Aquael-Ag+ Extra的進化史

游朝慶 醫師

   1992年，ConvaTec康威特公司開發出一種先進可形成膠體狀的100% sodium carboxymethylcellulose (CMC)人造纖維，名叫Hydrocel，由此原料ConvaTec於1997年推出新一代的先進敷料Aquacel Hydrofiber愛康膚親水性纖維敷料，當時號稱比原本的藻酸鹽alginate敷料更不容易斷裂，故吃掉了大部分的市場，2002年ConvaTec將Aquacel添加1.2％的銀離子，推出的當時市場上唯一的複合抗菌敷料--- Aquacel Ag愛康膚銀親水性纖維敷料¹，更加席捲整個敷料市場，但之後，眾家的alginate都紛紛改良其吸水力(圖1、2、3)及其在濕潤環境下的抗拉強度wet tensile strength(圖3、4)，也推出含銀的alginate-Ag，並都以aquacel為假想敵，而且加了鈣後的海藻棉Calcium alginate還比aquqcel多了止血的功能。aquacel已漸漸失去優勢，靠的是一群死忠的粉絲，但ConvaTec也該出新產品了吧。

圖1. 吸水力，100cm²敷料30分鐘內可吸收的血量，aquacel最低只有20CC²

圖2.瞬間吸水力，吸收1CC的血所需時間(秒)，一般平均約3秒，aquacel需13秒²

圖3.左圖為Aquacel-Ag的吸水力，右圖:敷料在濕潤狀態，抗張力會減弱，導致容易斷裂 (圖片來源: http://us.hartmann.info/images/LC-XLIT_2163_Rev_0_Sorbalgon_Ag_Brochure.pdf)

圖4. 在濕潤狀態Aquacel-Ag比Aquacel更容易斷裂(圖片來源: http://www.smith-nephew.com/key-products/advanced-wound-management/durafiber/)

   2008年8月，必治妥施貴寶公司宣佈將旗下的ConvaTec以41億美元的價格出售給瑞典併購公司Nordic Capital Fund VII (瑞典北歐投資)和美國的Avista Capital Partners (美國艾維斯塔資本夥伴) ，自此，ConvaTec下市成為私有的企業¹。在2009年，重組後的ConvaTec公司終於上市了加強版的Aquacel ribbon dressings及Aquacel Ag ribbon dressings(條狀，分1cm x 45cm及2cm x 45cm兩種size，正式名稱很長，為Aquacel® Ag Dressing with Strengthening Fiber with ionic silver，帶有強化纖維的含銀抗菌敷料)³，使用許多橫向及縱向的強化纖維Strengthening Fibre縫線（圖5），讓強度增強20倍，更不易斷裂，並減少縮水25％⁴。

圖5.Image shows a partially moistened AQUACEL® Ag Ribbon Dressing with Strengthening Fiber.（圖來自ConvaTec網站）
   2010年那一年(藥證改名及健保改給付對象那年)，從必治妥施貴寶公司獨立重組後的ConvaTec康威特公司，因公司名稱已從必治妥施貴寶改為康威特，故決定拿回在台灣的敷料藥證所有權，並重新申請藥證（相對於其他賣敷料的公司，ConvaTec在台灣一直是一家敷料原廠由自己的業務來推銷其產品的大公司，但卻在ConvaTec產品的藥證、仿單及各醫院的招標廠商上一直看到台灣大昌華嘉的身影，據查，大昌華嘉是家專業的醫藥物流公司，和久裕、裕利兩家公司三足鼎立台灣的醫藥物流市場，服務包括產品註冊、市場策劃、銷售、倉儲及物流配送。國外的醫藥器材公司若想將產品引進台灣，但不熟悉台灣的法定流程，就可以透過這種外包專家，打理好一切（全包），或自己只要專注於行銷部門即可（如ConvaTec），即使目前康威特公司已將產品改登記為自己公司名下，但仍然還是只專注在行銷市場，至於專業的物流、庫存、進口報關等仍是交由大昌華嘉處理）。健保局也於2010年10月1日開始改給付給康威特公司。台灣的康威特公司也開始進口Aquacel Ag ribbon dressings（時間應該是在2011-2012年，只有進含銀、2cm x 45cm這一種size的帶狀敷料），使用的卻是和aquacel-Ag一樣的藥證（衛署醫器輸字第020708號，寫的是帶狀敷料），健保有給付（特材代碼WDD0803771F4）這種有加強纖維的aquacel-Ag 2X45cm帶狀敷料，198元（市面建議售價為400元）。
   2012/2/13，ConvaTec於美國上市Aquacel Extra Hydrofiber Dressing  “康威”愛康膚強化吸收親水性纖維敷料⁵。“ConvaTec” Aquacel Ag Extra Hydrofiber Dressing 於2012/9/13美國上市⁶，台灣則於2013年1月16日通過Aquacel Extra的藥證（卻沒有進Aquacel Ag Extra），extra產品比以往更加厚了，吸水力比aquacel增加39％，濕拉強度wet tensile strength則為aquacel的9倍⁷，其和前一代的Ribbon比起來，厚度增加，但縫線減少，也減少了橫向的縫線（圖片6上看不到，但實際上撕開來還是可以看到一些橫向細細的加強纖維），故吸水力雖然增加，但強度卻從20倍減為9倍，從下圖6看來，縮水的狀況也是很明顯。圖7更進一步把aquacel-Ag extra強化後的數字標明出來，雖然對於吸水力（Aquacel-Ag的吸水力及濕拉強度本來就比aquacel弱）的改善仍不是那麼滿意，然而，其不易斷裂的強度，以及經擠壓不會回滲的能力倒是令人放心。而且最感心的是，康威特公司竟然以舊產品aquacel 10X10cm² 的售價119元通過健保給付，並且打算漸漸以aquacel extra取代原本舊的aquacel，造福台灣民眾，不過Aquacel Ag Extra就沒有這一回事了，連進都沒進。

