壓瘡是乾淨傷口嗎？

游朝慶
    時常被內科醫師會診，因為住院患者除原有的內科疾病之外，並且背部還有壓瘡，希望外科能給與手術治療。若是已經感染發炎或有臭味時，若患者情況允許，我會馬上安排進開刀房處理，也就是將傷口清創，把壞死組織清掉，將膿液引流掉。


圖，還未熟的壓瘡
    但有些時候，在褥瘡剛發現不到一個禮拜，雖然皮膚已變黑壞死，但我會建議維持目前傷口狀態，保護好傷口，維持皮膚完整性，避免傷口被大小便污染，將傷口周圍以優碘藥膏塗抹，或以人工皮密封，因為此時的壓瘡傷口還是乾淨的，太早去清傷口，因為此時好的和壞死組織的分界不明顯，很容易將傷口清得太大，也容易流血。
    但為何我說壓瘡是乾淨的傷口呢？因為根據美國國家壓瘡學會NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)於2007年修訂的定義：壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到壓力或剪力，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損。
Pressure Ulcer Definition：A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear and/or friction.( http://www.npuap.org/pr2.htm)

    根據這個定義，壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血，而發紅，起水泡，脫皮，進而壞死變黑。
    而臨床上壓瘡傷口常常會流湯，甚至有臭味，大都是因為被糞便感染到。因此，只要壓瘡沒有感染現象，清創手術可以延後，直到熟了，爆漿了。這時傷口好壞黑白分明，清創時較不會傷到好的組織。


圖，7天後，爆漿後的壓瘡

敷料依FROST & SULLIVAN分類

游朝慶

以下根據市場調查公司FROST & SULLIVAN的分類，將先進敷料分為四大類來介紹：

濕性敷料(moist wound dressings)

顧名思義這類的敷料對於傷口可以提供一個較為潮濕的環境，屬於被動地創造一個有助於傷口癒合的環境，通常這類產品大多數是用來治療有壓瘡的老年病人身上，少數會使用在糖尿病的病人。此類主要產品有水膠體敷料（Hydrocolloids）、藻類敷料（Alginates Hydrofibers）、泡沫敷料（Foam）、凝膠敷料（Hydrogels）以及薄膜敷料（Films）。

抗菌敷料(antimicrobial dressings)

此類產品主要利用干擾微生物（如：細菌、酵母菌或類菌體），抑制其生長和繁殖，達到減少傷口感染的機會。目前最常見的是使用銀製品來當作敷料的原料，如：奈米銀。

先進治療Advanced therapies，即主動性敷料(Active wound dressings)

這類的敷料主要就是利用生物性材料(Biological products)或是組織工程（Tissue engineering）來主動地促進傷口癒合。生物性材料為主的敷料，如：膠原蛋白、玻尿酸以及含有生長因子的敷料皆屬此類；而組織工程則是利用異體組織或是自體組織來設計出替代和修復受損的組織。另外像最近熱門的幹細胞、基因治療皆可應用於這類的敷料，預料是未來可以發展的一項契機產品。

負壓治療(negative pressure wound treatment)

利用大約-75至-125毫米汞柱壓力，在傷口以及空氣吸盤之間放置敷料，來促進傷口的回復，負壓治療通常會使用在切傷、下肢潰瘍以及皮膚移植的病人身上。

敷料依其製造材質的來源分類

游朝慶

1. 傳統紗布：

不織布或纖維敷料。最簡便且便宜，具吸收滲液及透氣的效果。但易黏在傷口上，換藥疼痛，又不得不常換。有時可做第二層敷料（第一層敷料是指直接接觸傷口的敷料）或在紗布上塗上稍厚一點的藥膏。

2. 網狀藥布：

在有網孔的綿織品或不織布上塗抹凡士林、抗生素藥膏或更先進的玻尿酸、銀離子等。具有引流分泌物、殺菌及換藥時不緊黏傷口的效果。

3. 透明簿膜：

可直接觀察傷口，是可透氣但不透水的人工合成物，可做成封閉式的敷料，使傷口不與外界接觸，有防水防污染的效果，但不具引流功用。有大量滲液的傷口並不適用。

4. 泡棉狀敷料：

大半是聚合物（Polymeric）的人工合成物，具有許多或大或小的孔洞，最大的功能是吸收滲液。若孔洞很細密，則不易黏傷口，換藥時較不痛，也有保濕的效果。有時會做成島狀敷料，即中間泡棉狀敷料，周圍黏貼性敷料，像OK繃一般，可封閉傷口，避免滲液外漏弄得髒兮兮的，也可防止外物進入。

5. 凝膠（Gel）或水膠（Hydrogel）敷料：

類似果凍，但較水性。常裝在管子或球形體內以便於擠壓，可用來保濕、促進肉芽組織增生、表皮細胞移行，並可吸收一些滲液。

6. 水膠體（Hydrocolloid）：

主要成分是羧甲基纖維素（CMC,Carboxymethyl Cellulose）、明膠（Gelatin）及果膠素（Pectin）等膠質，常做成封閉或半封閉形，具有保濕、自動清創（壞死組織自行分解）、不黏傷口的特性。

7. 海藻膠（Alginate）：

常做成片狀，外觀有點像綿絮墊片。由於海藻酸敷材本身具有優異之親和性，能幫助傷口凝血、吸除傷口過多之分泌物、保持傷口維持一定溼度繼而增進癒合效果。而海藻酸敷材所具有之另一個特性是其吸收性。它可以吸收20倍自己體積的液體，也由於其高吸收性可以吸收傷口之滲出物所以可以減少微生物孳生及其所可能產生之異味。海藻酸敷材在與傷口體液接觸後，敷材之鈣離子會與體液中之鈉離子交換，使得海藻酸敷材由纖維狀變成水膠狀，這使得敷材使用在傷口上較為舒適，而在移除更換敷材時也會減少病人傷口之不適感。以海藻酸纖維所製作之不織布創傷敷材已漸漸被使用到臨床上的創傷治療。

8. 膠原蛋白(collagen)、玻尿酸等：

有助於細胞移行、傷口癒合作用的進行。

9. 生長激素：

促進表皮細胞滋長及傷口癒合作用。

10. 含銀敷料：

銀離子有抑菌作用。

11. 含有促進傷口分泌癒合介質的生技產品。

參考自：楊瑞永醫師（2008） ：慢性傷口的敷料使用原則， 長庚醫訊29卷10期，11-12 頁

敷料依其功用及應用領域分類

游朝慶

1. 吸收敷料：

其功能為保護創傷皮膚表面和吸收體液，以使創傷不受細菌的感染和進一步惡化。這種材料大多為天然材料，如：甲殼素、殼聚糖、藻酸鹽、果酸、明膠、CMC卡拉膠、澱粉等，它們都可在人體內降解並被人體吸收。

2. 不粘敷料：

其功能為經過石蠟、石油浸泡過的紗布不粘創面，防止創面乾燥和病原菌進入創傷，一般由穿孔的不粘膜層加吸收襯墊組成，這種材料大多用天然或人工膜材料做外層，吸收襯墊用吸收敷料，是吸收敷料的改進品種。

3. 封閉和半封閉敷料：

為半透過性材料，其目的為清潔創傷、減少體液滲出，促進創傷修復。

4. 水凝膠敷料：

其功能為水凝膠吸水溶脹後對創面形成閉合吸收敷料，以防菌防毒並在創傷修復後易於除去，該類材料為瓜爾膠、CMC鈉鹽、聚乙烯等，其癒合率比不用的對照組提高30%~36%。

