NPWT結合iNPWT於一個月內關閉30公分長的大壓瘡

                                                                                                                           安南醫院 游朝慶醫師

  負壓傷口治療(NPWT, negative pressure wound therapy)幾十年來，一直適合用在於巨大的壓瘡(pressure injury，壓力性損傷)，主要目的在於長肉，缺點是無法用在感染期，以及無法清創壞死組織，因此大多於第一次住院治療完壓瘡感染後，再向健保署申請VAC的使用(儘管大多會被踢退)，通過後再讓患者第二次住院，使用VAC 3-4個禮拜讓傷口長肉後，再出院改用其他先進保濕敷料。這畢竟是一個漫長艱辛的過程。

   近幾年，手術傷口負壓傷口治療iNPWT(incisional NPWT，又稱ciNPT, Closed Incision Negative-Pressure Therapy)開始慢慢盛行，主要將負壓用於手術縫合後的傷口，但運用的是不一樣的概念，NPWT主要目的是將傷口保濕1，以讓傷口長肉，但iNPWT是讓縫合後傷口皮膚保持乾燥，降低張力2，以促進縫合處的癒合，壓力一般也會調小到75-80mmHg。

  最近我嘗試結合這兩種方法，成功將一個30公分大的感染性壓瘡，在不靠皮瓣移植手術下，1個月內漸漸將傷口縫合。

   83歲女性，有糖尿病、高血壓、中風長期臥床病史，在家裡由外籍看護照顧，有氣墊床使用，因兩髖部及薦骨處壓瘡並感染經急診住院，其中以右髖關節處的壓瘡最大，感染也最為嚴重。我們便擬定治療計畫，並尋找造成壓瘡惡化的原因。我要求家屬將使用的氣墊床帶來，果不其然，家屬將氣墊床的設定開關訂在『定壓充氣』，而非正確標準的『交替充氣』，這是非常常見的使用錯誤3，連許多賣氣墊床的老闆都不一定知道。

   在第二次清創手術後，由於傷口太大，怕患者回家後外看不敢換藥，又因季節限定，使用負壓傷口治療七月底前免審(其實是正逢疫情期間，健保審查委員休息故暫時免審)，便趕快申請使用3個禮拜的NPWT，並於第3次開刀時開始使用。由於傷口是髒的，我創新使用NPWT+iNPWT，並連續5次於開刀房清創，以解決傷口感染壞死的問題，並於後面3次手術時漸漸將傷口關閉起來(圖5,8,11)。終於順利讓患者於30天出院(圖13)。

圖0，先附上一張畢業照，此為出院後5天回診，傷口已癒合良好，但JP drain仍有中量滲液。

接下來圖多注意，並有18禁限制級露骨血腥照片，請空腹觀看。

速必一對兩個糖尿病足部傷口個案的使用紀錄

 游朝慶醫師

   之前，寫速必一相關的文章時，已有網友敲碗說想知道我對ON101實際使用的心得，然而當時才剛開始收第二個個案，不便表示，如今，因為廠商給的試用品都已用完，只得收網。半年來我一共才收兩個個案，都是典型的糖尿病神經病變及足底傷口，並都有典型的傷口旁胼胝(callus)，三年來都無住院或腎臟病變或開刀紀錄。每個月定期回診修腳底的死皮，及定期新陳代謝科規律回診及抽血。傷口都不大(約1公分)，無感染，破皮深度，Wagner 1，無血管病變。稱得上是典型的diabetic foot ulcer。

  第一個個案，73歲男性，有糖尿病及高血壓病史，身高165.9cm，體重68.7Kg，BMI：24.9，最近HbA1c:8.7％，血糖控制較差。於110/9/1因左足底傷口不癒合來就診，當時傷口為0.5*0.5cm，並有傷口旁胼胝2.5*1cm，於111/2/23傷口慢慢增加到1*0.8cm，傷口旁胼胝5*3.5cm（圖1），此時開始使用速必一軟膏，使用1個月時，沒有變化(圖2)，使用2個月時有明顯改善(0.5*0.5cm)，縮小7成(圖3)，但3個月後傷口又惡化到0.5*0.8cm(圖4)，4個月時有稍微進步到0.5*0.7cm(圖5)，接著5個月後，仍然是0.5*0.7cm(圖6)。結論是使用速必一2個月後，傷口可以明顯縮小7成。

