感染性傷口的砂糖療法

南市醫  游朝慶醫師

   電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節，擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍，然後去雜貨店買砂糖敷在傷口，但真的傷口可以這樣處理嗎，還是只是一種民間偏方。

   為了研究這個問題，我便寫了一個研究計畫，題目為：『砂糖對人體感染性傷口的殺菌效果: 前瞻性研究』，申請『行政院衛生署中南區區域聯盟98年研究發展計畫』，沒想到還真的通過了，還有30萬元的經費可以利用。

我的研究方法如下：

   從豐原醫院的外科住院病人篩選出有感染性傷口的患者包括：1.手術部位感染、2.壞死性筋膜炎（包括福耳尼埃氏壞疽）、3.糖尿病足部潰瘍、4.壓瘡之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書，經過傷口清創手術之後，實驗組在第一個禮拜（禮拜一至禮拜天），對於傷口採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，第二個禮拜，則對傷口每天給予兩次之砂糖之填塞換藥治療，而對照組則採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，連續二個禮拜，每天評估傷口，於兩個禮拜一各做一套細菌培養，並於禮拜一至禮拜五連續五天於早上換藥前採集傷口之組織滲液，做細菌之定量分析培養，連續觀察兩個禮拜。並每週抽血兩次，由抽血資料(CBC, CRP)監控其發炎狀況

   這個記劃於去年底執行完畢，共收案15個感染傷口，比預計各30個個案差一大截，不過還是能夠跑出統計。

   我的結論是不管是濕紗布填塞，或是以砂糖來換藥，兩組都能在第五天時，細菌的量都能明顯降低，並有統計學上的意義（P=0.019），但兩組之間，沒有統計學上的意義，也就是說，不管是濕紗布填塞，或是以砂糖換藥，在短時間內（一禮拜），都能達到細菌減少的效果。此外，CRP，WBC等指標各組沒統計學上意義，本次研究受限於受試者數量過少，傷口種類較多，仍須大規模的研究，以證實砂糖的療效。

   若傷口尚未清創乾淨，還有腐壞組織殘留，則砂糖的使用就不會在短期內看到效果，筆者並建議將砂糖療法納入教科書中傷口處理的一種方法，臨床上使用可將砂糖混合優碘藥膏，塗在患部，如糖尿病足部傷口，或壓瘡。

   由於此次研究計畫收案數太少，無法寫成正式的論文，不過至少證明砂糖用於傷口治療是可行的，主要原理是利用滲透壓來殺菌及清創腐肉，簡單來說就是把傷口醃起來，不過是用在感染期的傷口，這方法如同在傷口上灑鹽，正常的人會很痛，故較適合用在感覺較不敏感的糖尿病傷口或其他慢性傷口。

   臨床使用時，我喜歡用台糖的棒狀砂糖（泡咖啡用的），比較好倒在想傷口上，因為若是買一大包，用不完，剩下的砂糖應該不會有人想繼續拿來泡咖啡。

施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-3

南市醫 游朝慶

   英商史(施)耐輝Smith & Nephew於今年10月19日宣布說美國德州西區地方法院已針對KCI控告『史耐輝的泡棉敷料Renasys™-F (Foam) dressing kit侵犯其專利』做出有利的判決。此法庭宣判說，KCI的兩項美國專利5,645,081號及 7,216,651號是無效的，依據美國專利法第 103 條規定，獲准專利的發明必須具備非顯而易知性(non-obviousness)，而此兩項專利不具備此項專利要件，根據此項判決，史耐輝的泡棉敷料將可繼續在美國販賣，此判決並推翻了之前今年3月10日的一項陪審員裁決(詳見之前的文章：施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-1)

   接著在11月18日，英國倫敦的及威爾斯上訴法院支持KCI兩項有關負壓傷口治療（NPWT）專利的有效性。史耐輝公司（Smith & Nephew plc）經銷的NPWT產品並侵犯了其中一項專利。