以上五種皆被歸類為濕潤性傷口敷料。

5.清創敷料：

利用酵素或滲透壓或物理原理等作用，使敷料有清除壞死組織的作用。

6. 主動性敷料：

即在敷料中加入使上皮再生等藥物材料，促進傷口癒合速度。

7. 負壓傷口治療：

利用產生負壓的機器，作用在傷口上，可有效快速促進傷口癒合。

8. 抗菌敷料（銀敷料）：

在敷料中加入抗生素或銀離子，使其有消炎殺菌的功用。

先進敷料的功能分類 6. 另類敷料

游朝慶

    此外，一些另類療法如電刺激Electrical Stimulation，電磁治療儀Electromagnetic Therapy Device，紫外光Ultraviolet wound healing devices，遠紅外線(Far Infrared Ray)，高壓氧Oxygen and Hyperbaric Oxygen，局部高壓氧Topical Hyperbaric Oxygen device，水浪式浸浴療法Whirlpool Therapy，超音波Ultrasound，低強度雷射Low Intensity Laser Therapy，體外震波ESW，等等，也正在蓬勃發展中¹。

References

1. 黃碧芳. 實用傷口護理. 華杏出版股份有限公司; 2009.

先進敷料的功能分類 5. 負壓傷口治療NPWT

游朝慶
   在過去20年來，已有多篇研究描述使用負壓傷口治療(negative pressure wound treatment,NPWT或topical negative pressure, TNP，俗稱負壓養肉機)的進展，其一為間斷式(intermittent)壓力抽吸傷口比連續(continuous)壓力抽吸傷口來得有效，其二是過去一直建議使用-125mm Hg的壓力抽吸，但或許低一點的壓力對傷口癒合較有效。
   位於美國北卡羅來納州私立Wake Forest大學的Dr. Lou Argenta及Dr. Michael Morykwas於1991及1993年申請專利（如專利 7），發展出真空傷口癒合治療法(Vacuum Assisted Closure, V.A.C. Therapy)，其專利於1997年才通過，並於1997年公開發表於Ann.Plast. Surg.雜誌¹，其為一種負壓傷口治療（NPWT)，這種方法的特點是通過一個特製的多孔開放性聚胺酯泡棉（porous open-cell polyurethane(PU) foam），給傷口床施加負壓，使創面均勻接受負壓而縮小以外，尚能起到引流的作用，還能充填局部缺損，去除過多的滲出物，並為傷口閉合提供一個相對濕潤而不是潮濕的環境，減輕傷口周圍組織水腫，刺激肉芽組織增生。這種新型敷料能減少敷料與創面的黏連，有效隔離細菌，提供了微酸環境，有利於白細胞介導的宿主吞噬細胞發揮作用，促進常規療法無法醫診的複雜的傷口的癒合，幾乎適用於任何傷口。根據Doppler laser方法測量出的血流，建議使用-125 mm Hg的壓力，因為在此壓力之下，組織可增加四倍的血流，而且這種機器也能使用以較小的壓力用在補皮及皮瓣移植的傷口²。
   於1995年，KCI引用Wake Forest大學的專利並發展出自己的商業產品，以Vacuum Assisted Closure®（V.A.C.®）名 字推出，2005年KCI又推出V.A.C.® GranuFoam® Silver™ Dressings，將負壓養肉機結合銀敷料。
   來自美國南卡羅來納州.斯巴達堡Spartanburg Regional Medical Center的住院醫師Dr. Mark E. Chariker及造口治療室同仁Dr. Katherine F. Jeter等人在1989年發表使用-60mm Hg到-80mm Hg的壓力，在1984到1986年間，成功地治療許多腸皮瘻管，這種疾病的死亡率高達60％，其使用濕潤紗布來包住傷口引流管(Jackson-Pratt drain)並填塞傷口床，外面使用防水透明薄膜來密封傷口，把傷口引流管連接到牆壁上的抽吸系統（wall suction）並維持連續負壓在-60mm Hg到-80 mm Hg，七個患者的八個傷口都治療成功，平均使用16天（8-23天），此種『Chariker-Jeter系統』改革了腸皮瘻管的治療方法³。這種方法之後被稱為『Chariker-Jeter技術』， 並於2001年被Blue Sky Medical Group 引用來發展出商業應用。Blue Sky使用Kendall的抗菌紗布(kerlix AMD gauze, polyhexamethylene biguanide or PHMB gauze)，並使用不同形式的傷口引流管，有圓的，扁的，以及有溝的，這些差別可以和Morykwas的系統加以區分。
    而遠在Morykwas及Argenta的偉大發明前十年，蘇聯的Usupov及Yepifanov等人利用兔子來做負壓的傷口癒合實驗⁴，結果發現在-75及-80 mmHg間的壓力下，能達到最好的效果，而當壓力超過-120 mm Hg時，嚴重的傷口旁的組織損傷會出現，如出血或水腫。
   然而在連續壓力抽吸傷口下(continuous mode)，血流一開始迅速達到四倍，但隨即回到原點並持續停留在那兒。相反地，當使用間斷式壓力抽吸傷口模式(intermittent mode)，抽五分鐘，休息兩分鐘，在每次機器開始運轉時，血流都會大量增加，在Morykwas的實驗結果中也說明，在連續壓力抽吸傷口下，肉芽組織比濕紗布填塞方法還要增加63.3％，然而在間斷式壓力抽吸傷口模式下，肉芽組織比濕紗布填塞組增加103.4％¹，Morykwas及Argenta並且建議最好的治療模式是先持續抽吸48小時，之後改為間斷式抽吸⁵。然而雖然知道間斷式壓力抽吸傷口比較好，但是每當壓力從-125mm Hg降至0 mm Hg時，泡棉敷料會膨脹，並導致疼痛及組織損傷，由於弊大於利，因此間斷式壓力抽吸傷口很少被使用⁶，此外當傷口被反覆從壓力降至0時，敷料膨脹，可能會導致漏氣，或使滲液回流到傷口。
   基於間斷式抽吸的缺點，Prospera公司於2009年發明變動式壓力治療(variable pressure therapy ,VPT)，最高壓力-60到-80mm Hg，最低壓力介於-30與-40mm Hg之間，壓力呈波浪狀緩慢地增加與下降，對組織產生舒服地按摩效果，其產品為PRO-I、PRO-II與PRO-III。
   在2004及2005年，Wackerfors等人研究不同負壓之下，組織之微血管血流的影響，這兩個實驗發現當壓力愈高，肌肉組織（傷口下3公分）血流增加，但皮下組織（傷口下1.5公分）的循環卻減少，因此作者建議，當治療硬組織(stiff tissue)傷口，如肌肉組織應使用-100mm Hg，而在治療軟組織(soft tissue)傷口如皮下或脂肪組織應使用-75mm Hg，作者也同時發現間斷式壓力治療可促進血流^7,8。
   而關於填塞傷口的敷料（如PU泡棉及紗布）的角色仍然不明。最近，Malmsjo等人以豬的傷口實驗比較不同敷料在不同壓力下（-50到-175 mm Hg，以25mm Hg間隔）對壓力傳導及傷口收縮的比較，結果發現在壓力傳導方面及傷口收縮方面，泡棉及紗布一樣有效，而在傷口收縮方面，當壓力從0到-50mm Hg時，收縮範圍最大，之後隨著壓力的逐漸增加，收縮的變動只有一點點⁹。
   BlueSky的Versatile 1 wound vacuum system於2004年獲FDA上市前通知。雖然KCI於2003年來，陸續控告BlueSky Medical Group,Inc.（2003）、Medela AG. （2003）、Innovative Therapies, Inc.（2007）、Convatec Boehringer Wound Systems、Boehringer Technologies,（2008）等公司侵犯KCI之Wake Forest專利，但均未能成功阻止其他公司投入負壓療法相關醫材的研發，2006年，美國西德州地方法院宣判BlueSky及Medela沒有侵犯KCI的專利，然而KCI不服，仍然選擇繼續上訴。2007年5月，Smith & Nephew宣布以9,500萬美元買下BlueSky Medical Group,Inc.，正式跨足負壓傷口治療(negative pressure wound therapy, NPWT)市場，相關產品EZCARE及V1STA也於2008年5月開始，交由行銷據點多達550處，遍佈美國50州的Apria Healthcare, Inc.經銷販售，計畫分食創傷照護市場這塊大餅。2009年2月19日Smith & Nephew傷口部門宣布，美國專利局根據S&N的請求，經過再度檢查其專利後，已經撤銷KCI先前的的三項NPWT專利，這些專利的主張(Claims)包括泡棉專利的主張，美國專利局找出相關的習知技能(prior art)，主張VAC的一些專利範圍不符合『新穎性(novelty)』及『進步性(unobviously)』的專利要件。這些結果將有助於S＆N排除一些法律的障礙，並繼續為傷口照護者提供另一個NPWT的選擇。
   負壓傷口處理法，已經上百篇論文發表，對糖尿病足部潰瘍患者，負壓傷口處理法比紗布溼敷療法癒合時間快1倍以上，且可減少糖尿病足部潰瘍病人住院機率80%，併發症比率減少83%，以及需要手術之機率減少76%¹⁰。
   KCI這家原本製作氣墊床的小公司，在引進VAC產品後。近十年來以成倍速度成長，快速滲透傷口敷料市場，於2008年營收高達18.78億美元，其中VAC佔13.94億美元，佔傷口敷料市場的三分之一，營業毛利率高達49.8%，再加上其專利訴訟失敗，故已引起許多敷料大廠覬覦這塊市場：來自英國的Talley公司於2007年推出Venturi™ negative pressure wound therapy system；Huntleigh Highlights公司於2007年推出WoundASSIST® TNP Therapy；Synergy Healthcare公司也於2007年推出Exsudex systems；Medela於2003年德國發表Vario pump，並於2005年美國上市，2007年發表Invia Healing System；Innovative Therapies, Inc.(ITI)於2007年推出 Svedman® Wound Treatment System，其使用泡棉敷料；Prospera公司於2009年推出PRO-I、PRO-II與PRO-III；Boehringer公司於2007年利用Bio-Dome™技術，推出它的NPWT系統，其使用-75mmHg；2009年5月，敷料界的老大哥ConvaTec也不甘示弱地取得Boehringer公司的獨家銷售授權，推出它的負壓傷口系統Engenex® Advanced NPWT System。想必在良性競爭之下，打破KCI的市場壟斷，消費者必定能夠享受更便宜及更進步的產品。
   而在敷料分類方面，負壓傷口治療雖然也可當作是『主動性敷料』或是『另類治療』的範圍，但由於其效果較其餘主動性敷料顯著，故目前大都將其獨立歸為一類。