在高壓氧單人艙如何做切換空氣air break

 游朝慶醫師

   在做高壓氧治療時，若壓力太大加上連續治療時間太久時，有可能會導致氧氣中毒(Oxygen toxicity)。一般而言，人在2個大氣壓的高壓純氧環境中，最多可連續停留1.5小時-2小時，超過了可能會引起抽蓄、昏迷、精神錯亂，記憶喪失等氧中毒現象。而預防的方法只有兩種，一為降低壓力及治療時間，如只以兩大氣壓純氧連續治療1小時；另一種方法為呼吸正常空氣間隔(intermittent air break)。在多人艙中是以空氣加壓，所以只要在吸入純氧20-30分鐘時，拿下吸氧面罩5-10分鐘，就可做換氣的動作。然而在單人艙中呢?

   許多醫院相信用的都是將單人艙進氣的氧氣切換成壓縮空氣，5分鐘後再切換回來，台灣市面上常見的Perry及Sechrist高壓氧單人艙都是如此這樣的方式操作，但這樣的操做其實無法在5-10分鐘內將艙內的氧氣濃度降到21%，且接著回到純氧的環境也會需要一些時間。國外的要求是利用一般的氧氣面罩(oxygen mask，如圖1)來切換成空氣1，本院用的範美高壓氧艙本身就內建這種air-break設計(‧★,:*:‧\(￣▽￣)/‧:*‧°★*)。而Perry及Sechrist高壓氧單人艙若要外加這種氧氣面罩換氣方式，則需要額外加錢(－ －|||| )。

圖1.氧氣面罩

  當1970年代高壓氧單人艙開始用來治療潛水夫病時2，當時的確是沒有air-break的設計，故當時慢慢發展出一些不需要air-break的短治療表(Short DCI treatment tables)來治療潛水夫病2-4，如圖2，的確也獲得不錯的成績。但隨著時代的進步，在1980年代，利用面罩換氣的單人艙陸續問世，這些治療表應該不再被需要5。

圖2. Hart-Kindwall monoplace chamber treatment protocol

   接著，我們來證實為何現今台灣大多醫院採用將進氣的氧氣直接切換為空氣當作是air-break是沒有效率的。1988年Raleigh的這篇文章最常被人來引用6，作者以Sechrist公司出的型號2500-B的高壓氧單人艙來實驗(如下圖3)，這機器和範美的機器一樣其有兩套換氣系統(如圖4,5)，作者研究高壓氧艙在2.8ATA(60fsw)及1.9ATA(30fsw)的壓力下，給予常規的兩種5分鐘換氣(機體換氣及面罩換氣)，艙內氧氣濃度的變化是如何。

圖3. SeChrist Models 2500B and 2800，換氣系統安裝在艙門上(https://sechristusa.com/wp-content/uploads/2018/10/06-Air-Break-Assembly-Demand-and-Free-Flow-100484R1.pdf)

圖4. 範美的高壓氧艙儀表。可利用左上的旋鈕來切換要進入艙內的氣體是氧氣(目前所示)還是空氣

圖5. 範美的高壓氧艙儀表。在這裡的旋鈕可決定艙內的氧氣面罩的速率(L/min)，左上是給氧，左下是給空氣

結果如下圖6，在2.8ATA下將供應艙體的氧氣切換為空氣，需要18分鐘才能將艙內的氧氣濃度降到21%，而從21%加壓回100%氧氣濃度需要22分鐘。若在1.9ATA下，其各需要15及20分鐘。其中在2.8ATA下給予5分鐘的air break只能將氧氣降到41%(圖7)，而回到100%需要額外的21分鐘。若在1.9ATA中，5分鐘的air break可以降到34%及需要15分鐘來回復到100%氧氣濃度。

圖6 在2.8ATA下將機器進氣的氧氣切換為空氣，A是100%濃度氧氣降到21%，B是從21%氧氣回到100%6

圖7. 在2.8ATA下模擬5分鐘的air break，比較使用面罩換氣及氣體切換系統6

   

但若是用一般簡單的氧氣面罩來換氣呢，5分鐘時，艙內的氧氣會降到88%，但此時患者吸的卻是5分鐘完整21%的空氣，接著只需要8分鐘，艙內氧氣就可回到100%濃度(圖7)而在1.9ATA下，5分鐘的air break會下降到92%，需7分鐘來回復到100%。

   結論是，使用機器的氣體切換系統來換氣是沒效率的行為，且無法用來實施美國海軍的治療表，而使用面罩換氣的高壓氧單人艙是可以有效施行美國海軍的治療表6(US Navy Treatment table 6，USN TT6)。

1. Intermittent air breathing (statement). Columbia (SC): National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology; 2009. Available from: http://nbdhmt.org/position_statements.asp#d09.