圖6. Aquacel Extra（圖來自ConvaTec網站）
圖7. Not all Dressings are Created Equal ⁷ （圖來自http://www.convatec.com/media/4182796/aquacel-ag-extra-wound-dressing-product-sheet-11548.pdf）
   在去年2014年2月，Convatec公司在歐盟、加拿大、香港及馬來西亞上市新一代可抗生物膜biofilm的Aquacel Ag+（念AG Plus）“康威”愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料（圖8），台灣於今年2015年2月上市通過藥證¹⁰（註：和美國FDA不一樣，在台灣，從通過藥證到正式上市約需半年），其包括兩種產品：Aquacel Ag+ Extra含銀強化纖維敷料（enhanced hydrofiber dressing with silver and strengthening fibre，中文整個全名很長叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維敷料』，大陸叫『爱康肤-银 片状增效加强型敷料』。）及Aquacel Ag+ Ribbon Dressing含銀強化纖維帶狀敷料（enhanced hydrofiber ribbon dressing with silver and strengthening fibre，中文叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維帶狀敷料』，大陸叫『爱康肤-银 条状增效加强型敷料』或『条状加强型爱康肤™银(亲水性纤维含银敷料)』。）⁸。為了行銷Ag+這新產品，ConvaTec還設計出三個可愛的吉祥物（圖8），雖然都是反派角色，但為了守護世界的和平，貫徹愛與真實的邪惡，可愛又迷人的反派角色還是需要的啦。

圖8.傷口癒合的三大反派角色：滲液、感染及生物膜
   由ConvaTec的內部資料得知⁹，Aquacel Ag+ Extra由兩層aquacel Ag以縫線縫在一起，故和aquacel-Ag比可增加5成吸水率（謎之音：為何不是兩倍？），強度則為aquacel-Ag的9倍。其由兩層CMC敷料相疊，內含1.2％銀離子（一種抗菌劑），0.39％w/w乙二胺四乙酸鈉鹽（ethylenediaminetetra-acetic acid di-sodium salt , EDTA，金屬螯合劑，可以螯合重金屬、稀土元素和過渡金屬等）及0.135％w/w汴索氯銨（benzethonium chloride, BeCl，防腐抗菌劑，一種季銨鹽陽離子界面活性劑），然後再以再生纖維(regenerated cellulose fibre)強化¹⁰。至於添加的那兩種成分，我下一篇討論。目前這兩種產品正躺在健保局申請健保給付，不過，由於價格比原本的產品（Aquacel及Aquacel-Ag）貴上了一倍，要通過健保局這一關恐怕不容易，除非康威特公司有辦法證明患者傷口上有生物膜的存在，並且無法以傳統方式治療成功。

圖9. Aquacel Ag+ Extra及Aquacel Ag+ Ribbon（圖來自ConvaTec網站）
  最後，個人整理出aquacel-Ag+ Extra的進化史，如下表1：