專利7、VAC的專利
References
1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997; 38:553-562.
2. Nease C. Using low pressure, negative pressure wound therapy for wound preparation and the management of split-thickness skin grafts in three patients with complex wounds. Ostomy Wound Manage 2009; 55:32-42.
3. Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE et al. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemporary Surgery 1989; 34:59-63.
4. Usupov YN, Yepifanov MV. Active wound drainage. Vestnik Khirugii 1987; 4:42-45.
5. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38:563-576.
6. Webb LX. New techniques in wound management: vacuum-assisted wound closure. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10:303-311.
7. Wackenfors A, Sjogren J, Gustafsson R et al. Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen 2004; 12:600-606.
8. Wackenfors A, Gustafsson R, Sjogren J et al. Blood flow responses in the peristernal thoracic wall during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2005; 79:1724-1730.
9. Malmsjo M, Ingemansson R, Martin R et al. Negative-pressure wound therapy using gauze or open-cell polyurethane foam: similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model. Wound Repair Regen 2009; 17:200-205.
10. Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN et al. Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device: a review. Am J Clin Dermatol 2005; 6:185-194.

先進敷料的功能分類 4. 主動性敷料（Active wound dressing）

游朝慶
   1991年上市的SkinTemp及Medifil為Biocore Medical Technologies (Topeka, KS, U.S.A，創立於1991年)運用Kollagen技術所發展出來的。其Kollagen產品系列的品質，是美國第一宗通過FDA(K910944,1991)之膠原蛋白創傷覆蓋材料。Medifil及SkinTemp，為將牛的type I膠原蛋白重組後，以膠體或敷料的形式應用在傷口，對表面性傷口的癒合較傳統方式快上3週。2002，台鹽公司由美國BioCore Medical Technologies以整廠輸入方式，引進膠原蛋白及創傷覆蓋材料相關系列產品產製技術；以製造Skin Temp（司金敷布）及Medifil（蜜迪膚）2項醫學材料為主，並以此為基礎開發出『綠迷雅』膠原蛋白化妝品及『膠原一生』保健食品系列等美容保健相關產品。
   1993年發明的Regranex Gel（J&J）「利潰凝」凝膠為現行美國唯一核可治療糖尿病併發的足部潰瘍的上市生長因子藥物，其含Becaplermin貝卡普明0.01％的「基因重組人類-血小板衍生生長因子」（簡稱rh-PDGF）。乃由Johnson & Johnson屬下的Ortho-McNeil-Janssen（OMJ）藥廠製造，而Becaplermin原料由Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc.公司提供，美國專利U.S. Patent #5,457,0935申請於1993年10月12日，目前權利人為Ethicon，原本由成立於1981年美國加州的Chiron Corporation所研發，其公司於2006年被Novartis諾華藥廠收購，並改名為Novartis Vaccines and Diagnostic，成為Novartis的子公司，這種藥價格高昂，單劑要價600美元，一個療程下來需花費約3,000美元，美國於1997年12月通過FDA核可使用後，J＆J公司隔年取得其銷售權。一年產值約2.7億美元/年。但在2008年FDA宣布，用Regranex重複三次以上治療的患者會增加癌症死亡的危險。
   2002年，J&J Medical公司銷售的Promogran Matrix潰瘍繃帶，是帶有組織生長因數的粘膠纖維和骨膠原複合基體（matrix）。
   1998年在美國核准上市的bionect（百膚可）是義大利飛迪雅FIDIA大藥廠的產品，Bionect歐洲名稱為Connettivina，在台灣註冊為百膚可Bionect，其成份為由雞冠萃取出來的0.2%的玻尿酸鈉鹽(hyaluronic acid)，一共有三種劑型，包括凝膠、軟膏、紗布墊。其分子量小(7-12.5萬Dalton)，以主動方式促進傷口癒合。與一般市售的玻尿酸保養品不同(大於100萬Dalton)，而實驗證實小分子量的玻尿酸在經過半天後可以穿透過人的表皮層，滲透到達真皮層。包括促進血管 新生及肉芽 組織增生、幫助上皮化及膠元蛋白排列、減少疤痕形成。
  2000年，Organogenesis (MA,U.S.A.)所生產的Apligraf為目前美國FDA唯一核准用來治療糖尿病所引起的潰瘍及靜脈潰瘍的人工皮膚替代品(Human Skin Equivalent, HSE)。二層的人工皮膚，其做法是先將人類真皮纖維母細胞種植在type I牛膠原蛋白基質中，6天後，細胞成長並分泌細胞外間質，形成類似真皮層的組織，再將來自人類新生兒包皮的角質細胞種植上去，讓角質細胞附著在真皮上，讓角質細胞開始分裂分化並形成表皮層，再將此雙層人工皮膚撕下，繼續培養在空氣及培養基的界面(air- liquid interface)，誘導表皮層更加成熟，最後再包裝運送。優點：癒合後表皮細胞仍舊由患者本身細胞所取代，但病人不須再承受傷口癒合撕裂的痛苦，可以一次完成表皮和真皮層的重建。缺點：製造程序複雜，很難拿捏並具易碎性，且容易被降解，更由於含有異體細胞，有病毒傳入及產生免疫反應的危險性。
   唯一被認可有效除疤的成分為silicone，而silicone gel在最近的研究中顯示和矽膠片一樣有效，但卻更方便使用¹，而現今常見的除疤凝膠，美國Allied Biomedical公司的喜美而疤痕凝膠Cimeosil Scar Gel，於2002年通過FDA，成分單純為醫療等級的silicone，每條14g，售價1500元。美國Hanson公司的舒痕凝膠Dermatix於2005年通過美國FDA認證，主成分為silicon gel，1條15g，售價1950元，第三種為芙立康疤痕凝膠Froika scar gel，含silicon矽膠、Allium Cepa extract洋蔥萃取物、Vitamin E、ω-3、ω-6、fatty acids、Avocado Oil酪梨油，由位於雅典的Froika Cosmeceuticals公司所製作，40ml 2800元/條。另一個常見的產品為美德特殊除疤凝膠Mederma，由德國麥斯大藥廠Merz Co.製作，由多種植物提煉出來的特殊成份組成，成分為Onion(Allium Cepa洋

