關於台灣『甲床整形術』的傳說

安南醫院 游朝慶

    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』¹，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？
    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

酚甲母切除術 –來自黑暗外科界的黑科技

安南醫院  游朝慶醫師

    三百年來，外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案，兩百年前，他們就已知道光拔趾甲是沒用的¹，總還是會復發，一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後²，外科醫師終於可以把復發率降到3成，之後，經過不斷地改良，在1950年之後，經由完美的甲母切除術，又終於把復發率降到一成多³，在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄⁴，仍認為當時最好的Zadik手術⁵，已可把復發率從25％降到16％。然而，儘管知道甲母就是凍甲的病根，但直到現在，楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。
    然而早在1945年，來自美國的足醫師Boll早就發明單純使用一種腐蝕性的化學物『phenol酚』就可完美地破壞甲母⁶，其只會破壞表皮，而不會進一步破壞到真皮，也不需使用特別的器械，或者對患者趾頭施以極大的破壞，造成骨髓炎或者延遲癒合，且是歷史上第一種治療凍甲成功率高達95％以上的方法⁷，且沒有學習曲線，即使如此，這種『黑科技』竟然三、四十年來都一直被外科界所無視，只是因為這種技術是來自於黑暗外科界---『足醫師podiatrist』，在1950到70年代，足醫師界早就師徒相傳出一套屬於他們行走江湖的技術^8,9，拔掉被侵犯部分的趾甲，以沾濕酚的棉棒浸泡按摩甲母約1-3分鐘，以酒精洗掉酚，清創發炎的肉芽組織，以原本用來止汗的35％氯化鋁溶液來止血¹⁰，不需用到電燒，這又是另一項黑科技。

凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史

安南醫院 游朝慶醫師

    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。
    Nyman根據Boll的方法，使用酚之前，先將甲母刮掉，但之後改良為使用兩根棉棒，並首先強調要施以適當壓力，將棉棒去浸潤甲母30-40秒，再以酒精洗掉，再重複做這步驟一次，這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』，1962年，Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術⁵，描述在切除甲母後，使用酚達2分鐘，之後用酒精浸泡3分鐘，但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精，因酒精會增加疼痛，並且會延遲癒合⁶。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘^7-9。

如何向顧客推銷「Aquacel Ag+ extra」

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

凍甲的外科治療（四）皮瓣治療及其他

安南醫院  游朝慶醫師

   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發¹。

圖1. Lateral foldplasty¹

凍甲的外科治療（三）軟組織切除Soft tissue excision(reduction and removal of the lateral nail fold)

安南醫院外科 游朝慶醫師

   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。
   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）²，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method³（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。