞋。但在台灣，這些都被歸於輔具，健保不予給付，只有殘障人士，才可以依據內政部頒訂之「身心障礙者輔具費用補助辦法」及「身心障礙者輔具費用補助基準表」之相關規定，向當地政府的社會局申請補助，故若行走不便或躺床的老年人，沒有申請殘障手冊，就無法申請氣墊床，更不用說廣大的糖尿病患者，其若沒有斷腳，是不可能申請到殘障手冊，且政府所補助的輔具中，也並沒有包括到糖尿病足的減壓輔具。

    因此，台灣的醫護人員對於慢性傷口的治療只能做一半，治療慢性傷口的教科書或臨床指引，其開宗明義就說的「減壓」，只因為台灣的健保不給付，故直接就跳到治療的章節，著重傷口的清創、手術、敷料的使用，或負壓傷口治療。而輔具呢？就當是輔助治療。殊不知，這些減壓輔具才是治療的第一步，我有個觀念，若將這些壓瘡及糖尿病足部傷口患者都移至外太空或者月球，少了重力，即使沒有特殊治療，這些傷口還是會自然慢慢痊癒。畢竟壓瘡及糖尿病足部傷口的形成原因都是因為「地心引力」，或換句話說「重壓」。因此，醫護人員要學習如何治療壓瘡或糖尿病足部傷口，首先必須要先了解如何減壓。

    壓瘡的減壓輔具就是氣墊床，本部落格從氣墊床的英文搜尋開始，介紹到氣墊床的兩大減壓原理，交替受壓及均壓，其減壓輔具包括高科技類的矽砂床、微漏氣床、壓力交替式氣墊床，及低科技類的替代泡棉床墊、脂肪墊、連通管型氣囊氣墊等，並介紹其發展歷史及其實證。

    糖尿病足部傷口的輔具就是特製鞋，其起源於1930年代治療痲瘋病leprosy神經病變導致的足部傷口，在那個年代，由於胰島素尚未被發現，故糖尿病患者往往沒辦法活到糖尿病足的併發症出現，一直到1922年加拿大多倫多的班庭醫師Fredrick Banting成功從牛胰臟萃取出的胰島素為患者治療糖尿病，之後，糖尿病患者生命延長了，但其併發症如神經病變，腎臟病變才漸漸出現。故一直到1970年代才有醫師將原本用於治療痲瘋病神經病變足部傷口的減壓輔具拿來治療糖尿病足部傷口。其中最有名的應是 「全接觸式石膏,Total contact casting，TCC」，其目前已經實證為糖尿病傷口減壓的golden standard黃金標準治療，有高達九成的患者不靠特殊敷料就可在1-3個月內被治癒。

    台灣曾是製鞋王國，目前仍有一些製鞋工廠專門替歐美的糖尿病患者量身訂做特製鞋，但台灣的人民就是買不到。台灣也有十幾家工廠在製造外銷氣墊床，但台灣人也只有一種最便宜的「壓力交替式氣墊床」可選擇。最後仍希望，照顧慢性傷口的醫護人員，看完本部落格的輔具單元介紹後，能對於壓瘡及糖尿病足部傷口有全方位的認識。

氣墊床的故事－替代泡綿Alternative foam

游朝慶醫師

   接著來介紹低科技類減壓床墊中最多人使用的替代泡綿(alternative foam，foam alternative)，其有三種型式，第一型為黏彈性泡棉viscoelastic，由PU泡綿添加一些化學藥劑而成，增加其黏性及密度，通常被稱為記憶泡棉(memory foam)、高特殊泡綿(high specification foam)、惰性泡綿low-resilience foam，也有人稱其為矽膠綿(和silicone無關)，其為溫感temperature sensitive，當低溫時，其表現較硬，溫度高時會變軟，因此當人躺上去，幾分鐘後，高密度記憶泡棉感受到人的體溫就會變軟，而讓人沉下去，增加接觸的體表面積，而低密度記憶泡綿是壓力感測pressure-sensitive，人躺上去後會更快沉下去，但會比較沒有支撐，一般而言，會組合不同密度的記憶泡棉，在上層鋪上低密度泡綿以加強包覆性，而在底層用高密度記憶泡棉以加強支撐性。已有許多研究證實記憶泡棉床墊比傳統醫院泡棉床墊更能有效預防壓瘡^1-3，甚至丹普公司還證實其丹普記憶床墊預防壓瘡的效果和交替式壓力氣墊床一樣好⁴，然而Russell等人於2003年發表一篇1000多人的大規模研究⁵，卻發現記憶床墊(CONFOR-Med廠牌)預防一度壓瘡的效果其實和傳統醫院泡棉床墊差不多。

氣墊床的故事－持續低壓氣墊床continuous low pressure(CLP)

游朝慶醫師

   哪些材質屬於low-tech continuous low pressure(CLP)呢？基本上指的是特殊泡綿、凝膠gel、空氣、或水，至於一般以纖維fibre材質做成的床墊，如榻榻米或醫院標準泡棉床墊基本上沒有預防壓瘡的作用，且泡棉會隨時間而變形，一般耐用年限為3年¹。特殊泡棉材質會在下一章說明，至於其他液態凝膠(如液態矽膠或Silastic)、水及空氣材質的，多做成連通管型氣囊氣墊(其又稱為dry flotation mattress，如圖1)，當身體移動時，利用流體力學中的「連通管原理」，藉由每一個相通且充滿流體（空氣或液態凝膠）的腔室，在遇到由上而下來的壓力時，會讓每一個相通的腔室裡壓力均等，因而分散受壓處的壓力。

