2016年8月30日 星期二

燙傷藥膏SSD的「清創作用」只是個傳說

安南醫院 游朝慶 醫師
     每當燙傷,不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡,到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局,一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD,這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟(Solid State Disk),而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine,SSD,磺胺嘧啶銀)。
     在20年前當我還是見實習醫師時,學長跟我們說,『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌,可軟化痂皮,還有清創(chemical debridement)的作用』1,十幾年來,我也一直對我的患者及我的學生這麼說,但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問,這SSD可清創的傳說是真的嗎?

   我以「Silver sulfadiazine」和「debride」為關鍵字去google,結果在灼膚星乳膏1%藥品說明的常用劑量及頻次真的有提到「Apply 1.5-2mm thickness of Cream to cleansed and debrided burn wound, then apply daily or bid.2 一天1-2次塗上1.5-2mm厚度的藥膏以清潔並清創燙傷傷口」,但這cleased及debrided為什麼是用過去式?是拼錯了嗎?  在Flamazine膚美淨軟膏的仿單上是這樣寫著「The burn wound should be cleaned and FLAMAZINE cream applied over all the affected areas to a depth of 3-5 mm. This application is best achieved with a sterile gloved hand and/or sterile spatula.3燙傷傷口應該先被清潔乾淨,再以flamazine 3-5mm的厚度塗在傷口上,可以戴無菌手套的手或壓舌板來操作。  而其他的資料也都是說傷口需要先被清創再使用藥膏。因此剛才塗黃色部分的英文翻譯是錯的,應該翻譯成「藥膏要塗在已被清潔後及已被清創後的傷口上」才對。
    我又去查了所謂的「chemical debridement」,這個清創方法主要是利用酵素的溶解作用,所以又稱為Enzymatic debridement,常用為Fibrinolysin, desoxyribonuclease, trypsin, and collagenase,目前美國唯一通過FDA以酵素來清創傷口用的只有Collagenase Santyl® Ointment(一瓶30gm約150美元,不過美國健保給付83.73元,CPT碼:97602,目前FDA共曾經通過三種酵素類清創藥膏:Santyl, Panafil, and Accuzyme,Santyl是利用膠原蛋白酶,利用基因工程,讓細菌製造出來,作用在沾黏壞死組織和傷口床之間的膠原蛋白束,讓壞死組織容易被清掉;而Panafil及Accuzyme是利用由天然植物萃取出來的木瓜蛋白酶(Papain),來直接讓壞死組織水解,但後兩種因為會導致致命性的過敏反應,故FDA規定從2009年開始禁止販賣)4,SSD說甚麼也和chemical debridement扯不上任何關係。
   再者有人說SSD是利用「自體清創,Autolytic debridement」以促進結痂的軟化5,6,但是所謂的自體清創(Autolytic debridement),根據維基百科,其是將有壞死組織的傷口處於密閉及潮濕的環境中,比如說用人工皮或防水薄膜將傷口密封,利用人體傷口自己產生出來的滲液及酵素來軟化、液化硬的痂皮eschar或腐肉slough7。若要用藥膏要將傷口密封,多使用保水力較好的凝膠gel或油膏oint或凡士林,不會使用較水水的乳霜cream,而SSD就是做成水性的乳霜,塗在傷口上比較容易化掉,不易密封傷口,甚至常常因塗得不夠厚而容易讓傷口乾掉,因此若要自體清創,還不如使用凡士林,況且說查遍所有的外國文獻,就是沒有說SSD有清創相關的作用,只有提到它優秀的抗菌作用。
   因此,我可以在這兒說:燙傷藥膏的清創作用只不過是一個傳說! 套句現在流行的那句話「假的、耳朵業障重啊!」
1. http://vghinnauru.blogspot.tw/2014/09/3.html
2. http://web-reg-server.803.org.tw:8090/Med_Web/med_info.asp?code=RE0SULF
3. https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/products/wound/2-flamazinecreampi010610.pdf
4. http://woundmaster.blogspot.tw/2014/08/2013.html
5. http://sp1.hso.mohw.gov.tw/doctor/Often_question/type_detail.php?q_type=%E5%82%B7%E5%8F%A3&UrlClass=%E6%95%B4%E5%9E%8B%E5%A4%96%E7%A7%91
6. http://sunifeng.blogspot.tw/2015/06/blog-post_4.html
7. https://en.wikipedia.org/wiki/Debridement











60 則留言:

  1. 請問游醫師,所以SSD當燙傷藥膏的原因是甚麼?跟其他抗生素消炎藥膏差在哪裡?磺胺類是否過敏機會較高,禁忌較多?(如蠶豆症)

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    1. 這需要回顧SSD的歷史(將發表在下一章),主要是利用銀離子的殺菌力,又銀和碘一樣,不是抗生素,故不會產生抗藥性,但對磺胺過敏、蠶豆症(G6PD)、孕婦、嬰兒等禁用

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  2. 謝謝游醫師總是分享很棒,很實用的傷口照護資訊,相當感激您的用心與專業,很受用!

