2011年3月10日 星期四

潛行性壓瘡以負壓傷口治療失敗的原因-個案報告

游朝慶
    這個月底舉辦的台灣外科醫學會年會,是我們外科醫師一年一度的大拜拜,地點在台北醫學大學,我有三篇海報論文及兩篇口頭報告論文獲選發表與展示,為使對傷口治療研究有興趣者,卻又無法參加此次盛會的同好們能有一個平台討論,故我將發表的論文放在這裡,並儘量翻成中文。
游朝慶1,陳德忠2,吳建廷,2台南市立醫院外科1,行政院衛生署豐原醫院外科2
背景:
    負壓傷口治療Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)目前已成為久不癒合的問題傷口的標準治療方法。然而在某些傷口,如東方人常見的有潛行性口袋的壓瘡(undermined pressure ulcer),NPWT總得不到好的結果。因此,我嘗試在臨床及病理方面尋求傷口不癒合的答案。
個案報告:
    一個60歲的男性,過去病史有因胸椎損傷導致下半身癱瘓,這次因左側坐骨處患有壓瘡而來住院,這傷口有7*2.5公分大,並在12點鍾到3點鐘方向有3-4公分深的潛行性口袋,在3禮拜的以紗布為基礎的負壓傷口治療後,這潛行性口袋沒有半點進展,因此我們又把換藥方式改成常用的KCI VAC foam-base NPWT,3禮拜後,仍然沒效。接著,我們於開刀房將潛行性口袋放射狀切開,發現在潛行性口袋的內層表面有一層發亮的像疤痕組織般的纖維層。術後,我們只用intrasite gel來換藥,很快就開始長肉了。
    在第二個於薦骨處的壓瘡個案,我們將整個潛行性口袋挖掉,送病理化驗。病理切片顯示,在潰瘍下方有豐富的血管,然而也有很多纖維化的疤痕組織。術後,單純使用tender-wet敷料,傷口就開始出現肉芽組織。
討論:
    NPWT是一種很有效的治療,藉由促進血流增加,來促進傷口床的肉芽增生,然而在某些情況下,傷口癒合不良的原因並不是因為血流供應不良。我們發現當傷口床曝露於乾燥的環境時,疤痕組織就會被誘導增生,但其血流供應並不受影響。有日本學者發現,潛行性口袋型的壓瘡的形成原因,除了剪力外,接著就是reperfusion,也就是說重壓缺血時間沒有很久就被發現了,接著就注意沒被重壓,因此導致Ischemia-Reperfusion Injury (再灌注損傷)。因此這類的潛行性口袋壓瘡的傷口,利用NPWT增加血流供應的幫助不大,最有效的治療是將潛行性口袋放射狀切開或是將整個口袋切除。

坐骨處壓瘡,及內側的口袋

將口袋放射狀切開後

另一個薦骨處壓瘡個案,並有口袋

將口袋放射狀切開

與表皮交接處

傷口床上有一層fibrin,底下血管很豐富

放大倍數看,很多 fibroblasts及 fibrous connective tissue
 
台灣外科醫學會 100年會
整形外科,3月19日,1300-1700,海報板編號154

15 則留言:

  1. 腔洞型傷口的問題:
    家母2010年8月因糖尿病足加綠膿桿菌感染,被截去左腳2,3,4趾,經後續治療後返家。

    因左腳第一趾內側仍有凹洞,內有黃色腐肉,第一趾外側並有紅腫熱痛現象,故第一趾外側塗抹Fucidin,凹洞以優本藥膏(Silver sulfadiazine)塗抹,一天換藥兩次,持續一個月後,凹洞面積縮小,但深度加大,只能以ENT棉棒換藥,最後凹洞內部有白色(不知是否為肌腱?)及少許黃色腐肉,但滲液不多,紅腫熱痛現象也消除。