圖1. dry flotation mattress

氣墊床的故事－英式分類系統

游朝慶醫師

   這一個章節有點複雜，本來是要直接寫記憶泡棉床墊的，但馬上就被一些英文名詞搞混，如何謂alternative foam替代泡綿，及黏彈viscoelastic單字前面加上dry，或後面加上polymer，意思就不是記憶泡棉這一類，而是指凝膠或脂肪墊這一類的產品。看過許多review，Cochrane等人家整理的實證，卻又更加搞混了，同一個產品在不同review中卻被歸到不同類別來比較。故覺得在探討氣墊床的實證醫學前，先要把氣墊床的分類及其英文名稱定義搞清楚先。
   前三篇文章已介紹了最有名的Air-fluidized bed矽砂床(其都為和床架合在一起的床組，故為bed)，low-air-loss mattress微漏氣床(LAL，其目前的價格已降了，但個人認為其主要功能也被捨棄了)以及alternating pressure mattress交替式壓力氣墊床(AP，有些文章會稱其為alternative pressure)，這三種氣墊床已大多數學者被正式規類為高科技類(High-technology，high tech)氣墊床，這種高科技類氣墊床的特點為需要插電，有充氣馬達等，另一大類則被稱為低科技類(low-technology，low tech)¹，如泡棉床墊、記憶泡棉床墊、水床、空氣床墊等，特點是均勻分散及支撐身體重量，不用插電等。如前4章「氣墊床的英文」所述，「high tech又稱為dynamic動態，或powered有動力式的，而low-tech又稱為static靜態，或Non-Powered無動力式的。」這分類大致上，或者在美國應該是沒錯，不過英國人卻有不一樣的想法²，他們以科技的眼光來看氣墊床support surface的減壓原理，認為目前只有兩大類的減壓技術存在，如圖1。

圖1.氣墊床的兩種減壓原理²

氣墊床的故事－交替式壓力氣墊床

游朝慶醫師

   W. James Gardner(1898–1987)是一位神經外科醫師及發明家，他於1947年發明交替式壓力床上墊alternating pressure pad(如圖1)，這床墊由許多橫向約3公分直徑的圓形氣墊組成，交替地分為兩群，以間隔3分鐘輪流充氣及消氣，其馬達只需用一個1/150馬力的打氣馬達，這發明於1948年發表¹，然而卻沒有對照組的實驗。

圖1. Alternating Pressure Pad (1948)
   而比W. James Gardener更早，於1926年Julian D Hart才是我找到最早使用壓力交替式床墊的發明人²，在那時，已能使用自動控制壓力交替，並且能自動將床傾斜幫忙翻身(如圖2)，不過沒有看過實品，而W. James Gardener才是正式有交替式壓力床墊並且做過臨床試驗，並且有正式發表，不過缺點是沒有對照組。不過這時的交替式壓力氣墊床高度不高，最多3-4公分，故效果較不好。

圖2.Julian D Hart, Variable-pressure bed or mattress, US 1772310 A, 1926,

氣墊床的故事－低價微漏氣床

游朝慶醫師

   微漏氣床依其原始專利設計，可同時解決壓瘡的幾個危險因子，1.將壓力均勻分散，2.控制溫度，3. 減少流汗及潮濕，然而為達到這些目的，卻一直無法cost-down，畢竟東西要賣得好，價格絕對是一個很大的因素，在2000年代，這玩意兒終於降價下來到和交替式壓力氣墊床差不多的價錢，根據2003年一份調查¹，微漏氣床墊和交替式壓力床墊的平均價格都在1000美元，每日租金約5美元，而根據衛生與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的督察長辦公室 (Office of Inspector General)於2009年對美國健保對減壓氣墊床給付的調查報告指出，在2007年時，健保局平均替每張low air loss微漏氣床支出約693美元¹(E0277 describes a powered pressure reducing mattress (alternating pressure, low air loss, or powered flotation without low air loss))，約2萬元台幣。已比90年代的30萬的1折還便宜了。
   但為什麼可以這麼便宜呢？找遍所有當代的微漏氣LAL氣墊床，其操作介面幾乎只剩下調整壓力及電源開關。全都無法針對身體各部分來調節局部的壓力，以及也沒有調整溫度的功能。查了一下NPUAP2007年對”low air loss”的定義³，Low air-loss is  a feature of a support surface that provides a flow of air to assist in managing the heat and humidity (microclimate) of the skin. ，也就是說一張氣墊床可以分散身體壓力，並且能噴氣來調節皮膚接觸面的熱及溼氣，就能稱為微漏氣(LAL)氣墊床。如此一來我只要在無動力式氣墊床打幾個洞，並加上馬達，或者在現成的交替式壓力氣墊床上打幾個洞，使其能噴氣，就能稱為微漏氣氣墊床了。