2. Hart GB, Treatment of decompression illness and air embolism with hyperbaric oxygen: Aerosp Med, 1974; 45(10); 1190-93

3. Kindwall EP, Use of short versus long tables in the treatment of decompression sickness and air embolism: Treatment of decompression illness. Proceedings of the 45th Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop, 1996; 122-26, Kensington (MD), Undersea and Hyperbaric Medical Society

4. Cianci P, Slade JB Jr. Delayed treatment of decompression sickness with short, no-air break tables: Review of 140 cases . Aviat Space Environ Med. 2006;77:1003–8

5. Richard Clarke,Monoplace chamber treatment of decompression illness: Review and commentary,Diving Hyperb Med . 2020 Sep 30;50(3):264-272. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7755460/ 

6. Raleigh GW. Air breaks in the Sechrist model 2500-B monoplace hyperbaric chamber . J Hyperb Med. 1988;3:11–4.

傷口治療的高壓氧標準為何是2.36ATA 90分

 

 游朝慶 醫師

大多數多人高壓氧艙治療慢性傷口或放射性損傷，都會有一個標準的傷口治療protocol。讓患者在2-2.4ATA(Atmospheres absolute – 絕對大氣壓，等於大氣壓加上水壓。縮寫為ATA，例如加壓 1.4 atm 再加上大氣壓 1 atm 結果等於 2.4 ATA)下吸90-120分鐘的純氧。其中『Jefferson Davis wound healing protocol』在北美被認為是多人艙治療傷口的黃金準則。1

在1974年，位於美國德州的美國空軍高壓氧中心(USAF Hyperbaric Center)主任Jefferson C. Davis醫師想知道高壓氧是否對於戰爭導致的傷害有治療的角色1。對於高壓氧的治療劑量(dose of HBO)需要考慮四點－即治療的壓力、治療的時間治療的頻率，及總治療次數。因過多的氧氣及壓力會造成氧中毒或減壓症…在當時北美及歐洲有幾個高壓氧的實驗建議說治療深度至少要2大氣壓（2ATA），但不要超過2.5ATA。1974年，George Hart使用單人艙2ATA90分鐘治療燙傷患者2。1961年Boerema使用 90分鐘及3ATA來治療氣性壞疽gas gangrene3，然而Boerema的3ATA卻容易導致氧中毒，當時得確有一些人嘗試使 用3ATA治療傷口，然而隨著許多研究報告的證實，人們開始使用較低的壓力，當時許多動物實驗顯示，3ATA對於燒傷的老鼠有負面的影響4-5，在燒傷的實驗豬也有類似的狀況6，因此Davis於1974年決定採用2.36ATA，90分鐘，多人艙，使用氧氣面罩，間歇性給氧這套餐來治療傷口患者。

 而為何是2.36這個數字呢，原本理想狀況下，用純氧加壓的單人艙使用2ATA 90分鐘就可達到治療效果，然而Davis的艙是多人大艙，患者使用緊密的飛行員氧氣面罩，一旦戴不緊密，面罩太大，漏氣，會使給氧只能到達95％ 7，這是氧氣面罩的原罪。

  為確保能達到在2ATA 100% 氧氣的相同效果，Davis一開始選擇2.5ATA，然而在高壓氧艙的儀表板上大多使用英呎feet(fsw, feet of seawater，等於水面下幾英呎的壓力深度)作為深度單位(如圖1)，2.5大氣壓等於49.5 fsw，對於技術員不是那麼好操作，也常會記錯壓到常做的60fsw治療表，而壓力太高對於沒有吸氧的陪艙人員(inside attendant)也容易造成減壓症。為了防呆及安全問題，故Davis將治療深度設為對技術員好記的45英呎(2.36 ATA)，基於相同的理由，儀錶板有ATA單位的高壓氧艙會將治療深度設為2.4ATA或2.5ATA(如圖1)也不是不可以，重點只是找一個簡單的方法可以在多人艙中確保讓患者至少吸到2ATA的氧氣。而在美國，單人艙占了國內大多數高壓氧市場，因單人艙為純氧加壓，就沒有面罩漏氣的問題，其標準治療就是單純的2ATA。8