    因凹洞上緣漸有密和現象,為了避免形成死腔,故改用填補型敷料Polymem(澱粉系共聚物)剪成長條狀塞入凹洞,以防止凹洞密合,並希望能使腐肉分離,達到自體清創的效果。
    曾帶家母就醫,但兩位醫師都說傷口快好了,只要換藥即可。
    有建議改用海藻膠者,但使用後難清理,且造成家母第一趾內側又開始疼痛,故只用三次就停用。
    有建議使用Coloplast comfeel Paste,亦有建議使用Intrasite Gel者,但都尚未嘗試,仍使用填補型敷料Polymem。
    目前(2011.03.15)情形:
    使用填補型敷料Polymem近二個多月後,滲液甚多,經詢問廠商說是使用後的正常現象,而凹洞形成腔洞型傷口,也就是上小下大之腔洞,上面之洞口長約7mm,寬約4mm。腔洞深度約12mm,腔洞底部靠近第一趾內側更為凹入,其位置並非垂直之長條敷料可觸及,也就是似乎往內側擴大,上有白肉似是纖維。而腔洞底部狹小、長條敷料無法觸集處有黃色腐肉,腐肉上方之腔壁橫向長出新生小肉塊,似要覆蓋住腐肉。

    想請教游醫師,家母目前之情形該如何處理為較佳?是否該改用別的敷料?或足部要以生理食鹽水浸泡?或要用紗布Web dressing? 或要再改用優本藥膏?
    如果不用填補型敷料,腔洞應會由上緣自然密合,但腐肉及滲液是否可由體內吸收,亦或會在死腔內化膿,導致日後截肢?
    為人子女者非常苦惱,懇請遊醫師能惠予解答。感激不盡!

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  2. 首先要先判定形成傷口的原因,一般而言,會截掉多根腳指頭,多是因為糖尿病血管病變(請先參考我前3篇的糖尿病足部傷口的文章),請先去醫院做個ABI檢查,若有問題,則需進一步做通血管的治療,如同種田般,水沒引進田裡(血液),施再多肥料(敷料),效果不會更好,若循環沒有問題,則即使不使用特殊敷料,傷口一樣會自己癒合。
    最後,若真的沒有循環的問題,目前的傷口我會考慮將之打開,清創,因為可能殘有壞死組織,殘留不可吸收的敷料,或者形成疤痕組織。
    此外,任何敷料使用後,滲液愈來愈多,或沒改善,不是正常現象,表示該換別的敷料,或者有任何問題(如感染原)沒被發現,此時需do something

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  3. 您好,游醫師,我是一位護士,最近我有一位病人的傷口正正因為有潛行存在而不能癒合(已經接近一年了),該病人是一位90多歲的老伯伯,傷口是壓瘡,在左大腿股骨大轉子外側,大小由約6.5x7.5x3cm到現在3.5x5.5x3cm,基底床是紅色的,他的左邊身由於中風癱瘓。傷口一直有中量滲液,我每天替他換藥一次,以normal saline灌洗,然後以普通紗布覆蓋,外層加上薄膜固定。
    現想請教一下游醫師應該怎樣才能使傷口的潛行癒合得快一點?多謝指教!

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  4. 大轉子處的壓瘡因容易見骨,且位於關節處,一般較不易癒合,標準治療還是濕紗布填塞,或以aquacel,藻酸棉類填塞,若滲液多的話不一定要以薄膜密封,先控制滲液量為主,等感染沒了,滲液少了,再密封傷口(wet-to wet)或者使用凝膠+泡棉敷料
    若真的有淺行性傷口,超過2公分深,傳統治療失敗時,可考慮將傷口切開,如本文照片所示。