蔥萃取物) Extract、Allantoin、Xanthan Gum、Fragrance、Methylparaben、Sorbic Acid、PEG-4、Purified Water，每條50g，售價1600元。康霸凝膠Contractubex，美德凝膠姐妹品，外盒標示主成分Extract Cepae（洋蔥萃取物）、Allantoin、Heparin，每條20g，售價1200元。後面三種除疤產品主要於歐洲銷售，沒有FDA認證（如下圖）。

References
1. Mustoe TA. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32:82-92.

先進敷料的功能分類 3.抗菌敷料（銀敷料）

游朝慶
   1960年以前所使用的銀基本上是膠狀銀的形式，由於暴露在陽光下後的穩定性很差，它的實用價值不高。60年代，許多銀的無機鹽被開發出來，當與Cl^-，NO₃^-，SO₄^-，等結合後，銀變得更為穩定。AgNO₃是使用得最多的銀鹽，但是在濃度超過2％後有一定的毒性，0.5％的AgNO₃水溶液一度是治療燒傷病人的標準溶液。但是硝酸根離子對傷口和人體細胞有毒性，會降低傷口的癒合速度。
   1967，Silver sulfadiazine(SSD)磺胺銀開始使用在燒傷傷口¹，使用在傷口後，銀離子被緩慢釋放出來，直到抗菌的作用。所以又被稱為「燙傷藥膏」。許多研究證明，純銀離子的抗菌性能比銀的複合物強，並且能在一定的程度上促進傷口的癒合。目前所使用的「燙傷藥膏」融化太快，銀離子釋放太快，常需要半天就換一次藥，較適合住院使用。而且保水性不多，需要外加厚重的紗布吸收滲出的液體，病人活動受限制。故又發展出新的含銀醫用敷料，其中的銀化合物能在傷口上持續地釋放銀離子。
   Johnson & Johnson 公司的於1985年推出的Actisorb是第一個採用活性炭來除臭的產品，又於1987年，在活性炭纖維布中加入了銀離子成為Actisorb Plus是第一個成功採用銀離子並取得商業成功的醫用敷料。2000年改名為Actisorb Silver 220，但殺菌力不夠強(Ag 2.7mg/100cm²，銀敷料中最低)^2,3，特點是含有炭Charcoal可控制異味。
   1996年於英國Maersk公司的Arglaes抗菌薄膜，及術後抗菌敷料，為第一塊含銀的防水透氣薄膜，2001年，Arglaes AB wound powder 通過FDA，為第一個將海藻膠與銀離子混合的產品。
   加拿大的Nucryst公司於1998年利用Silcryst™奈米銀科技做出第一塊Acticoat™ 抗菌銀敷料，Acticoat主要是在一聚丙烯塑膠膜上利用真空鍍的方式，鍍上一層奈米級銀顆粒所形成的薄膜(Ag 105mg/100cm²)。2001年, Nucryst將獨家全球銷售權給Smith & Nephew，將產品推廣至全世界，2006年, Smith & Nephew宣稱已將Acticoat™賣出5千4百萬美元，並為Nucryst賺進2千4百40萬美元的業績。
   1998年，美國Argentum Medical, L.L.C.的Silverlon通過美國FAD，510(k) # K981299，其在Nylon纖維上利用含浸方式，使銀顆粒附著在纖維表面。含銀量最高，達Ag 546mg/100cm²，其含銀的表面積比Acticoat大50倍，然而，根據研究，其抗菌能力還是輸於Acticoat及Silvasorb⁴。
   藉由1992年Aquacel上市後，獲得極大的市場佔有率，ConvaTec於2002年將發展出來的離子銀技術加到Aquacel上，推出當時市場上最佳的抗菌複合敷料- Aquacel Ag愛康膚銀高吸收抗菌敷料。由於比Acticoat有更好的吸收滲液的效果，雖然其殺菌力比Acticoat低(Ag 8.3mg/100cm²)，但因為使用方便，仍快速贏得Aquacel老顧客的喜愛。
   2001年，丹麥的Coloplast公司在傳統的水膠體敷料中加入含銀化合物，與水分接觸後釋放出銀離子，產品為Contreet hydrocolloid。2002年，又把自己的泡棉敷料Biatain加上銀，製成含銀泡棉敷料，產品為Contreet Foam。2006年，Biatain-ibu於歐洲上市，其結合Biatain泡棉敷料與Ibuprofen酸痛貼片，為第一個有止痛效果的傷口敷料。2008年，Contreet改名為Biatain Ag。
   2003年，美國AcryMed公司製造出第一個含銀的水凝膠，SilvaSorb Gel，由Medline銷售，應用親水性高分子材料組成獨家微網格控釋系統研製而成，是具有對傷口進行水分雙向調節的含銀抗菌高級敷料
   2003年，Noble Fiber Technologies,LLC公司（Noble Biomaterials, Inc.）利用其1997年發明的X-STATIC® technology抗菌技術，推出自己的產品SilverSeal®，同時授權Johnson & Johnson公司利用X-STATIC®離子銀技術推出SilverCel™的複合抗菌產品，其結合銀的廣譜抗菌性能和海藻酸纖維的高吸濕性。X-static含銀纖維是用存銀包起來的，在表面有永久層銀的纖維。
   2004，紐西蘭的Comvita公司推出ApiNate蜂蜜敷料，利用紐西蘭的麥盧卡Manuka蜂蜜及海藻纖維作為原材料製成的。為第一個通過歐盟CE認證的蜂蜜敷料。
   Mölnlycke公司利用其泡棉第一大廠的優勢，繼2001年推出防水泡棉(mepilex border)及2005年推出薄片泡棉(mepilex lite)之後，於2008年，將硫酸銀(silver sulphate)及活性炭結合泡棉，製做出抗菌除臭並能持續7天釋放銀離子的mepilex Ag，其含銀濃度達120 mg/100cm²（如下圖）

