2015年11月2日 星期一

Aquacel-Ag+打臉文(ConvaTec不要看)

游朝慶 醫師
   今天,正研究著一張資料圖表,ConvaTec公司給的,介紹他們家新出的一種敷料aquacel-Ag+ Extra,封面(如圖1)看起來像是發表於傷口雜誌的研究論文,ConvaTec最近在積極推廣宣傳,相信很多人有拿到這一本,若沒有,網路上也有pdf(http://www.convatec.sk/media/files/next-generation-antimicrobial-dressings-aquacel-ag-extra.pdf)。

圖1.封面 (圖片來源: http://www.convatec.sk/media/files/next-generation-antimicrobial-dressings-aquacel-ag-extra.pdf)
   有一種新出來的抗菌敷料不用靠清創,就可以在一天之內將綠膿桿菌的生物膜的活菌總菌落數viable biofilm bacteria(CFU)減少6個零(從30億減到3千,也就是百萬分之一),而在第四天,讓生物膜數量歸零(圖2),這個資料幾乎就是細菌的『明日之後』了,對於有抗藥性的MRSA生物膜也是以每2天讓細菌減少到原本千分之一的速度,在第5天,讓生物膜數量歸零(圖3)。如此的神奇,已經比手術清創的效果還要神了,我每次在開刀房開完清創手術後,頂多只敢宣稱清完9成,需觀察個幾天,若傷口沒改善還是有可能需要再次清創。此敷料一出,大概像我這類做傷口的外科醫師就不用混了,無論如何,總還是覺得怪怪的,因為圖表的細菌單位用的是生物膜內存活細菌的『總菌落數CFU』。

圖2.綠膿桿菌生物膜被Aquacel-Ag+ extra大屠殺,資料來源:P7,
(圖片來源: http://www.woundsinternational.com/media/other-resources/_/1069/files/content_11301.pdf
http://www.convatec.sk/media/files/next-generation-antimicrobial-dressings-aquacel-ag-extra.pdf



圖3.MRSA葡萄球菌生物膜被Aquacel-Ag+ extra大屠殺,資料來源:P7,
 (圖片來源:http://www.convatec.sk/media/files/next-generation-antimicrobial-dressings-aquacel-ag-extra.pdf)
 

而什麼是CFU呢?

   菌落形成單位/毫升 (colony forming unit/ml;簡稱 cfu/ml),是計算細菌數量的一種方法,其值越高表示樣品中所含的細菌越多。菌落形成單位的計量方式與一般的計數方式不同,一般直接在顯微鏡下計算細菌數量會將活與死的細菌全部算入,但是CFU只計算活的細菌。當單一的活細菌被移植至agar培養皿,經分裂後,其會形成一個菌落。故每一個活細菌,即是由一個菌落形成單位 (Colony forming unit;簡稱 cfu) 所代表。總生菌數是指食品在經過處理,並於一定條件下進行培養後,所得1 g或1 ml檢測樣本中所含的活細菌總數。傳統的方式是將檢體經過連續稀釋(以十的倍數),然後在培養皿培養出可計算菌落數目,接著計算Plate Count。但是這個方法只能計算水中懸浮的微生物planktonic bacteria,或是遷移中的生物膜碎片,大部分的生物膜是會緊密附著於管壁,且尚未成熟的生物膜系統是不會大量移轉到水中的,且每個生物膜碎片常只能培養出單一菌落,最後,據說在傳統的agar培養皿其實培養不出生物膜,因此傳統的總菌落數CFU(應該是cfu/ml)其實不是研究生物膜的好單位。不過也許研究者用了一種特殊的方法,溶解了生物膜的EPS外衣,卻不會傷害膜內的細嫩細菌,把生物膜內的所有細菌釋放出來,再用CFU的方法研究也不一定。就讓我進一步研究其研究方法。
   根據內文,作者發展出一種實驗室的抗菌評估模式(此作者David Parsons還是Aquacel-Ag及Aquacel-Ag+專利的發明家WO2012136968 A1),用來研究Aquacel-Ag+ extra對於傷口中生物膜內細菌的抗菌效果1,2(謎之音請參考ConvaTec的內部不公開文件:1,2,這句話怪怪的),生物膜在一種低營養的培養基質中,藉著持續攪動48小時,在棉質紗布中生養。接著這生物膜的存在、成熟狀態及形狀被前文所述的雷射掃描共軛焦顯微鏡(Laser Scanning Confocal Microscopy)證實(如圖4)(謎之音:看到這裡似乎都還合理)。接著將含有生物膜的紗布物質轉移到陷在皮革表面的agar培養皿,以模擬傷口的環境(謎之音:漏餡了,agar並不是生物膜的培養環境,),接著將各種敷料(aquacel-Ag及aquacel-Ag+ extra)置於生物膜表面,加水保濕,並以第二層敷料覆蓋(看起來是防水的aquacel foam dressing),在這5天的培養中,每隔一段時間(24小時)就評估敷料對生物膜的抗菌效果(謎之音:到這個步驟為止,作者並沒有以任何方法,如超音波,將剩下殘存的生物膜打碎,以培養生物膜內的細菌,否則一個生物膜就只能培養出一個菌落),接著為了評估生物膜在被破壞後一天便會重建的條件,又緊接著將新鮮的細菌接種在敷料下面的紗布基質上,接著在其後的幾天培養並評估細菌的存活狀況(圖2及圖3)。(謎之音:圖2 MRSA的aquacel-Ag這組沒有歸零,且原本已被aquacel-Ag抑制成拉鋸狀態的30億大軍,在只補充3萬新軍後,竟然能夠隔天就迅速成長成300億大軍)