   2010年6月，英國高等法院大法官法庭下屬專利法庭認定，史耐輝公司的Renasys NPWT產品侵犯了KCI兩項專利的有效權利要求。該法庭裁定史耐輝公司銷售的Renasys Go幫浦與收集罐侵犯了EP No. 777504的權利要求，而其銷售的Renasys EZ收集罐則侵犯了EP No. 853950的權利要求。該法庭進而裁定，KCI對兩項專利的權利要求是合法有效的。

   11月的宣判支持大法官法庭的裁定，claim5 of '504及claim 8 of '950兩項專利的權利要求是合法有效的，史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐，當同時使用泡棉敷料時，就侵犯了『950專利』的claim 8(the reticulated foam issue)，但是，若使用史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐和紗布敷料Renasys G一起使用時，就沒有侵權，此外該合議庭裁決此Renasys GO系統並沒有侵犯『504專利』。以及『950專利』的claim 7 (在滲液收集罐內放個吸收滲液的東西以避免噴濺the gel-forming substance issue)是無效的。

Claim 8 is as follows:
[1] A canister as claimed in any of the preceding claims in combination with a wound dressing pack,
[2] the wound dressing pack comprising a reticulated open-celled foam pad having at least 90% of interconnecting cells
[3] and being connected to a drainage tube terminating in a quick disconnect coupling device adapted to couple with coupling device, attached to the inlet tube which is attached to the inlet of the canister,
[4] said drainage tube including clamp means to prevent the drainage tube leaking liquid when the coupling devices are disconnected.
   在歐洲，KCI有兩項爭執的專利，其都屬於一個專利家族，歐洲專利EP0777504號(簡稱‘504)是有關一種傷口引流的裝置，以及EP0853950 (簡稱‘950)，是從‘504分割出來，描述一種傷口滲液收集罐，用來安裝在前述的傷口引流的裝置，這兩條專利都是有關負壓傷口治療的裝置。其都具有相同的優先權日期(22.8.1994) (Priority Date，專利優先權是指專利申請人就其發明創造第一次在某國提出專利申請後,在法定期限內,又就相同主題的發明創造提出專利申請的,根據有關法律規定,其在後申請以第一次專利申請的日期作為其申請日,專利申請人依法享有的這種權利,就是優先權。)

   KCI在美國告Smith & Nephew不成，反而被撤銷兩項專利，似乎是虧大了，而在英國的專利戰爭表面上是贏了，但其實是被Smith & Nephew扳回一城，原本兩項專利侵權，如今只剩其中一項專利的一個claim侵權，但KCI股票實際上是上漲的，從11月17的38.95，隔天消息一出便上漲至39.83，一路升值到昨天收盤價為41.62，原因是什麼呢？因為KCI已是傷口界的老大，如同電腦作業系統界中的微軟視窗，已是業界的標準，一個品質保證的品牌，打專利官司，只是延後第二品牌太快崛起，畢竟到了2014年8月22日，KCI專利就到期了，其他品牌想要在三年後爭老二，現在就必須要準備好才行，畢竟歐洲及亞洲仍是一塊新興市場。

原新聞詳見
Smith & Nephew receives favorable judgment in KCI's patent litigation http://www.news-medical.net/news/20101019/Smith-Nephew-receives-favorable-judgment-in-KCIs-patent-litigation.aspx
Smith & Nephew Infringes KCI Patent, U.K. Court Rules http://www.businessweek.com/news/2010-11-18/smith-nephew-infringes-kci-patent-u-k-court-rules.html
Smith & Nephew gets mixed results from English court on NPWT infringement claims http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=78060

The pressure's off: KCI v Smith & Nephew in the Court of Appeal http://ipkitten.blogspot.com/2010/11/pressures-off-kci-v-smith-nephew-in.html

英國法院的判決書http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2010/1260.html

先進傷口敷料之健保給付(三) VAC傷口癒合機之敷料及真空罐

南市醫 游朝慶

   最後，來談一談需事前審查，又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT，健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』，而且應該是專指KCI公司所出的產品，不過和國外比起來，健保局只有給付敷料及真空罐等耗材，並沒有給付到機器的租金，也因此在某些醫院，使用這種『VAC傷口癒合機』，患者還要自付每天約100元的租金，聽起來有點不合理。（個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼，如比照47020C胃減壓NG decompression，給付一天150點）