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  3. 請問游醫師,表皮燙傷到黃腐皮的程度,也需要先清瘡再上SSD,這樣才能使傷口癒合。對吧!

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    1. 對,清掉壞死組織是傷口照顧的第一步
      但若傷口不大,除了開刀,也可採用人工皮將傷口封閉浸潤,利用自然生成的組織液來自體清創

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  4. 要請教醫生去疤凝膠的問題(那個版已客滿)
    之前被攤販煎東西的熱油燙到近眉毛下方的位置,沒有起水泡,塗燙傷藥後現已改塗明德美疤痕(藥房老闆介紹,原本想買美德),再貼上人工皮想防曬,請問醫生這樣處理ok嗎?因為藥油油的,也不會乾,如果不貼人工皮我就得上妝和擦蓋斑膏了,這樣也可以嗎?

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    1. 明德 美疤痕軟膏為抗生素類藥膏
      主要用於開放性傷口-促進癒合以預防疤痕
      但是-對於以癒合的傷口完全沒效,反而美德還可以,
      但若要加上防曬-此兩類都是油性的不易乾
      建議使用矽膠類凝膠,其3分鐘後會乾,之後就可上妝或塗防曬油
      至於人工皮也無防曬作用

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  5. 昨天有在去疤凝膠那篇留言
    看到樓上說已經客滿 怕留言沒送出去
    在這邊在請問一次醫師 若造成麻煩深感抱歉
    我因車禍手臂有大面積傷口
    請問醫師這個情形應該如何處理恰當
    在想是否能貼人工皮比較恰當
    目前我都是擦芙立康抗疤凝膠
    可是周圍黑色的薄痂皮都掉不下來
    以下是圖片網址
    http://ppt.cc/u58a9
    懇請醫師解答 感謝醫師

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    1. 上篇已有回覆
      若痂皮下的傷口已癒合,則沖洗或泡熱水後會慢慢軟化痂皮
      也可以使用凡士林來使之軟化,
      貼人工皮悶著也是一種好方法,但不是把它一起撕下來,而是悶久了,將痂皮軟化,就可輕輕將之去除
      不然就是放著,不去管他,因為若下面的皮膚若未長好,痂皮不會脫落,硬撕只會流血

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    2. 十分感謝醫師回答!!

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    3. 醫師 不好意思 再請問一下
      目前的傷口應該怎麼處理
      http://ppt.cc/eIteC
      傷口表明觸碰的話還會有刺激感
      請問應該使用人工皮 還是擦藥膏還是擦除疤凝呢
      或是有其他處理方式 之前都是擦藥膏
      謝謝醫師!

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    4. 傷口應該還未完全癒合
      可以使用人工皮,等到完全沒有流湯為止

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  6. 醫師您好
    前陣子有持續貼人工皮
    目前已經沒有滲液了
    請問要繼續貼人工皮嗎
    還是有其他處理方式 謝謝醫師回答

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    1. 若無滲液,就可不用再貼
      除非傷口部分仍會敏感、摸了會痛,那就再用人工皮保護一下

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  7. 下肢靜脈潰瘍傷口約25cm*5cm在兩小腿前面,護士說每日要先用大棉花棒+貼半乾紗布(等換藥時連同黃膿撕下),這樣的清創實在太痛了,請問能用清創凝膠嗎?