上市年	1997	2002	2009	2012	2014
品名	Aquacel	Aquacel-Ag	1.Aquacel ribbon 2.Aquacel  ribbon Ag (1*45＆2*45cm)	Aquacel Extra Aquacel Ag Extra	Aquacel Ag+ 1. Aquacel Ag+ Extra 2. Aquacel Ag+ Ribbon
台灣上市	1997	2004	2011	2013	2015
輸入許可證	衛署醫器輸8334->衛署醫器輸壹字6811號	衛署醫器輸壹字482號->衛署醫器輸字20708號	衛署醫器輸字第20708號(和aquacel-Ag一樣)	衛署醫器輸壹字第12602號	衛部醫器輸字第026660號
台灣命名	愛康膚親水性纖維敷料	愛康膚銀親水性纖維敷料	帶有強化纖維的含銀抗菌(帶狀)敷料    (只進2*45cm2，沒有進『無銀』)	愛康膚強化吸收親水性纖維敷料(沒有進含銀敷料)	愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 1. 含銀強化纖維敷料 2. 含銀強化纖維帶狀敷料
健保價(10X10cm2)	119	224	198	119(容量加倍、價格不變)	預計自費價各為430及480元
Ebay(值為網站自動換算成的新台幣，搜尋日期於10/23/2015)http://www.ebay.com	138-332	80-359	100-220(ribbon 2X45) 267(ribbon Ag 1X45) 220-416(ribbon Ag 2X45)	69-130(Extra) 100-389(Ag Extra)	245-250(Ag+ Extra) 205( Ag+ Ribbon)
Wound Care Handbook 2015-201611	£2.41(NT119)	£4.69(NT233)	£2.44(NT121) (ribbon 2X45) £3.06(NT152) (ribbon Ag 1X45) £4.71(NT234) (ribbon Ag 2X45)	£2.36(NT117) (Extra) £4.64(NT231) (Ag Extra)	£4.64(NT230) (Ag+ Extra) £4.67(NT232)(Ag+ Ribbon)
淘寶網		NT1138

表1. aquacel-Ag+ Extra的進化史（紅字為台灣有進的規格）
   最後搜尋出來的價格是滿爭議的，以Amazon或歐洲的購藥網站搜尋出來幾乎都約為健保價的兩倍（其實在台灣的敷料市場價格也約為健保價的兩倍），甚至在淘寶網上一張aquacel-Ag 10X10cm就要價NT1138，但在美國Ebay上的價格彈性就比較大，至於Wound Care Handbook 2015-2016的價格¹¹，和我們的健保價最接近，應該是批發價。
1. http://woundmaster.blogspot.tw/2010/05/11-convatec.html
2. Terrill P, Sussman G, Bailey M. Moist wound healing dressings. Absorption of blood by moist wound healing dressings, Primary Intention. Vol. 11 No. 1. February 2003. 7. http://www.hartmann.co.uk/images/sorbalgon_australia_paper.pdf
3.http://www.convatec.com.au/about-us/news-social-responsibility/news/convatec-launches-new-aquacel-and-aquacel-ag-dressings-with-strengthening-fibre
4.AQUACEL® and AQUACEL® Ag With Strengthening Fibre. WHRI13178 TA155. October 31, 2008. Data on file, ConvaTec.內部資料
5.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2012/convatec-introduces-aquacel-extra-wound-dressings-with-hydrofiber-technology-in-us
6.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2012/convatec-launches-new-aquacel-ag-extra-wound-dressing-with-hydrofiber-technology-for-at-risk-and-infected-wounds
7.Bugedo A, Bowler F, Bishop SM, 2012. Assessment of the in vitro physical properties of AQUACEL™ Ag Extra™ and AQUACEL™ Ag dressings. Technical Assessment. WHRI3602 TA235. 2012, Data on File, ConvaTec Inc.
8.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2014/convatec-launches-revolutionary-new-aquacel-agplus-wound-dressings-in-europe,-canada-and-asia
9. Assessment of the in vitro Physical Properties of AQUACEL EXTRA, AQUACEL Ag EXTRA and AQUACEL Ag+ EXTRA dressings. Scientific background report. WHRIA3817 TA297, 2013, Data on File, ConvaTec Inc.
10. Aquacel Ag+ 產品仿單，來自衛生署 藥證查詢系統 http://www.fda.gov.tw/TC/ShowFile.aspx?LicId=56026660&Seq=001&Type=9
11. Wound Care Handbook 2015-2016, Journal of Wound Care UK版 http://www.woundcarehandbook.com/directory/company/14/convatec/page/1