   依照全曄公司網站的描述，KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付，下面條文是93年修訂的，主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』

備註代碼：A217-2 大小類碼：W-D- 品名表：VAC傷口癒合機之敷料及真空罐DRESSING PU FOAM及CANISTER W/GEL 說明：Dressing PU Foam及Canister w/Gel適應症及使用規範(93/04/01)：(一)身體慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合，或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。(二)褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者(依原規定)。(三)所有病例須檢附病灶前照片，事前報備，經同意後使用；如因病情不適合麻醉或手術者，需檢附病歷說明。(四)三天以上更換一次(依原規定)。(五)個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量(依原規定)。

   在還未講條文之前，先釐清一件事，即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料，而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉，其有大中小三種Size，故不能把慢性潰瘍患者，因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料，且符合上述這些條件後，還需要送事前審查申請單，這才是麻煩的地方。

   首先條文第一項提到慢性潰瘍，經移植或重建後仍無法癒合，所謂慢性傷口，是指超過30天未癒合者，一般常見於壓瘡，糖尿病下肢傷口，靜脈性潰瘍，動脈性潰瘍等慢性潰瘍，這些患者需要開刀補皮失敗後才能使用，但這些患者往往會並有其他內科問題，如壓瘡患者，往往年紀很大，失智，長期臥床，糖尿病足部傷口，往往會有血管病變，致皮瓣手術時血管不易接，容易失敗，除非先通完血管，而有動脈性潰瘍的患者，往往冠狀動脈也會有問題，增加手術及麻醉的風險，因而健保局之後補充了『或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者』，故想要利用這一點來過關者，最好先將患者做完心肺功能評估，麻醉前評估，把內科的問題詳細列出，說明麻醉或手術的風險極高，不適合麻醉或無法承受手術。

   條文第二項指第三、四級褥瘡，經清創、死骨移除，但皮瓣手術失敗者，故不是拿一個爛傷口的照片來申請給付，而應該先將傷口清創乾淨，沒有腐肉，若有骨髓炎，也需將死骨清除，並施以抗生素治療，如此之後，再來申請負壓傷口治療，因為NPWT本身並沒有清創的作用，若照原廠的建議，在髒的傷口上使用VAC，則必須要每天更換敷料，這挖哩雷很傷本傷勞力耶。

   綜合這兩個條件，簡單講就是將慢性傷口，先清乾淨，接著補皮（或肌皮瓣移植），若失敗，或身體太差無法手術時，才可以申請VAC的事前審查，若申請不過，就請患者自費使用。或者在申請期間（約1-2禮拜）請患者先自費，過了再改健保。

   其實，很多患者不是不適合麻醉，而是醫師明知道補皮或皮瓣手術的失敗率很高，如滲液還很多，動脈循環不好，患者無法配合術後一個月臥床等，整型外科醫師往往會建議等到肉芽組織長出來時，再開刀，這時成功率會比較高；或者有些整型外科醫師明知道會手術失敗，造成日後患者對醫師的不愉快及不信任，就會直接拒絕幫患者開刀；這時『VAC傷口癒合機』或俗稱的負壓養肉機的一個很好的作用便是能快速將滲液變少，促進肉芽組織增生，約3-4週就可以使傷口達到適合手術的階段，可以早日接受手術治療，縮短整個治療的療程。甚至呢，有些整型外科醫師會針對失敗率極高的傷口，如韌帶，骨頭露出等傷口，先植皮（STSG），開完刀在手術房內同時就接著使用這種養肉機，以較低或標準的壓力（-50 or -125mmHg）連續使用5-7天，期間不需更換敷料，已有多篇文獻證實如此可增加植皮的成功率^1-4，在但這種開刀前或開刀中的使用，並不在健保給付的適用範圍內。你還是要先開刀，然後等手術失敗，再用養肉機，然後呢，因為已開過刀了，可用的皮瓣已被用掉了，故整型外科的醫師就更不願意再開第二次刀了，如此，就更增加治療的時間，延長患者的痛苦。