 

圖1.範美高壓氧單人艙的壓力表(有ATA,FSW及PSI)

  Davis的原始治療表是給氧30分鐘休息10分鐘的間歇性給氧(Intermittent air breaks, 30 min O2, 10 min air)主要是為了避免氧中毒(pulmonary oxygen toxicity)，之後因為氧氣面罩及頭罩hood的改良，air break(指的是在高壓氧治療中，將呼吸的 100％氧氣切換成空氣的過程，以避免造成氧氣中毒。)縮短成5分鐘，而這5分鐘的休息是根據美國海軍的高壓氧治療表(US Navy treatment tables，如圖2)。接著為了減少氧中毒，有些又將給氧時間縮短為20分鐘(20 min O2, 5 min air)，此後這Davis的治療表(Davis Wound Healing Protocol)竟成了之後多人艙治療傷口的標準套餐。而隨著更有效率的頭罩問市，有些多人艙開始讓患者戴高流量不會漏氣的頭罩，使用2ATA來治療傷口，並可降低氧中毒的風險8。

圖2.美國海軍治療表9

    至於治療的頻率(週期)，Tenenhaus研究2.4ATA 120分鐘一天三次在燒傷老鼠身上9，及Perrins 使用2ATA60分鐘，一天四次在燒傷豬身上10，都得到負面的結果，最後終於有人證實一天一次的治療優於一天兩次11。故現今的治療處方，配合周休二日，全世界都是2.36ATA 100分鐘，每天做一次，一周做5次。至於總治療次數，一般會建議一個療程為20次(四周)。

1. 1. P J Sheffield, How the Davis 2.36 ATA wound healing enhancement treatment table was established, Undersea Hyperb Med . Summer 2004;31(2):193-4.

   2. Hart GB, O'Reilly RR, Broussard ND, Gave RH, Goodman DB, Yanda RL. Treatment of burns with hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet. 1974;139:693-696.

   3. Brummelkamp W.H. Hogenkijk J.Boerema I. Treatment of anaerobic infections (clostridial myositis) by drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure. Surgery. 1961; 49: 299-302

   4. Marchal, C.; Thibault, G.; Commebias, J.F.; Barlier, J.; Benichoux, R. Effects of OHP and THAM on Experimental Burns of Rats. In Proceedings of the 3rd International Congress on Hyperbaric Medicine Duke University, Durham, NC, USA, 17–20 November 1965; National Academy of Sciences Research Council: Washington, DC, USA, 1966.

   5. Bleser, F.; Benichoux, R. Experimental surgery: The treatment of severe burns with hyperbaric oxygen. J. Chir. 1973, 106, 281–290.

   6. Spinadel, L.; Výmola, F. Influence of hyperbaric oxygenation and antibiotics on burns in animal experiments. Zent. Chir. 1969, 94, 296–298.

   7. Sheffield PJ, RL Stork, TR Morgan. Efficient oxygen mask for patients undergoing hyperbaric oxygen therapy. Aviation, Space & Environmental Medicine, 48(2): 132-137, 1977. https://www.uhms.org/images/MEDFAQs/February-2017/2nd/How_the_davis_2.36_ATA_wound_healing_enhancement_table_was_established.pdf

   8. Dick Clarke, CHT, The Case for 2.0 ATA "Oxygen" as the Hyperbaric Dose for Deficient Healing, National Baromedical Services (NBS) ,Aug 24, 2020,  5 min read, https://www.baromedical.com/post/the-case-for-2-0-ata-oxygen-as-the-hyperbaric-dose-for-deficient-healing

   9. Tenenhaus, M.; Hansbrough, J.F.; Zapata-Sirvent, R.; Neumann, T. Treatment of Burned Mice with Hyperbaric Oxygen Reduces Mesenteric Bacteria but Not Pulmonary Neutrophil Deposition. Arch. Surg. 1994, 129, 1338–1342. 

   10. Perrins, D.J.D. Failed Attempt to Limit Tissue Destruction in Scalds of Pig´s Skin with Hyperbaric Oxygen. In Proceedings of the 4th International Congress on Hyperbaric Medicine Sapporo, Japan, 2–4 September 1969; Igaku Shoin, Ltd.: Tokyo, Japan, 1970.