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  5. 游醫師,很多謝您的回覆,令我感到我不是一個人在與傷口戰鬥的...
    還是想多了解一下有關傷口填塞的方法,因為我評估了傷口的潛行,基本上還是很清潔的,沒有感染徵狀也沒有甚麼腐肉,是紅色的.我之前有嘗試過用無菌油紗填塞,也試過用藻酸鹽紗填塞,但發現滲液反而變得黃黃綠綠的,傷口也變得更濕潤,接近要把周圍皮膚浸泡的地步(這是每天換藥一次的效果),我感覺用這兩類的敷料對伯伯的傷口不是太理想,所以後來我轉用普通的乾紗布填塞,但傷口就是一直沒有甚麼進展(已經快三個月傷口都沒有要上皮化的跡象,滲液量一直都是中量),傷口上方的皮膚甚至出現上皮內卷的情況.問題是我現在繼續使用乾紗布填塞,還是真的要把傷口切開呢?因為沒有外科大夫願意為年紀這麼大的伯伯動手術,他們都建議保守治療.
    再次感謝您的賜教!

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  6. 可以考慮使用Aquacel-Ag看看,不過三個月沒進展,還是要考慮將傷口切開,因會流血,故要在開刀房局部麻醉下施行,或許在傷口底層會有壞死組織

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  7. 明白...游醫師,謝謝您的意見...

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  8. 游醫師,您好,我是一位NP 目前有一位CRF的p't :bed sore with pack w'd(已經接近1.5年了),w'd clear,使用過gel,膠原蛋白粉,目前用Alginate 2 weeeks 也無進展,由於是RCW p't,家屬與內科醫師都不想採op治療,不知您是否有其他建議

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    1. pack wound?是本篇文章介紹的undermining(pocket)嗎?
      既然傷口是乾淨的,但仍不會長,滲液多嗎?有肉芽組織嗎?
      有可能是傷口持續受壓,循環不好,此時要加強翻身或使用氣墊床。
      或者是傷口太乾,導致纖維(疤痕)化(此時傷口是光滑的,無突起肉芽),此時不要用Alginate
      若滲液很多,也可能是未察覺到的深層膿瘍
      或是形成口袋,若超過2公分,則建議切開
      最後,仍可以考慮負壓傷口治療,或者回歸到傳統的濕紗布填塞換藥

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    2. 抱歉打錯字了,的確是pocket沒錯,w'd 由一年前的20x15到目前2x1.5cm但縮口至2x1.5cm 將近6個月都沒進展,目前傷口是光滑的,無突起肉芽,滲液多,有肉芽組織,q2h翻身
      若不採切開,只能採傳統的濕紗布填塞換藥?(病患傷口會反覆感染,除病患本身情況外,過度頻繁CD會不會也容易造成感染機會),Alginate不是能 keep wound MWH?非常謝謝您的指導!

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    3. 外口2*1.5cm,但pocket深度不知多深,若大於2cm,則較不易長好
      此外,在傷口深處,可能仍有壞死組織而不知道,導致滲液量多,仍建議開刀切開
      Alginate只能保濕,吸收滲液,但無法清創
      若使用濕紗布,在其wet-to-dry過程中,即可清創
      至於此時傷口應已較不會感染(紅腫熱或CRP升高),頻繁換藥不會導致感染,反而是髒的傷口需頻繁換藥

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  9. 我想問一下,若長期使用silver sulfadiazine用於四度壓瘡的傷口上,再用濕敷,但都未改善,請問是否要換一種敷料及藥物。

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    1. 燙傷藥膏不適合用於慢性傷口上,有礙生長
      建議單純以生理食鹽水散紗布填塞,早晚一次,不需藥物
      若有壞死組織,則需要清創

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  10. 醫生您好,
    想請問intrasite gel有清不乾淨的風險嗎?或其他使用上的疑慮?如果清不乾淨的話對傷口或病人有甚麼副作用嗎?謝謝

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    1. intrasite gel這類水凝膠,70%以上是水做的,不會沾黏在傷口,沒有藥物,不會被人體吸收,除非有感染或壞死組織,否則換藥時可不用將凝膠清太乾淨,或者可以兩三天換一次

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