圖4.生物膜菌落在傷口的模擬模式
   其實(這裡給ConvaTec一點秀秀),根據作者David Parsons所發表Aquacel-Ag+的專利書WO 2012136968 A13上有寫到其詳細的研究方法,其利用商業模組化套件的The MBEC Assay System來培養及偵測生物膜(圖5),這方法改良自Calgary Biofilm Device抗生素對生物膜的敏感度測試方法,可同時培養及試驗96個生物膜4

圖5. MBEC™ Biofilm Assay Plate,目前已停產
(圖來自http://www.biofilms.biz/products
   把培養出來的菌體加入MBEC Assay System中,並以純水持續在所有試管內流動,以創造製造生物膜所需的剪力,培養24小時後可肉眼看到生物膜在試管底部形成,以接著洗去多餘懸浮細菌。然後放入實驗抗菌物質,持續30分,2小時及4小時,接著以超音波振盪器 sonication method將生物膜破壞,使裡面存活的細菌釋放懸浮出來,稀釋,並在另一個新的培養皿上培養24小時,接著計算菌落數(圖6)。

圖6.一個盤子有96個栓子peg ,將把培養出來的菌體加入(A),細菌慢慢附著到栓子(B),生物膜形成,以水將浮游細菌洗掉(C),加入抗菌物質(D),將抗菌劑及浮游細菌洗掉,並將栓子移走(E),以超音波震盪將栓子上的生物膜移除並使細菌懸浮(F),將充滿細菌的懸浮液稀釋(G),培養皿上培養菌落5
1.WHRI3857 MA236. Antimicrobial activity and prevention of biofilm reformation by AQUACEL Ag+ EXTRA dressing. ConvaTec data on file.
2.WHRI3875 MA239. Antimicrobial activity against CAMRSA and prevention of biofilm reformation by AQUACEL Ag+ EXTRA dressing. ConvaTec data on file
3. WO 2012136968 A1 Composition comprising antimicrobial metal ions and a quaternary cationic surfactant, http://www.google.com/patents/WO2012136968A1?cl=en
4. H. Ceri,, M. E. Olson,C. Stremick, The Calgary Biofilm Device: New Technology for Rapid Determination of Antibiotic Susceptibilities of Bacterial Biofilms, J Clin Microbiol. 1999 Jun; 37(6): 1771–1776. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC84946/
5. Herrmann G, Yang L, Wu H, Colistin-tobramycin combinations are superior to monotherapy concerning the killing of biofilm Pseudomonas aeruginosa. J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1585-92. doi: 10.1086/656788. Epub 2010 Oct 13.
http://jid.oxfordjournals.org/content/202/10/1585/F1.expansion.html