   11. Barth, E.; Sullivan, T.; Berg, E. Animal Model for Evaluating Bone Repair with and without Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy (HBO): Comparing Dose Schedules. J. Investig. Surg. 1990, 3, 387–392.

從統計學的角度來討論ON101

     游朝慶 醫師 

       話說合一生技於去年7月發表上市糖尿病傷口病足用藥「速必一」後，又於9月3日在美國醫學會雜誌JAMA出版發行之JAMA Network Open期刊發表其治療糖尿病足部傷口潰瘍（DFU）的三期臨床試驗結果(AMA Network Open. 2021;4(9))。由於大部分的結果已在上一篇的說明會中呈現，這一篇，主要想用統計學的角度來談談我在上一篇被眾多網友攻擊的部分。 首先來看表1的部分，不意外，治療16周時的完全癒合率ON101為60.7%，完勝對照組aquacel的34.9%。但在第二指標中，第一項:於16周時傷口面積的縮小比例，兩組都同樣是傷口面積縮小了78%。在第二指標中，第二項: 於16周時傷口面積的縮小50%的患者比例，ON101為82.8%，對照組多了一些為86%，但無統計學上的差異。在這一點上，許多粉絲會認為過程不重要，完全癒合率才是王道。

表1.第一及第二指標的結果 

       然而讓我們來看看下面這表。看起來藍線好像在第8周時就將橘線拉開距離，然而，這表比說明會的表多了一些數字，No. at risk (每段時間的處於風險中的人數)，也就是在當下傷口尚未癒合的人數，在56天時101比93人，在70天時87比86人，84天時，78比76人，在98天時72比69人，也就是說在98天(14周)之前，兩組傷口不癒合的比例都差不多，一直到第112天(16周)時，ON101有額外38個傷口不癒合，而對照組只有減少22個，此時才將兩條線分開。但是，當初研究的設計就是每兩周評估一次傷口，也就是說所有的傷口應該都只會在14天的倍數那天去觀察，但圖1中的兩條線，在28天、42天、56天、70天、98天前後，其數字似乎還在變動，在84天時反而沒有變動。

圖1. 傷口完全癒合所需時間的存活分析 

 為證明我的想法，我將數據用excel重建如下: A欄是患者編號，B欄是治療組別，C欄是癒合時間，D欄為end-point，也就是已癒合為1，未癒合或data loss為0。

表2 根據圖1的資料所重建的患者raw data 

 接著用試用版的IBM SPSS v26去跑Kaplan-Meier存活分析，設定條件如圖2。結果如下表3，跑出的圖如下圖3，可見兩條線幾乎重疊，p=0.1242，當然若只看第16周的結果去跑統計，p值會跑出有意義的結果。

圖2. IBM SPSS 26 Kaplan-Meier的設定條件 

圖3. SPSS上傷口完全癒合所需時間的Kaplan-Meier存活分析圖 

 表3. 傷口完全癒合所需時間的Kaplan-Meier存活分析，p=0.1242 

       然而，這作法有一項缺點未克服，即兩組中中間退出的37人並沒被排除(censored data)：我解決方法如下:ON101組最初有122人，16人沒完成治療，最後有74人(60.7%)完全癒合，34人還未癒合。Aquacel組最初有114人，21人沒完成治療，最後有40人(35.1%)完全癒合，47人還未癒合。我將ON101組未完成治療的分8人在84天，8人在112天，Aquacel組未完成治療的分8人在84天，13人在112天(因84天時原圖的兩條線沒起伏)。條件一樣下再讓SPSS跑Kaplan-Meier存活分析，結果終於跑出和原圖1類似的圖，p值也終於到有意義的0.025，然而，即使是這樣有統計學上的意義，但這兩條線在100天之前卻幾乎完全重疊。 

 

圖4. 扣掉data loss的37人後，SPSS上傷口完全癒合所需時間的Kaplan-Meier存活分析圖 

 

表4. 扣掉data loss的37人後，傷口完全癒合所需時間的Kaplan-Meier存活分析，p=0.025 

 Yu-Yao Huang, Ching-Wen Lin, Nai-Chen Cheng, Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial, JAMA Netw Open. 2021; Sep 1;4(9):e2122607