References
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4. Heggers J, Goodheart RE, Washington J et al. Therapeutic efficacy of three silver dressings in an infected animal model. J Burn Care Rehabil 2005; 26:53-56.

先進敷料的功能分類 2.清創敷料

游朝慶
    Oclassen Pharmaceuticals Inc.於1995年發明Iodosorb Gel及Iodoflex Pad (cadexomer iodine)，1997通過FDA，由Perstorp公司製造，並由Healthpoint Medical負責獨家銷售，10年後，於2006年4月1日，Smith & Nephew從Healthpoint手中取得其品牌專賣權。其含碘離子，藉由離子交換，一方面緩慢釋出碘，另方面吸收膿與滲出物，清潔傷口表面並隔絕傷口與外界接觸，為第一個具清創能力並殺菌的敷料。
    1999年，德國Paul Hartmann公司發明TenderWet®，是一種新型互動式傷口清創敷料。其外層是一種疏水的人造纖維紡織材料，不粘傷口，核心部分為聚丙稀酸酯(SAP)，經林格爾氏液啟動後，SAP對蛋白類物質具有極高的親和力，可主動吸收傷口滲液及壞死組織。通過自體式清創(autolytic debridement)，目前全球尚無同類產品。
    1999年，Molnlycke Health Care公司的Hypergel 20% Hypertonic saline gel通過FDA，具有自體溶解(autolysis)清創的功用，同年通過FDA的Normlgel，則清創作用較差，其缺點為使用部位疼痛，約持續10分鐘，且有些人無法接受（如圖）。
    若以廣義而言，清創敷料也可算是濕潤敷料的一部份。

先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings）

游朝慶
   1981年，3M發展出可使用於動、靜脈輸液導管的保護與固定的3M Tegaderm透明敷料，一種透明的防水透氣薄膜，Smith & Nephew也於同時推出同樣的透明防水薄膜OpSite Transparent Film Dressings，Tegaderm及OpSite從此成了透明防水薄膜的代名詞，即使在今天，也仍然廣泛使用於醫療院所靜脈輸液導管的保護與固定。
   於1982年，ConvaTec公司研製成功史上第一片水膠體敷料(hydrocolloidal dressing)，最早的以濕潤療法為指導思想的新一代醫用敷料，DuoDerm(前身為Granuflex)，現在仍為人工皮的代名詞：該敷料為將強吸水性的羧甲基纖維素(carboxymethyl cellulose,CMC)粉末和橡膠混合得以一種活性親水性敷料，比防水薄膜多了可吸收少許滲液的功能（在第一小時為10g/100cm²）。然而「人工皮」其實是3M推出的水膠體敷料產品名（Tegasorb），正因為『人工皮』三個字琅琅上口，遂漸漸地取代了它原本的名字。
   OpSite和人工皮作用都在保持傷口不變乾，但是，後來發現，傷口太濕，傷口也癒合不起來！傷口周圍會產生浸潤，此時，就有一些以吸收多餘滲液的敷料就被發展出來了。
   1981年，英國的Courtaulds公司（之後的Acordis）最早將海藻酸鈣纖維作為醫用敷料推上市場，1983年Steriseal公司以藻酸鈣纖維為原料做成商品名Sorbsan的藻酸鈣敷料¹，此產品很快在治療膿血較多的潰瘍傷口上得到廣泛的應用。另一家英國公司Calgon Vestal Laboratories(Merck子公司)也推出海藻酸鈣鈉纖維為原料的Kaltostat，此公司於1995被Bristol-Myers Squibb併購，此兩種產品都於1989年於美國上市。早期的海藻酸醫用敷料形成了以Sorbsan海藻酸鈣纖維和Kaltostat海藻酸鈣鈉纖維為主的市場。
   1992年，Acordis Speciality Fibres和ConvaTec合作，共同開發出一種先進可形成膠體狀的纖維，名叫Hydrocel(水化纖維)，其以溶劑法生產的天絲(Tencel)為原料，用氯乙酸處理後得到的CMC製成的針刺不織布，由此原料ConvaTec製做出新一代的先進敷料Aquacel一種纖維吸收性敷料。之前的以綿花為原料加工的CMC及海藻酸纖維強度低，容易斷裂，而Aquacel不易斷裂，且吸液率可達到21.5g/100cm²，雖仍比海藻酸敷料差（35g/100cm²）。
   1985年，Smith & Nephew(S&N)公司發明了第一片泡棉性(Foam)敷料，Allevyn，比人工皮還能吸收更多的傷口滲液(吸收滲液效果高達79.9g/100cm²)，此種敷料有較強的吸收創面滲液的功能，可在維持濕潤環境的同時而不引起組織浸漬，故對中、高度滲液的創面尤為適用。1990年，Mölnlycke Health Care Group AB 公司的Safetac專利技術的第一個商業產品Mepitel上市，其專利為軟性矽膠黏著技術，為唯一不會對傷口造成傷害的獨特敷料。1999年，推出不黏傷口的泡棉敷料Mepilex，其產品現仍和Allevey同為泡棉敷料領導者。
   1987年，S&N的SCHERISORB上市，並於隔年改名為IntraSite gel，其為第一個水凝膠(hydrogel)敷料，為一種無色透明的膠狀材料，含有2-3%的親水高分子(CMC)，20％的丙二醇做為防腐劑，其餘77％為水分。當與傷口接觸時，交體中的CMC能吸收一定的滲出液，在傷口形成一個濕潤的環境（如圖 1）。 2009年，筆者也曾嘗試用Normacol黑色顆粒來治療骨頭暴露並感染的糖尿病足部傷口，Normacol即醫療上用來治療便秘，以卡拉膠（gum karaya ,sterculia）等植物膠製成的樂瑪可顆粒劑，其藥理機轉是透過植物膠成分吸收腸道內水分，藥物吸收水分膨脹後可刺激胃壁，促進排便；但如用在傷口上，便就能一邊吸收傷口滲液，一邊保持傷口封閉及濕潤，且一包才台幣十元，算是滿便宜的敷料。

圖、濕潤傷口癒合觀念發展史
（本研究整理）
References
1. Gilchrist T, Martin AM. Wound treatment with Sorbsan--an alginate fibre dressing. Biomaterials 1983; 4:317-320.