   接著是另一個研究,為了進一步瞭解生物膜被破壞及移除的現象,一種化學性的方法被研究出來6(謎之音:這方法只以海報形式發表於2013年英國的傷口年會,原海報檔為pdf),其研究方法看似合理,以aquacel, aquacel-Ag, aquacel-Ag+和biofilm接觸一天之後移開,並以鹽酸將對照組未破壞的biofilm及三種用過的敷料各自溶解,研究三種敷料及原本的生物膜內的Ca++,Mg++,K+關係,結果如下表。



表1. 研究三種敷料及原本的生物膜內的Ca++,Mg++,K+關係
   總之,結果我只看到上面這三個表,看似沒什關係,但作者在結論卻非常傻眼地說根據鉀的濃度,aquacel,aquacel-Ag及aquacel-Ag+分別可移除生物膜達37%,66%及78%,此結果也符合肉眼的觀察。(謎之音:之前不是說aquacel以及aquacel-Ag無法殺死或破壞生物膜嗎?)
   最後,我開始懷疑為何一個國際期刊會刊出這種不嚴謹的文章,連參考文獻都可以用內部資料帶過,最後找到說這些文章其實是出自於wound international的resource部分(http://www.woundsinternational.com/resources/biofilms),這部分的文章為由各贊助廠商所提供的衛教文章(廣告文),如一些Made Easy類的文章(如前文),當然有其商業的考量,但是作為臨床研究者,實在應該尋找一些真的經過peer review的文章,比如說aquacel Ag+和aquacel Ag相比,多了哪些成分,以及為何可以殺掉生物膜的機轉。
6.Parsons D, Short D, Meredith K, Rowlands V (2013). A new anti-biofilm Hydrofiber dressing: demonstrations of enhanced silver penetration and biofilm removal in vitro. Poster 215. Presented at Wounds UK 2013, Harrogate, UK: 11–13 November. SC-000388-GB. http://www.convatec.sk/media/files/2013-poster-215-parsons-aqagplus-penetration.pdf

35 則留言:

  1. 大師您好,不好意思在這文章留言 因為我想請教的是關於疤痕處理的 但有關文章太多留言怕您看不到 所以才在這留言
    我之前擦傷了面部,胸口,手部等部位 醫院幫我用Duoderm CGF人工皮敷傷口 現在傷口癒合了
    面部癒合了大概兩星期 但還是有泛紅 平常不觸碰到的時候比較不紅 洗臉的時候會很紅 請問這是正常嗎?我現在沒有疤痕 但我需要用除疤產品預防嗎?還有這些紅的皮膚要塗東西或者是什麼都不塗比較好嗎?
    另外我胸部還有手部的部位癒合了一星期 不碰它們的時候 它們是白色的(應該是所謂的白色疤痕) 但洗澡的時候有些白色的會變紅 請問這樣的皮膚狀態我可以用除疤產品嗎?如果可以的用那一類比較好呢?
    謝謝。

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    1. 1.可能皮膚尚未長滿,較薄,建議可使用一些保濕的產品,並注意防曬,應該還不需要除疤類產品
      2.至於胸部還有手部的部位,若當時受傷較深-超過兩個禮拜才癒合,是需要預防疤痕形成,建議用矽膠類凝膠,但還是建議先去給整形外科醫師評估一下是否真的為疤痕

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    2. 大師,謝謝您的回答!!原來我面部有一個傷口長了一個小小的疤 不是太腫太厚而且是紅的 所以我剛剛才察覺
      請問我是不是應該用矽膠類凝膠?如果是的 請問哪一個比較推薦?
      感謝萬分!