   條文第三、四、五項只是描述必須要準備傷口照片，病歷摘要，核准使用後需病歷記載傷口的大小變化，及每天滲液量。不過若核准後，健保局一般也不會再來抽查，常見到滲液收集罐一次申請10個，但只用掉兩三個，剩下的呢？給別人用？或向廠商加差價換成泡棉敷料。個人會建議比照美國的Medicare用法，一次給付一個月的用量，核實申報，一個月後再視傷口的狀況，重新申請給付，再次評估。

   其實自己在寫上述這些解釋時是滿心虛的，因為即使我的患者符合所有的條件，但仍會被健保審查委員以傷口仍需要再清創為由退回，但眼紅地看骨科的年輕患者，明明是創傷的急性傷口，壞死性筋膜炎（並非健保所規定的慢性傷口），也沒有無法開刀補皮的理由，附上去的照片又是未清創前又髒又爛的傷口，但審查委員卻能很對味地一次核准10片大敷料及10個罐子。只能夠叫我的病人自費使用負壓傷口治療，或者請骨科醫師再幫我申覆。

   只能說健保『事前審查』這制度太過主觀，太自由心證，但苦的是真正需要這項治療的慢性傷口患者。

參考資料

1.Healing Skin Grafts over Chronic Wounds with Vacuum Assisted Closure and Silver Dressings，http://www.silverlon.com/studies/HSG001.pdf

2.Sposato G, Molea G, Di Caprio G. Ambulant vacuum-assisted closure of skin graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. Br J Plast Surg. 2001;54(3):235-237.
3.Scherer LA, Shiver S, Chang M. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg. 2002;137(8):930-933; discussion: 933-934.
4.Molnar JA, De Franzo AJ, Marks MW. Single-stage approach to skin grafting the exposed skull. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):174-177.

5.真空傷口癒合機 治褥瘡新器材 健保不給付http://web2.cc.nctu.edu.tw/~hcsci/hospital/news/2005/0219.htm

先進傷口敷料的經濟成本分析

南市醫 游朝慶

前言：
   常有想開發或進口新敷料的業者問我，『您覺得這種產品的價格應該定多少？』我覺得，這個問題應該需要精算，並且考慮到替代成本。故以下我將常用的先進敷料（凝膠＋泡棉），傳統的濕紗布填塞以及負壓傷口治療，依不同傷口大小作分析比較。
作法：
   泡棉常用的Size是10*10公分及15*15公分，再依不同傷口大小來剪裁，凝膠用量的計算是先以πr²公式算出傷口面積，再依塗抹厚度約需要3-5mm，我取0.5公分來計算，1立方公分算1gm。負壓傷口治療則忽略計算到負壓機器的使用成本或租金，畢竟這部分醫院都自己吸收。先進敷料每天換藥一次，負壓傷口治療以一禮拜換藥2次，並假設滲液收集罐每週換一次，濕紗布填塞換藥則視傷口髒的程度選擇一天換藥2次或3次。所有的敷料價格及換藥勞務成本以健保給付價計算。如像25gm的intrasite gel或Purilon凝膠，健保給付價都為276點，泡棉則依不同大小有不同價格，如10*10cm為123點，15*15cm為250點，換藥方式以濕紗布填塞排膿(48008C)計算為每次244點。不考慮健保給付折價，以一點一塊錢計算。
結果：
   在未比較分析之前，個人覺得負壓傷口治療對於較大的傷口應該可以獲得較好的效益，尤其是當患者同時有兩個傷口以上時，並且能大幅減少護理勞動成本，畢竟以濕紗布填塞排膿而言，換個十幾公分的大傷口和換一個不到5公分的小傷口，健保給付價是一樣的。

傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel:276元/25gm，厚度3-5mm，用量：πr2*0.5）	第二層敷料（泡棉，如Biatain，距離傷口邊緣多1公分）	週敷料成本	加上勞務成本(48008C換藥)
<5*5cm	110(10gm)	63(15*15cm裁4份)	1211	2919
<8*8cm	276(25gm)	123(10*10cm)	2793	4501
<10*10cm	442(40gm)	143(11*11cm)	4095	5803
<13*13cm	729(66gm)	250(15*15cm)	6852	8561
>14*14	828(70gm)	364(19*19cm)	8344	10052
VAC 10*7.5cm	2355(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	6539	7027
VAC 18*12.5cm	2603(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	7035	7523
住院濕紗布填塞	244	Bid		3416
住院濕紗布填塞	244	Q8h		5124

表1：一週換藥成本

	第1天	第2天	第3天	第4天	第5天	第6天	第7天
<5cm	417	834	1251	1668	2085	2502	2919
5-8cm	643	1286	1929	2572	3215	3858	4501
8-10cm	829	1658	2487	3316	4145	4974	5803
10-13cm	1223	2446	3669	4892	6115	7338	8561
>14	1436	2872	4308	5744	7180	8616	10052
VAC小	4428	4428	4428	7027	7027	7027	7027
VAC中	4676	4676	4676	7523	7523	7523	7523
紗布填塞bid	488	976	1464	1952	2440	2928	3416
紗布填塞q8h	732	1464	2196	2928	3660	4392	5124

表2：每日總成本（敷料加上換藥勞務成本）

圖1：各換藥方式的成本分析
結論：
   若慢性傷口直徑小於5公分，則使用先進敷料可以達到最省錢的目的，若傷口直徑大於等於10公分，則使用負壓傷口治療，可達到最佳的經濟成本效益，但是若在最常見到的5到10公分之間的慢性傷口，最符合成本效益的卻是傳統濕紗布填塞。
   就此表而言，可向健保局建議，若傷口直徑大於等於10公分時，可以免事前審查，直接使用負壓傷口治療。
   至於位在5至10公分之間的慢性傷口，個人覺得應該就是國內想要開發新型敷料的各生技公司的機會，一個可以著墨的地方，以替代成本來考量，第一就是設計出一天換藥成本小於244元的先進傷口敷料，第二就是將負壓傷口治療的敷料耗材降低至週成本4000元以下，第三則是設計出能夠將負壓傷口治療的敷料改良為一週只需更換一次。此外若真的負壓傷口治療的一週耗材總成本可以壓低至4000元以內，則應該就能將負壓傷口治療跳脫『高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料』品項，達到負壓傷口治療耗材免審的目的。
補充：
健保事前審查規定
   依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條第一項：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」同法第20條第一項：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」同條第二項：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。」再依同條第三項：「保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」
   依「全民健康保險醫療費用支付標準」第一部總則十一 附表1「須事前審查特殊材料項目」計有「DRESSING PU FOAM & CANISTER WITH GEL」、「人工膝關節KNEE PROSTHESIS」、「人工代用骨ARTIFICIAL BONE GRAFT」、「義肢」、「青光眼用引流瓣膜 AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANT」、「血管內人工栓塞治療套組EMBOLIZATION KIT」六大品項，其餘特殊材料品項，仍依該支付標準第八部第三章特材品名適應症及使用規範辦理。此外依健保法規，對於未收錄於「醫療費用支付標準」及「藥價基準」的醫療項目，保險醫事服務機構依病人病情需要可以向所屬轄區分局提出「事前審查」申請，如所附資料完整，健保局應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視同完成事前審查。

先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

備註代碼：A217-3 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER) 說明：人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。 二、深度二度以上燒傷之傷口。 三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。

   條文第一項比剛剛的第一條第二項條文還容易達到，所謂三度褥瘡，只要皮下脂肪露出就算，合併感染，故除了描述滲液味道，顏色外，最好做個Culture。這種傷口可以直接以Aquacel-Ag填塞，若傷口淺一點，則可使用Mepilex-Ag。不過在這些感染性壓瘡上使用需小心，會有感染，往往會有壞死組織存在，或者有未暴露的膿瘍（金包銀），故處理原則是小心清除掉壞死組織，仔細探查有無暗藏的膿瘍，因為銀敷料完全沒有清創的作用，單純治標而沒把感染源頭除掉，是沒有用的。