感染性傷口處理

游朝慶
1930年，美國骨科醫生(Stanton K. Livingston)採用蛆作為治療膿毒性傷口，任由經培養及已消毒的蛆去食瘸肉(maggot therapy)；1935年Gerhard Domagk首先使用磺胺類藥(Prontosil)作為全身或局部傷口抗菌作用；1939年爆發二次世界大戰，更加速傷口治療的進步，1940年紐西蘭外科醫生(Archibald Mclndoe)採用鹽水浴作為燒傷治療，並開始外科整形手術；1941年英國牛津大學團隊的傅洛瑞Howard Florey和錢恩(Ernst Boris Chain)最先純化並大量製造盤尼西林(Penicillin)，並於Lancet發表使用於人體作為全身或局部傷口抗菌作用¹；1967年，磺胺銀藥膏(Silver Sulfadiazine, SSD)開始使用在燒傷傷口²，1968年，Phillips就在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者³，1980年代在Lancet更有多篇文章討論使用砂糖來治療感染性傷口^4-6，1980年代末期到1990年代初期，以消毒的蛆來治療困難傷口的療法又開始盛行⁷（如圖）。

圖、感染性傷口治療發展史
（本研究整理）
References
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Charcot Foot（夏兒哥足）

豐原醫院 游朝慶 99/4/10

在美國有高達30到50%的糖尿病患者有周邊神經病變，以及有0.3到2.5%的糖尿病患者有夏兒哥腳Charcot foot ^1-3。夏兒哥腳首次在1868年由法國的神經學家Dr Jean-Martin Charcot所描述，他發現在三期梅毒患者會有骨頭、關節及神經病變等脊髓癆(tabes dorsalis)變化⁴。於1936年Dr William Jordan將此種病變關連到糖尿病患者的神經關節病變⁵。Charcot foot(又稱Charcot joint)的正式名稱是Neuropathic osteoarthropathy，根據 Wikipedia的解釋，其指身體負重關節的快速退化，過程包括骨頭破壞，再吸收及最後變型。基本上，任何會導致周邊感覺，本體感覺及細微運動控制的神經退化的疾病都可能會造成Charcot foot，如:糖尿病神經病變 (最常見，好發足部及腳踝)，酒精性神經病變，腦性麻痺，梅毒(脊髓癆) ，脊椎受傷，脊髓空洞症，關節內類固醇注射，及先天對痛覺不敏感等都會引起。

機轉：

有兩種理論
1. 神經創傷Neurotrauma ：由於周邊神經病變而導致有問題的關節一而再地小受傷microtrauma，此種傷害由於沒有被患者注意到，導致受傷的骨頭產生發炎性的再吸收resorption，使得這個區域更加脆弱，更容易受傷，形成一個惡性循環，此外由於細微運動控制不良，也導致特定關節受到不自然的壓力，而形成另一種小受傷。
2. 神經血管病變Neurovascular：患者由於有自主神經失調，使得麻木不仁的關節接受很大量的血流，這種充血的反應導致骨頭的破壞再吸收，使得骨頭被摧殘。
實際上，這兩種機轉都在Charcot joint的形成都扮演重要的角色。
沒有周邊血管病變
此種病變目前愈來愈被重視，因為它不只導致快速的足部變形，也提高了截肢率⁶。夏兒哥腳一個很特別的點是這些人沒有周邊血管病變⁷。香港最新一篇研究顯示，香港人糖尿病患者有夏兒哥腳的機率比西方人低， 12年內共有25位病人有Charcot足，其中60%為男性。病人確診時的平均年齡59歲（標準差14歲；介乎38至85歲）；糖尿病年期平均11年（標準差8年；介乎0至30年）。Charcot足的病人中36%有視網膜病（n=9），20%有腎病（n=5）；並未發現有周圍血管病變，這結果達統計學上的顯著性差異。有11名病人延遲診治。大部份患者只有單腳患Charcot足；有3名病人（12%）的Charcot足涉及雙腳，但病發都是由一邊開始。Charcot足關節病影響64%病人的中足。病人普遍有重疊感染（61%）。11%有復發性潰瘍，全部都屬於來院較晚的一組。只有一名病人曾做截肢術，有Charcot足的病人的5年死亡率可達33%。結論本地糖尿病患者患有Charcot足屬罕見。延遲確診很普遍，有可能與重疊感染有關，這些人都有神經病變，都有好的周邊血管循環，以及都活動自如⁸。
診斷：
跗蹠關節tarsometatarsal joint (Lisfranc’s joint)是最好發的部位，通常位於足部的內側，約有70%位於足部中央midfoot，15%位於足部前方或後跟⁹。由於骨隨炎和此種關節炎不易從X光上區分，傳統上我們會使用核醫骨頭掃描檢查，但雖然Tc-99m-MDP bone scan對神經病變關節炎的敏感性(sensitivity)很高，特異性(specificity)卻不高，Gallium-67 scan也有很高的偽陽性，最好的是使用indium-111-labeled leukocytes的scan，對於足部神經病變的骨隨炎的診斷率敏感性87%，特異性81%¹⁰。然而，MRI的診斷率更高了，敏感性100%，特異性95%，可用來幫忙確定感染，發炎或骨髓炎¹¹，在MRI的影像，骨髓在T2表現high SI高強度的訊號表現，表示有骨髓炎，若T2在軟組織中有高強度的訊號表現則為膿瘍，神經性骨關節病變(Charcot foot)則在T1,T2都是低強度的訊號表現low SI^12,13。但若患者的臨床症狀很明顯，往往只要配合X光就可以診斷，而在X光的典型發現就如Yochum & Rowe(1996)¹⁴所描述的"6 D's" of hypertrophy : 1. Distended joint 2. Density increase 3. Debris production 4. Dislocation 5. Disorganization 6. Destruction

圖參考自：American College of Foot and Ankle Surgeons • www.FootPhysicians.com
分類：
此節之圖文參考Sriussadaporn, S., Mekanandha, P., Vannasaeng, S.,Charcot foot: The diagnostic dilemma. American Family Physician, 64(9), 1591-1598. (http://www.aafp.org/afp/2001/1101/p1591.html)
神經性關節病變可分為兩類：萎縮型atrophic及肥厚型hypertrophic，萎縮型通常位於足部前端forefoot，並且在蹠骨遠端distal metatarsals造成骨頭溶解，使得蹠骨遠端的頭部及幹部變形，在X光下看起來像鉛筆尖或被吸吮過的聖誕節柺杖糖sucked candy cane如圖一。

圖1. 骨溶解，蹠骨遠端
肥厚型通常發生在足部前方，後跟或腳踝，分類上常見有Eichenholtz classification及Brodsky's classification兩種，傳統上及最常用的是根據Eichenholtz classificationsystem來分類¹⁵，第一期是發展中，破碎期(acute Charcot)，特點是關節旁的骨折及脫臼導致不穩定及變形的腳，如圖2。

圖2 (左及右)影像顯示急性夏兒哥足，並脫臼，導致不穩定的搖椅弧形底的腳rocker-bottom foot
病人在癒合期時coalescence stage (subacute Charcot)表現骨頭碎片的再吸收，在修補，再強化期(chronic Charcot)則表現骨頭碎片的融合，如圖3。

FIGURE 3. Consolidation, or reparative, stage (chronic Charcot).
最後導致一個穩定但卻變型的腳，如圖4。