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    3. 先用矽膠凝膠。
      品牌不拘

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    4. 謝謝大師。
      我今天在臉上用了矽膠凝膠 面上的疤有時候會有一點點痛 請問是因為我的疤正在長所以會痛嗎?還是這不適合我?
      真的很感謝您的回覆 謝謝。

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    5. 都有可能,先將凝膠圖在身體其他部位看看有無相同反應
      又或者可能是傷口尚未癒合

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  2. 大師您好:
    上禮拜六因意外額頭直接著地
    留下這樣一個傷口:
    http://imgur.com/J9xA2ZQ

    當下馬上以生理食鹽水沖洗並貼上人工皮
    貼了四天後人工皮已沒有吸出組織液
    變成這樣的紅色傷口:
    http://imgur.com/1Ip1EOa

    想請教大師:
    1.這樣的傷口容易留下疤痕嗎?(家族似乎有蟹足腫體質)
    2.傷口是否已不需要再貼人工皮?
    3.承上,若不需要,那後續傷口應如何積極處理?
    4.大師是否有聽過一產品名為百洛護膚油Bio oil?其真的有助於淡化疤痕嗎?
    5.我這樣的傷口適合使用喜療復或其它除疤藥膏嗎?或只需注意防曬、美白即可呢?

    不好意思一次問了五個問題,
    因是第一次在臉上留下如此明顯的痕跡,有點緊張怕會留下疤痕...
    先謝謝大師了!感恩!功德無量!

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    1. 1. 看起來應該不會有疤痕
      2.若已無滲液,就不需再用人工皮,除非傷口仍有敏感症狀,需要保護
      3.保濕及防曬
      4.可以保濕,但文獻上用來淡化疤痕的只有防曬、美白淡斑化妝品,或者雷射
      5.注意防曬即可
      真的緊張,建議還是要去看整形外科醫師,現場評估會比較準確及客觀

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  3. 請問一下大師,
    我在11天前,人中處受傷,
    現在受傷處還有一點點疑似還沒癒合的傷口,
    (打呵欠、大笑時,傷口會有被拉扯的微痛感)
    但是受傷處整塊(1×2.5cm)明顯出現蟹足腫情況,

    醫生說,不確定是否癒合的地方擦紅黴素,
    其他地方可以開始擦dermatix,
    但因為上班想遮醜,
    請問是否可以在擦完dermatix之後,貼上東西遮蓋?
    如果可以,請問,貼何者較好?人工皮,ok繃或膚色膠帶?

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    1. 對於是否為蟹足腫或者傷口未癒合的部分,建議先直接找整形外科醫師評估
      否則應該全部癒合才能用dermatix(除非不同部位)
      塗完dermatix後,是可以貼其他東西,或者使用一些化妝品來修飾

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  4. 傷口大師您好:
    對不起打擾了,想請教您關於中心靜脈導管的穿次點護理問題,若穿次點有些微發紅症狀,有什麼方法或敷料可以緩解或消除紅腫呢?

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    1. 若患者有發燒、白血球增加等toxic sign,需直接考慮拔掉CVC
      若只有局部發炎症狀,可考慮用fucidin cream,對皮膚有優異的滲透吸收作用
      至於防水敷料只能預防感染,銀及碘離子無法穿透皮膚

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  5. 感謝傷口大師回覆~
    再請教您,是優碘與生理食鹽水消毒好後,再將膚即淨乳膏塗於穿刺紅腫處嗎?優碘與膚即淨的藥效會相抵觸嗎?謝謝您回覆~

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    1. 三消後,將優碘洗掉,再塗上fucidin
      優碘殘留在皮膚也易造成過敏發紅

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    2. 感謝您的指導,已經照您指示消毒上藥,希望能好轉,目前並無發燒等症狀!
      再請教您,依照紅腫狀況需上藥幾天,是跟說明書上的七天嗎?還是消紅後就能停止上藥膏呢?

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    3. 若有效,約三天會改善
      若無改善,則找主治醫師評估,是否該更換管路

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  6. 游醫師您好
    請問生物膜為何不能長在agar上,我想瞭解,謝謝您。

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    1. 我只知道,遊走的細菌planktonic bacteria喜歡生長在agar,故人類很早就知道用agar培養菌落,但生物膜是細菌在不良好的環境下,在必須生存的意念下,所演化出來的一種集體生活的形式,故要培養生物膜必須給予較差、有流動水等等的特殊環境,但有一種agar叫剛果紅Congo red agar,竟也可以培養生物膜

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    2. 謝謝您游醫師在百忙中回答
      是否有相關文獻連結可以提供,讓我可以讀一下。謝謝您。如果說讓agar的營養沒那麼多是否也可以讓生物膜形成呢?