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    1. 可以用,但效果不好
      若真的很痛,可以請醫師在開刀房打麻藥做清創手術
      一次即可

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  8. 醫師你好,我的小孩昨天被飲水機燙傷,造成二級燙傷,小手嚴重瘀青,嚴重多顆水泡,又腫又漲,有帶去醫院看,可是沒有開軟膏抹,必須每天去給他換藥,可是我們家連一罐救急的燙傷藥膏都沒有準備,拜託醫師推薦燙傷藥,讓我可以替孩子做點事《很心疼,很不捨,很自責的媽媽》

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    1. 燙傷前三天是關鍵期,可能水泡會變大,可能會變多
      若水泡太大甚至要視情況考慮抽水或剪破
      若水泡未破,其實也不一定需要藥膏,包紮保護就好,不要將水泡弄破
      故前三天建議先每天回去讓醫師換藥,故醫師才會沒開藥膏
      之後可依醫師建議採用適當的敷料或藥膏
      若不小心將水泡弄破了,容易導致感染,而須將水泡剪掉,造成之後的每次換藥就會非常辛苦
      此時也是該依當時狀況來決定適當的敷料
      故建議目前,至少前3天還是每天回去給醫師換藥

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    2. 謝謝醫師詳細的解說跟建議,感謝醫師的好醫德

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  9. 醫師 你好, 我兩個月前被滾燙的水二度燙傷了 有長水泡 三星期後脫痂開始塗dermatix 我的疤是平滑的 外圈呈咖啡色 中間是粉紅色的 按壓會變白 想請教疤痕能消除嗎? 繼續塗dermatix 有用嗎,? 謝謝你

    傷疤記錄
    https://i.imgur.com/lftGns5.jpg
    https://i.imgur.com/u9yIUaI.jpg
    https://i.imgur.com/tlDefPN_d.jpg?maxwidth=640&shape=thumb&fidelity=medium

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    1. 此發紅部分為一度燙傷,水泡為淺二度燙傷,會有色素沈澱問題,但不會有疤痕
      不反對使用dermatix,
      但針對色素沈澱,一是等半年一年,會慢慢退,注意防曬即可
      或可塗去斑的化妝品(或藥膏)
      或最快是找醫美打雷射

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    2. 謝謝醫師詳盡的回覆!感謝不盡!

      請問水泡位置現在變得比正常淺色 白白的 也是會變正常嗎?

      現在情況:
      https://imgur.com/a/F3FDJ

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    3. 目前是有點色素脫失的狀況,但不是疤痕,建議還是等

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  10. 醫師你好,我前天被機車排氣管燙傷,有水泡,傷口約1個10元硬幣的大小,
    前兩天都是直接貼人工皮,當人工皮有組織液就會替換,結果把水泡的皮撕破了,
    現在皮膚狀況有些是粉紅色有些是傷口的紅色,
    我一直都沒有擦藥,需要進行擦藥嗎?
    請問我還可以繼續貼人工皮嗎?
    謝謝醫師!

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    1. 一開始水泡未破時,只需用紗布保護即可
      此時用人工皮就會把皮撕破
      使用人工皮時不需塗抹任何藥物,濕了就換
      直到連續兩天都無滲液時,就是已癒合(約1-2禮拜)
      若情況惡化、滲液量多、有異味等,最好還是讓醫師檢查一下。

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  11. 醫師你好,我的小孩(剛滿月)上周因為被60度奶瓶燙傷腳掌外側(1%體表面積的深二度燙傷)到台北馬偕整形外科治療,一開始醫生使用mepilex敷料2次(每兩天回診),後改用mepilex Ag 2次, 傷口已經10天了,醫生說有白白的地方可能接近3度燙傷,故改用皮復健SSD藥膏進行清創(早晚以生理食鹽水清洗乾淨後,在傷口薄擦一層2mm藥膏並以紗布覆蓋),把壞死皮膚組織潔掉加速傷口癒合。我讀畢游醫師關於SSD文章後感到疑惑,使用此SSD藥膏在此類傷口真的有作用嗎(?)還是應該繼續使用敷料比較洽當

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    1. SSD基本上只是殺菌,預防感染,等壞死的痂皮自己慢慢縮口,或慢慢與好的組織分離
      但基本上是應該以清創手術將壞死部分移除,但考慮到嬰兒太小,
      此時繼續使用mepilex或mepilex-Ag不一定有用,
      是可以考慮使用一些自體清創的敷料,如人工皮等,加速好壞分離