圖4. Rocker-bottom foot deformity secondary to Charcot process.腳底如同搖椅的底部般，是凸的。
Eichenholtz classification system 的更新版如表1¹⁴。它定義了一個破碎前期prefragmentation，或稱急性發炎期為零期，在此時期，早期診斷及介入治療是很重要的。
表1
Classification, Characteristics and Treatment Strategies for Charcot Foot

---

Stage	Characteristics	Treatment*
0 Clinical stage	Erythema, edema, increased temperature to foot	Limited weight bearing (possibly TCC or PPWB), close observation
1 Fragmentation stage	Periarticular fractures, joint dislocation, instability, deformed foot	TCC, limited weight bearing
2 Coalescence stage	Reabsorption of bone debris	TCC followed by CROW
3 Reparative stage	Stable foot	Possible surgical intervention for removal of bony prominences associated with ulceration

---

TCC = total contact cast; PPWB = prefabricated pneumatic walking brace; CROW = Charcot restraint orthotic walker.
*— Extra-depth shoes and pressure-relieving orthoses also may be needed.
Adapted with permission from Kelikian AS. Operative treatment of the foot and ankle. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1999:153.
診斷：
若糖尿病患者有神經病變，在一個小創傷之後很可能會迅速發展為夏兒哥足，但創傷並不是夏兒哥足的先決條件，當糖尿病患者有神經病變，足部紅腫，微熱，X-光正常，此時就很可能是夏兒哥足的急性期，這些病人通常不會發燒，胰島素的需求沒有增加，白血球正常，且皮膚外觀沒有傷口，這些都和感染不同。
治療：
非手術治療的基本原則包括早期診斷，立即及充分的固定，保護受損關節，頭數周不可走路，之後要打石膏，直到骨折及脫臼癒合，讓受損部位復原，之後要穿着保護鞋，以避免再度受傷¹⁶。手術治療可以來處理傷口及矯正骨頭變形。足部減壓之手術方法有矯正足部變形，切除突出且造成壓迫之骨頭，並且做牢固的固定術例如arthrodesis 或K-pin fixation等¹⁷。
除了手術外，常用之足部減壓工具有第1.足部完全接觸石膏(total contact cast，TCC)如圖5，其於1950年代被發展出來，被認為是治療急性Charcot foot的黃金準則，第一副石膏需在一禮拜後更換，因為患部因為治療後會消腫，之後每隔2到4周更換一次石膏，直到紅腫熱情況改善，或在X光下骨頭已穩定，這段期間通常需要四個月，之後再轉換成夏兒哥矯正鞋Charcot restraint orthotic walker (CROW)，如圖6，此鞋須穿6個月到兩年，直到足部已穩定，之後可以改穿訂製的矯正鞋，無論如何，這些人之後無法再穿回原本傳統的鞋子。
此外對於TCC的好處，Mueller在1989年發表一篇研究，他將四十個沒有嚴重感染或缺血的糖尿病足部潰瘍患者隨機分為兩組，一組用TCC另一組使用標準治療，TCC組90%(19/21)癒合，平均治療42天¹⁸，David於1996年做一個review，如表2，也平均有8、9成的糖尿病足部潰瘍於平均40天癒合，至於那接近2成治療失敗的原因，第一是有未診斷出的深層感染(如骨髓炎)，第二是病人不遵從醫囑，沒有減少活動，或戴不住，放棄治療。

表2, 此表出自於David R Sinacor, Total Contact Casting for Diabetic Neuropathic Ulcers PHYS THER Vol. 76, No. 3, March 1996, pp. 296-301所整理

圖5, TCC, Total contact cast for Charcot foot

圖6, CROW FROM Acor Orthopaedic, Inc
第2種足部減壓工具是可拆下之步行石膏(removable cast walkers)或預先製造氣動型足踝護具prefabricated pneumatic walking brace (PPWB)，此為TCC的替代方法，也可有效降低前足及中足的壓力，其他好處還包括可方便觀察傷口，使用各種敷料，其限制是當足部嚴重變形或患者無法順從¹⁹。

圖7氣動型足踝護具，此圖出自”內政部多功能輔具資源整合推廣中心”的輔具資源入口網http://repat.moi.gov.tw/03product/pro_a_main.asp?id=2680
第3種足部減壓工具是半鞋(halfshoes)又稱為楔狀鞋(wedge shoe) ，一種術後鞋(postoperative/surgical
Shoe)，這是較不理想的輔具，有一個隨機臨床研究比較TCC，可拆下之步行石膏，及半鞋這三種輔具對治療糖尿病神經性潰瘍的療效，結果在12周後TCC比後面兩種輔具方式有顯著性的改善(89.5% vs 65%, and 58.3%)²⁰。

圖8
參考資料：
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傷口名詞解釋。SLOUGH

豐原醫院 外科 游朝慶醫師

2010/4/1

腐肉SLOUGH

    字義為黃色，軟的，含有水分的壞死組織。其他還有很多翻譯如下：(動)脫落；結痂脫落；蛻皮；蛻；丟棄；使脫落；墊。(名)泥坑、泥潭；道德上的墮落；絕境；沼澤#蛇蛻下的皮；壞死組織、腐肉；丟棄的事物；腐痂...。而國立編譯館翻為腐肉。
    有三種成分，其一為壞死性及死亡組織或發炎細胞分泌物存留在傷口床中，或其二為皮下脂肪死亡的壞死組織，看起來為鬆散的、黃色黏稠，或其三是肌肉組織破壞的壞死組織，表現為頑強的、黃色黏稠（Copper,2000）。
    一般其外觀顏色是白色、米黃色、黃色或鐵鏽色，性質若沒感染時是乾、硬、生蛋白色(dry slough)，若有細菌感染時，則性質是黏稠的，像強力膠似或潮濕狀(wet slough)，腐肉的成分通常包含纖維蛋白、細菌、細胞殘骸、白血球及滲液。常翻譯為腐肉，也有人稱為腐痂或腐皮。
    WOCN定義Slough為Soft moist avascular (devitalized) tissue; may be white, yellow, tan,grey or green; may be loose or firmly adherent.專指第二及第三種狀況，和eschar的區分在於顏色不同
   下圖為一有wet slough的sacral pressure ulcer，其為壞死的脂肪組織，伴隨著感染

   至於dry slough照片可參考上一節中第二張照片，其為沒有感染的脂肪組織壞死。

   上面的圖很容易瞭解，但有些作者認為黑色乾的就是eschar，黃色濕的就是slough，其兩者間的界線不很明顯，slough若乾掉則會形成eschar。
   我則認為eschar應包含真皮層的壞死組織，沒有感染乾乾的是dry eschar，有感染濕濕的為wet eschar，slough則包含壞死的脂肪組織或肌肉組織，肌肉組織壞死時顏色不是黃色，而是暗紅色到黑色，沒有感染乾乾的是dry slough，有感染濕濕的為wet slough。
    在上述成分第一種情況，如下圖中傷口床上覆蓋著一層白白半透明狀黃色的薄膜，這個我們也叫它slough，但這個和上面那張圖比起來，明顯是不一樣的東西，而且下圖中的物質並不是肉，怎麼翻譯成腐肉呢