   條文第二項比剛剛的第一條第一項條文還寬鬆，但真的只要二度以上的燒傷傷口都可以使用嗎，因為大多狀況為小腿被機車排煙管燙到，情況大多不嚴重，個人建議還是配合第一條第一項條文來使用。需注意的是Aquacel-Ag不要太早使用，因為用了之後便無法觀察傷口。且要注意一定要在傷口乾淨下使用，如氣爆的燒傷患者，我常常需要在上全身麻醉狀況下，把所有傷口以肥皂水刷洗乾淨，才鋪上Aquacel-Ag。

   此外有些人會把一些全層皮膚(full-thickness)缺損的深部擦傷解讀為類似『深度二度以上燒傷之傷口』，而使用Aquacel-Ag，個人覺得不是很恰當，且這些擦傷大多為髒的傷口，應該每天換藥，小心觀察有無感染或有無沙子等異物，若傷口較深，則應加以保濕，促進肉芽組織生長，除非已到筋膜露出，那就符合第一條第二項的規定，可以合規定使用濕潤敷料。

   至於第三項，前一章已提過，不過在這些傷口，個人喜愛如同燙傷的換藥處理般，把水泡的水抽掉，用Aquacel-Ag鋪在傷口上，外面再覆蓋紗布，彈紗，接著只要每天更換外面失掉的紗布，裡面接觸傷口的Aquacel-Ag不換，如此可減少換藥的痛苦，同時一定要去解決Underline disease。

   最後，學傷口的人，真的不要太相信先進敷料的效果，先進敷料其實沒有那麼神奇，能讓傷口起死回生的，還是要靠您那綠色的大拇指green thumb，好好地去清創傷口，對於那些髒的、剛發生的、爛的大傷口，單純的濕紗布填塞，其所提供的『清創』作用，絕對大於市面上所有的抗菌敷料。從沒有一種敷料是最好的，我們只是一直在尋求對於目前的傷口最適合的敷料。不要一見到傷口有污染就急著用這些銀敷料，小心地去尋求污染的原因，一定要先去清創。

   我時常把先進敷料做這樣一個定義，患者在醫院可以接受濕紗布填塞的傷口治療，但出院後呢，要讓家屬學習怎樣做濕紗布填塞不是不可能，只是需花費極多的時間成本準備，一天至少換兩次，且花費沒有比較省，這聲音被聽到了，於是市面上便出現了好多商業化產品，來滿足這些人的需求，方便家屬可以在家裡簡便地幫患者換藥，省時省力以及較不疼痛。

先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物

南市醫 游朝慶

   先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。

   我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。

   但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。

   首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。

備註代碼：A217-1 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL。 說明：人工生物化學覆蓋物適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用。 二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。 三、皮膚缺損大於15%以上，導致組織損傷，無法短期手術重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。 四、使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。 五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面積大小。

   首先提到一種急性傷口，須注意的是，健保幾乎對所有的急性傷口的敷料，如擦傷，創傷，手術傷口等都不給付，除了燒傷以外，但這一條卻又限制只能在顏面、頸部、關節部位使用，故幾乎嚴到無法去達到規定來使用，不過健保又寬鬆到只要是兒童燒燙傷病患，都可以給付，但兒童的定義為何呢？中華民國兒童燙傷基金會的補助範圍設定為18歲以下兒童，故我相信只要是18歲以下的兒童燒燙傷，都可以給付，至於該怎麼用呢，個人建議，這個年齡需要的是『無痛的換藥』，故可以用低刺激性的intrasite gel，再加上即使遇血也不黏傷口的mepilex (或Mepilex-Ag)或Versiva等泡綿敷料，若是傷口已經穩定，確定沒有進展到深二度或三度(這點很重要)，不再流湯，一般是在三天後，此時可以改用Aquacel（或Aquacel-Ag）鋪在傷口上，然後一兩個禮拜再取下即可，中間不需再換藥，該注意的是，若是水泡沒破，此時只要把水泡抽乾，不要弄破，這時的水泡的皮就是最好的天然敷料。此外在關節處的燒傷也要小心使用Aquacel（-Ag），因為這種敷料乾掉後，會變很硬，導致關節活動受限。