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  12. 呃。。。我小孩犁田擦傷快2周了
    有壞死的痂皮。。。1處約50元銅板大點及2處約1元銅板小點
    校護及衛生所醫師都叫小孩找外科清創(我是認為讓它自己掉即可)
    週三在校護換藥時剛好有2個志工學生在那邊(可能是護理系或長照系)
    他們說同學也是犁田擦傷有壞死的痂皮
    擦灼膚星就軟化會自己掉然後就好了
    校護才拿出灼膚星 但是只擦在約50元銅板大點的痂皮
    約隔幾個小時小孩說真的軟掉了而且旁邊可以摳掉一小點
    隔日又找校護換藥
    這次校護又只使用新黴素藥膏並又囑咐去找外科清創
    孩子說會不會校護看到傷口認為惡化所以才又換回用新黴素藥膏
    看照片傷口 50元銅板大點的痂皮的確軟化而且掉了不少
    依我自己以前犁田擦傷傷口進度看來是有進步不是惡化
    於是要孩子自行找藥局購買灼膚星(禮拜六買到)
    我也找藥局購買灼膚星用郵局快捷寄給她(怕她買不到,禮拜六寄到)
    在再次使用灼膚星的這段空窗期
    傳來的換藥照片(早晚擦各一次新黴素)
    有塗灼膚星的50元銅板大點處的確好很多了
    而且週邊傷口也快速的好了(進展神速)
    傷口我預計再幾日應該就會好了
    我想說的是灼膚星應該是有清創作用
    給醫師參考!

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    1. 灼膚星會有用,主要是使用的量
      因去買灼膚星多會買一大罐(400-500g)
      厚厚的塗上一層,讓傷口密閉濕潤,就會產生自體清創的作用
      而其他藥膏因為較小條,只會塗上薄薄一層,故較無此作用
      而要達到此密閉作用,貼人工皮效果更好
      再者若擦傷傷口若兩個禮拜會好,表示傷口不深,看到的痂皮應是乾掉的分泌物,
      而不是壞死的皮膚
      若是表皮整個壞死,理論上需要癒合的時間會更久

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  13. 醫師你好。想請教我昨天被油燙到。現在有個小小水泡,表皮是黑黑焦焦的顏色。在樓下買了一支betadine burn cream。但這藥膏有用嗎?用這深色藥膏會色素沈澱,留下疤痕或色素嗎? 要換成SSD那種白色藥膏嗎? 謝謝

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    1. 要先確定燙傷的深度,若只有水泡,水泡下面的皮膚是紅色的,應該只是2度,因為範圍不大,塗任何藥膏或人工皮均可,若水泡下面的皮膚是白色的,懷疑3度燙傷,就建議去看整形外科醫師

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    2. 謝謝醫師。可我水泡沒破,表皮又是深色,我也不知道水泡下面是甚麼顏色。不過面積的確挺小的。
      還想請教下,傷口是用創可貼還是紗布比較好? 其實這兩種輔料區別在哪裡?

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    3. 創可貼(OK繃)也可以,其是用不織布紗布吸水,表面有一層PE薄膜抗沾黏,好處是不黏傷口,但吸水力較紗布弱
      水泡不破,就還有保護力,藥膏藥水等就不是那麼重要,保護好不要弄破,1-2個禮拜就會癒合

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  14. 板橋專門至燙傷的龍昌診所,他們的紅白藥膏,紅藥膏就是軟膏型的Silver sulfadiazine,白藥膏是CENTELLA ASIATICA TRITERPENES(積雪草三萜皂苷)。也不知道為何大家都要出乳膏型?

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  15. 游醫師你好:
    我 9/21 被排氣管壓到二度燙傷, 前七天使用Silver sulfadiazine
    之後換龍昌白藥膏 CENTELLA ASIATICA TRITERPENES(積雪草三萜皂苷)
    抹了一陣子發現逐漸有殘藥出現, 因當時傷口還過於敏感(痛)不敢除掉
    10/28 如圖 https://ppt.cc/f6hvfx 所示, 幾乎是完全蓋住了
    但傷口恢復狀況好, 也恢復正常行走以及活動,
    前幾天就開始用棉花棒沾雙氧水慢慢磨掉殘藥, 如圖 https://ppt.cc/fCikFx 所示,
    剩下來的地方有些是磨到還是會感覺些許刺痛不敢繼續
    請問醫師有甚麼好方法可以去除殘藥呢?
    還有目前這個狀況洗澡還需要包起來嗎? 受傷到現在還沒碰過自來水

    感謝醫師耐心讀完, 祝順心

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    1. 看起來是三度燙傷
      白白黑黑的是壞死組織
      可用人工皮去密閉封傷口,靠組織液去清那些壞死組織

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    2. 請問醫師直接蓋上不用再塗藥了嗎?
      需要把殘藥全數清除再貼嗎?