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    3. 就如TB也不能由agar培養基培養一樣,一些特殊的菌、好氧、厭氧等各需要特別培養基,如剛提到Congo red agar也是可以培養生物膜。但重點是即使在某一特殊培養基培養出生物膜,一個含有百萬細菌的生物膜也只是培養出一個菌落,故定量又是另一個問題。
      下列第一篇可以只看其前言,介紹9種定量生物膜的方法,第二篇為pdf直接介紹生物膜的研究方法,還有許多,但從這兩篇的reference應該有能找出數十篇文獻。
      Frioni, A., Natalizi, T., Tendini, M., Fraveto, A., Pantanella, F., Berlutti, F., et al. (2010). Biotimer assay for counting bacterial biofilm. BIOPHYSICS AND BIOENGINEERING LETTERS, 3, 1-9.
      http://www.seu-roma.it/riviste/annali_igiene/open_access/articoli/8ace409bea7945271c2251d0ef793170.pdf

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  7. 大師您好
    二周前頸部開刀,橫向傷口約7公分左右 縫肉線
    目前摸起來傷口以上的部分硬硬腫腫的 傷口以下則摸起來正常
    不曉得這會是疤痕的增生嗎?
    現在使用的是美容膠帶 但因頸部不太好貼 有時無法完全服貼 會影響效果嗎?
    或是現在的狀況會建議改用矽膠片嗎?
    謝謝您

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    1. 不一定,也有可能是肉線的關係
      美容膠是降低傷口張力,頸部這兒張力不大,應較無影響
      矽膠片在頸部也不好伏貼,建議改用矽膠凝膠
      若仍有進一步變化,或未改善,建議找整形外科醫師現場評估諮詢

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  8. 非常謝謝醫師的回覆。
    目前傷口附近還有點腫痛 不曉得要如何分辨疤痕增生還是肉線造成?
    另外想再請問新生疤痕的話大約需要塗多久凝膠?如果有時用美容膠帶有時用凝膠會反而因為不穩定造成反效果嗎?
    看之前的介紹疤痕好像約半年到一年成熟 請問成熟後 疤痕外觀還會再改變嗎?
    再次謝謝您的熱心協助

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    1. 1.去醫院掛號,請整形外科醫師評估
      2.3個月。
      3.不會,兩者可同時使用
      4.一年後仍有可能還未成熟而仍有症狀,若已無症狀,外觀不再改變,才叫成熟。成熟後,會隨著時間(好幾年),疤痕慢慢淡化撫平

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    2. 不好意思 問了那麼多問題
      十分謝謝您的答覆

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  9. 游醫師請問一下
    照理說應該是矽膠片的加壓效果比矽膠凝膠來得好吧?

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    1. 矽膠片沒有加壓的作用,需配合彈性繃帶或彈性衣

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    2. 矽膠不能加壓怎麼可以把凸疤變平....?
      那我想要把凸疤變平不就還要綑繃帶?
      但臉上就不能用繃帶了不是嗎..?
      凸疤痕在手上我貼矽膠片後還需要再捆繃帶嗎?綑繃帶效果會比較好嗎?我是在矽膠片上貼透氣膠帶這樣有加壓的效果嗎?

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    3. 加壓這部分的功效,其實仍有專家質疑
      目前,加壓只有用於燒燙傷的疤痕,且壓力需接近25mmHg,
      原理是減少微血管之血液供給,使得膠原蛋白合成減少,...而不是直接壓迫疤痕
      對於肥厚性疤痕的治療,第一線非侵入性治療還是以矽膠片或矽膠凝膠為主,不須加壓

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  10. 所以說加壓止有適合燒燙傷,對於刀傷沒甚麼用?
    加壓的效果也沒有實際數據證明有用適這個意思嗎?所以我是刀傷不需要加壓因為有加壓其效果也不會比較好 是這樣嗎?

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  11. 請問醫師要怎麼選購矽膠片語矽膠凝膠呢

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    1. 品牌不均,PChome等網路商場就有多個牌子可選擇了

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