   接著此條文提到慢性傷口最常見到的狀況：『皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。』神經血管暴露的情況很少見，但骨骼、肌腱暴露就是第四級的壓瘡，以及大多糖尿病足部傷口會遇到的情況，此時治療的原則是儘量保濕，不要讓暴露的骨骼、肌腱乾掉，導致壞死，可以使用intrasite gel，duoderm gel或purilon，再加上任何一種泡棉敷料，此時的泡綿因不會接觸黏住傷口，故也可使用Allevyn，Biatain，但此時還需注意的是有無壞死組織，如slough或eschar，若有，濕濕的，則可直接清除掉，若是乾乾的，則可泡一陣子凝膠，軟化後，再清創，此時可以用有較強清創力的Normlgel，hypergel或Tenderwet，須注意的是Normlgel及hypergel會自我分解，導致傷口乾掉，故需一天換兩次藥，第二次只要補充凝膠即可；而Tenderwet小size如4及5公分的沒有健保碼，且Tenderwet舊包裝(需自己添加林格式液的)已不再生產製造進口，新的包裝—便利包Tenderwet Active完全沒有健保給付，且價格貴了近一倍。

   須注意的是，此條文不能解釋為，『皮膚缺損，無法短期手術重建者』，而是應解釋為『皮膚缺損導致重要器官暴露，並且無法短期手術重建者』。骨骼、肌腱、神經或血管暴露是必要條件。

   條文第三項是在2007年發生泡泡龍寶寶敷料給付事件發生後，健保局才同意給付，並限定需在體表面積15％以上皮膚缺損才可給付，而這些患者是使用什麼敷料呢？嚴重的部位是使用所謂的『轉移型人工敷料』，也就是Mepitel，原廠網站寫著『根據傷口狀況，Mepitel最長可在傷口上放置14天，因此無需頻繁更換直接敷料。 Mepitel的孔狀結構使滲液可以流入外層的吸收性敷料中。 Safetac層可以防止外層敷料粘在傷口上，減少了換藥時的損傷。Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止滲液溢至周圍皮膚表面，因此能最大程度地降低浸漬風險。』 外面再覆蓋紗布及繃帶固定，另一種是『矽膠泡棉敷料』，也就是mepilex，其有Safetac的軟矽膠技術專利，可讓敷料不沾黏於濕潤傷口，卻能溫和地黏在傷口周圍的皮膚，因此能夠減少換藥時對傷口的傷害及疼痛。

   須注意的是，對這一類的患者，因多為燙傷般的乾淨傷口，僅可能的減少換藥次數，以減少換藥痛苦，此外，積極地去控制underline disease才是解決之道，如懷疑是天皰瘡或類天皰瘡，便應趕快做皮膚切片，以及早確定診斷，並趕快找風濕免疫科醫師及早介入治療，往往類固醇治療，或再加上免疫抑制劑後，一個禮拜，皮膚的傷口就好了，若是沒有找對原因，一直換藥下去，對患者只是一種折磨。

   條文第四項說到：『使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。』若是傷口夠乾淨，滲液量少，我會建議家屬慢慢延長換藥間隔。

   條文第五項說到：『申報時須於病歷摘要及手術紀錄中,詳細記載部位、次數及面積大小。』個人覺得還是不夠，應再加上滲液量，感染狀況，肉芽組織及壞死組織的量，或者若真的沒有能力或沒時間描述，就很簡單地附上一張彩色照片就好了，一張照片除了沒辦法說明大小，滲液量及潛行性傷口（undermining）外，一張照片真的就能說出一個傷口的故事。