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    3. 人工皮內不用藥膏,靠人工皮產生的滲液去將壞死組織及殘藥去除

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    4. https://ppt.cc/fEjr9x
      請問醫師, 這種可以嗎?

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    5. 也是可以,就是這類『親水膠體』敷料

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    6. https://ppt.cc/fquwmx貼上去了

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    7. 先試試看,這傷口當初應該要早點看醫師

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    8. 有的 一直有去醫院(菲國)追蹤傷口恢復狀況
      剛受傷的前兩週行動還只能靠拐杖
      恢復行走且傷口也不痛了
      醫師也說沒問題,只是說殘藥要除掉
      就是現在的進度

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    9. 醫師你好:
      第四天了, 超過包裝上的建議更換天數1天
      撕下來的時候有想哭的感覺(是不是傷口收汁的關係, 不太好撕)
      圖:https://ppt.cc/fKdwZx
      但是發現殘藥不見, 而且傷口看起來乾淨了些
      圖:https://ppt.cc/fk7dXx


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    10. 看起來,癒合得差不多了

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    11. 醫師你好:
      請問是不是可以準備塗淡疤藥了?

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    12. 等傷口完全好,也就是說兩三天完全沒有滲液時,就可以

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    13. 謝謝醫師, 目前傷口已癒合

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  16. 作者已經移除這則留言。

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  17. 醫師您好 我想請問我是靠近腳踝的靜脈潰瘍 可整形外科醫師開灼膚星使用 但是 傷口邊緣還是會滲血&水
    我該如何是好?是繼續使用 還是用人工皮呢?

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    1. 灼膚星本來就比較會出水,加上靜脈性潰瘍會有腳腫水氣的問題
      故不管用任何敷料,治療重點是處理水腫,一定要加上彈性繃帶加壓腳及腳踝

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    2. 想再請教醫師 我灼膚星已使用了4天
      每次換藥 清洗傷口 把舊藥清理後
      我看到傷口上還有白白的
      那是我沒清理乾淨 還是 正在復原的新膚??

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    3. 很難講,要醫師親自看過,清過才會知道

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  18. 醫生您好,有關腐肉的問題想跟醫師請教,
    我9/13車禍,腳背有一處擦傷約1*1cm,每天都有用灼膚星換藥(以紗布覆蓋)持續有黃色的濃跑出來,一直到前兩天9/21,我換藥的時候發現傷口有些黑黑灰灰的(已經沒有濃了)紗布上也是有沾到黑黑灰灰的不確定是什麼東西,但用食鹽水沾棉棒很快就可以擦乾淨了,不過這時我發現中間傷口較深的地方有一層黃色的皮已經乾掉,棉棒沾水怎麼清都清不掉,上網查了發現這應該是所謂的腐肉或是生物薄膜,需要清創傷口才會癒合,請問醫生清創若不想用物理性的方式,用人工皮厚敷灼膚星是否能夠讓腐肉軟化甚至不見呢?若灼膚星沒用,水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料是否會較為有效呢?
    另外還有另一個問題想請問醫生,我車禍時肝臟有撕裂傷併內出血,送急診後醫生幫我在鼠蹊部開了一個洞做血管栓塞的處置,後來管子沒有拔掉,一直到三天後我出加護病房才拔管,那時有使用機器在傷口處加壓約2小時止血,一開始不以為意,但我大腿內側及下腹部的瘀青越來越明顯,也很腫,想請問醫生已經過了這麼久還很腫是正常的嗎?我的血管摸起來還硬硬的,且非常明顯感受得到凸起,想請教醫生這是否正確?
    謝謝您

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    1. 黑黑灰灰的是藥膏銀的沉澱。黃色部分可能是乾腐皮或結痂,可單獨使用人工皮來密封泡軟,灼膚星沒效。左鼠蹊部是動脈上的導管拔除加壓後,太早活動,因而出血,導致的血腫(常見),先冰敷,等不痛後再熱敷,最好回診時再讓醫師檢查一下。

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    2. 謝謝醫生回覆~ 想再詢問一下,單獨使用人工皮封閉泡軟是連藥膏都不上,直接貼人工皮嗎? 多久要換一次呢? 謝謝醫生

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    3. 對,直接貼,不用藥膏,原則上濕了再換,或一天換一次

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