    上圖其實還有另一個名字叫做fibrinous slough或fibrin血纖維蛋白，yellow slough fibrin，fibrin coatings and thin necrotic layers，ulceration with the fibrin layer，成分為壞死組織或發炎細胞的分泌物，WOCN定義為Scab, A crust of dried blood and serum.其覆蓋在傷口上沒被分解，會阻礙氧氣及養分運送，抑制細胞廢物排除。沒被分解的血纖維蛋白常呈現類似黃褐色的皮革或皮或膜（fibrin peel）覆蓋在傷口上，須清除促進傷口癒合。
    近年來流行傷口床準備（Wound Bed Preparation）這個理論，裡面有提到一個名詞『壞死屏障』necrotic burden，其為由壞死組織，過多滲出液（分泌物）及細菌組成，若其堆積在傷口床上，會延長發炎反應，阻礙傷口收縮，以及上皮化。此時，清創debridement就成為傷口床準備的重要的第一步。
    還有biofilm這個字也和slough有相關
從(http://blog.yam.com/hoshi3350722/article/14108283)網路查過中文的意義
解釋一
生物膜(biofilm)是由多醣體及蛋白質產生的細胞外聚合體。其需要在水性的環境中形成及可以黏著的表面。常見的有綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、退伍軍人菌，甚至霍亂弧菌也會形成。侵入性的器材(如血管導管、人工關節)、水系統、殺菌裝置、潛在疾病(如糖尿病、骨髓炎、囊狀纖維性支氣管炎、結石)皆會給予生物膜形成有利的環境。要根除此感染必須移除聚集的表面。當一完整的抗生素的治療後，若是有一個持續的病灶，造成治療失敗或是復發，必須考慮到生物膜的存在。找到消滅生物膜的方法，及預防生物膜引發的併發症，是最重要的目標。
解釋二
所謂的「生物膜（biofilm）」就是微生物在固液交界的固體表面上所形成的群落（com-munities），由微生物細胞及其分泌的胞外聚合物所組成，在自然環境中，微生物隨機地接觸到固體表面而附著，再藉由流體中所含的養分進行生長並分泌胞外物質（extra-cellular polymeric substance or extracellular polysaccharides, EPS）因而加強形成微生物的群落，即肉眼所見的一層薄膜，這層具有黏性的薄膜便是我們所說的生物膜。
總之他在生態上的重要性：
生物膜對微生物的保護作用主要為幫助菌體在固體表面附著、減緩外來物之滲透、和抵抗乾燥等，以及幫助微生物在不良的環境下存活。
下圖是另一個網路新聞的照片：

居家飲水常見的汙染來源為「生物膜」，黃稠黏膩的「生物膜」發生於居家水塔、水管、甚至是水龍頭的管壁，上面堆積著各種微生物、病原體。
再下面這個圖是國外網站上借用來的，從最下面的示意圖來看，biofilm生物膜是覆蓋在細菌及壞死組織上面薄薄的一層膜，用來防止抗生素或藥物進入，因此他可以是slough的外衣，是slough的一部份，卻不能用來代替slough這個詞，此外slough大多是濕軟的，易被清除的，但biofilm外表則是乾的，薄薄的，對外用藥物有抗性，若biofilm單獨和細菌存在且沒有壞死組織時，則看起來比較像是斑，常見的是牙菌斑。

1.Cooper DM. Assessment, measurement and evaluation: their pivotal roles in wound healing. In: Bryant RA, editor. Acute and Chronic Wounds: Nursing Management. St Louis, MO: Mosby, 2000.

傷口名詞解釋。ESCHAR

豐原醫院 外科 游朝慶醫師

2010/4/1

    在剛開始學習傷口照顧時，還沒有累積足夠臨床照顧經驗前，感到最困難的是書上所用的一些描述傷口的名詞，如slough, eschar, undermining, pocket等，有鑑於此，為使許多新進護理醫療人員能早一點進入這個傷口領域，我覺得先做名詞解釋是有必要的，首先先介紹：

ESCHAR 痂皮，焦痂

    字義為乾燥，硬的壞死組織。翻譯為痂皮或焦痂。其為一壞死性如皮革狀的組織覆蓋在傷口表面，是脫水的壞死組織，由死的膠原細胞所形成，原因為全皮層組織損傷，其顏色大多為黑色也可以是棕色或棕褐色，性質若較乾則是堅硬（dry eschar）或是含有水分或合併細菌感染則較柔軟（wet eschar）
    WOCN定義Eschar為Black or brown necrotic, devitalized tissue; tissue can be loose or firmly adherent, hard, soft, dry or wet.
Dry eschar如下圖，這是在小腿上的傷口，黑黑乾乾的（black wound），因為缺血壞死而形成

將痂皮清掉後，就露出下面的黃色組織，此為dry slough，在下一節會提到

這是在薦骨部位的壓瘡，濕濕軟軟黑黑的，則是wet eschar

此張圖則為dry eschar合併wet slough

看完上面幾張照片應該對eschar有些概念了，但此痂皮和一般我們受傷後產生的結痂有什麼不同呢？
    結痂英文為incrustation, scab, crust，其意思為傷口表面被血液、滲出液及壞死組織構成的乾燥黑褐色硬痂覆蓋，癒合過程就在痂下進行，稱為痂下癒合（healing under scab），進行上皮化後，讓痂皮自然脫落（slough off）。若傷口為表淺的，可以放任傷口結痂，不會有疤痕，且較好照顧，但若為較深的傷口，一般為超過2mm深，傷及真皮，此時若結痂，傷口較會產生疤痕，且有時會妨礙傷口的觀察，可能痂皮裡面產生膿瘍或血腫都不知道（俗稱金包銀），此時的傷口建議需要清創，讓傷口先長肉（肉芽組織），再接著過皮會比較安全。但若患者本身的自我照顧不足，對傷口不關心，則要不是明顯有臭味或流湯等感染現象，否則保守治療會對這種患者而言較好照顧。另一種特殊的狀況是若是乾黑痂皮發現在足跟位置，美國壓瘡諮詢小組NPUAP在最新一版（2007年版）的壓瘡分類中就特別強調在腳跟的『穩定痂皮』stable eschar（乾的，緊密的，完整的，沒有紅或變動的），可提供『身體自然的生物屏障』"the body's natural (biological) cover"，絕對不可以去清除should not be removed。因為在腳跟，死痂皮下面就是循環不好的脂肪或韌帶，沒有肌肉，若清掉痂皮後，這些組織不容易得到養分供應而逐漸壞死，並很容易感染，接著就是骨頭露出，然後壞死，感染，很容易就進展到需要膝下截肢（BK, Below Knee amputation），因此若沒有很好的把握，若除非感染，不要輕易嘗試去清掉足跟的痂皮。
    而至於3度燒傷導致的eschar呢，英文同樣都是eschar，但其為全層皮膚因為熱傷害而導致蛋白質變性而產生的凝固狀壞死coagulation necrosis，其皮膚傷口顏色不一定會是黑的，大多是蒼白，沒有血色，往往需要做到escharectomy痂皮切開手術。如下面兩圖(第二圖取自網路google)

而關於黑色痂皮，有時我們也會描述為gangrene壞疽，這和eschar有不同嗎？
    Gangrene，源自於血管疾病、感染、或外傷等原因，當血流不足以供應組織的需求而造成組織死亡後，便會形成壞疽。壞疽可發生在身體的任何一個部份，但最常出現在肢端(如手指、腳趾)血流供應較少處。病灶會發黑、發冷且麻木沒有感覺。 Eschar則可能是由燒傷，腐蝕，蟲咬，或缺血壞死引起，所以eschar的定義較廣，不一定是由gangrene引起。