Off-loading 減壓- TCC

游朝慶 醫師

  在慢性傷口的治療中，減壓是很重要的的方法，在壓瘡中，我們會說pressure reduction，包括翻身，使用氣墊床等，避免或減少傷口再被壓到；在糖尿病神經病變的足部傷口中，我們較常使用「off-loading」這個詞來代表減壓，方法包括全接觸式石膏、可拆式助行鞋、半鞋等等。我常在想，若以後人們科學進步，可以把這些人送去外太空，或者進入「無重力室」，在如此的環境下，身上的傷口就不會再被重壓了。
  回到現實，我們這次的主題就是要來探討糖尿病足所使用的off-loading device減壓鞋或輔具，這一部分一般民眾，甚至連醫護人員都很陌生，因為健保不給付，需量身訂做，需要的人找不到管道購買，台灣缺少公開資訊，很多輔具中心僅提供商業化的鞋墊(預防保養用)，價格昂貴，甚至流為直銷通路。
  「全接觸式石膏,Total contact casting，TCC」目前已經實證為糖尿病傷口減壓的golden standard黃金標準治療，有高達九成的患者可在1-3個月內被治癒^1-3，這個方法其實不是新的發明，遠在1930年代，印度洋上的斯里蘭卡的一位骨科醫師Milroy Paul就描述使用全接觸式石膏來治療痲瘋病leprosy神經病變導致的足部傷口，而最早有文獻公開發表的是1939年印度的一名醫師Joseph Khan⁴，其也使用打石膏取代臥床休息來治療痲瘋病人的足部傷口。在那個年代，由於胰島素尚未被發現，故糖尿病患者往往沒辦法活到糖尿病足的併發症出現，一直到1922年加拿大多倫多班庭醫師Fredrick Banting成功從牛胰臟萃取出的胰島素為患者治療糖尿病⁵，之後，糖尿病患者生命延長了，但其併發症如神經病變，腎臟病變也漸漸出現。印度的一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁶。

  但TCC為何會有效呢?我個人認為，糖尿病足部傷口不會好的原因在於患者腳底有傷口卻不會痛，這種人又很喜歡走來走去，每天踩傷口，當然傷口不會好，所以將患者的腳上打上石膏，病人就不會下來走，或比較不容易行走，就會被迫休息，傷口就不會被反覆受壓，久了傷口自然就會好。所以我常開玩笑說說，將患者的腿打斷，好好休息，傷口就會好。但是TCC的療效真有兩個假說：1.壓力再分布load redistribution及2. 負載分享load sharing。 Lavery等人證實和帆布鞋相比，TCC可以降低腳掌潰瘍的壓力達81-92%，但其機轉呢?Brand認為局部壓力的下降是因為整體受力面積的增加⁸，既然壓力的公式是施力除以面積P=F/S，將足弓的面積加進來來增加受力面積，腳掌傷口局部的的壓力將被均勻分散。Shaw等人也證實TCC可將負重壓力從前足轉移到後足部⁹。但Leibner等人的研究卻有不同的看法¹⁰，研究結果顯示儘管以整體的壓力已大幅減輕，但前足仍承受著大部分的壓力(前足:36%，中足:13%，後足15%)。其他幾位作者也有相同的發現^11-12，顯示壓力再分配理論的角色地位可能沒那麼高。第二個理論：負載分享load sharing，由Shaw⁹於1997年發表，腳掌壓力的降低是因為TCC的近端(或小腿部)分攤了大部分的壓力，他們的研究顯示，當行走時，小腿部的石膏將承擔30%的負重。Leibner等人¹⁰的研究也顯示有36%的體重負擔被石膏近端分攤掉。一旦將石膏的小腿端拿掉，則整個足掌的壓力將增加(前足:36%增加到56%，中足:13%增至17%，後足15%增至28%)，這些發現證實負載分享load sharing(將壓力轉移到脛骨)，比壓力再分布load redistribution更能支持TCC offloading的證據。
  除了減壓外，TCC還有許多理由說明它為何有效，1.石膏可以幫忙消腫¹³，這在第一次拆石膏時就可明顯發現，也說明為何第一次拆石膏的時間要在第三或第四天。2. TCC可以降低感染¹³。3.被迫妥協force compliance¹， 4.TCC可明顯降低患者的行走及活動¹。而為何Armstrong等人認為說第三點是最重要的呢？有許多研究說明可拆式助行鞋removable cast walker(RCW)在足底潰瘍的減壓效果和TCC是一樣的，但臨床上兩者的效果卻差很大^14-16，因為TCC的患者無法自行取下石膏，故只能被迫遵從醫師的治療，Armstrong統計¹⁷以RCW治療的患者平均一天只有28%的時間穿戴著RCW，即使最順從的患者，最多一天也不會超過60%的時間穿戴RCW，說明為何RCW治療為何會失敗的原因。
  有人會質疑，TCC對前足傷口有效，但腳後跟的傷口呢？研究顯示TCC對前足及後足的傷口都同樣有效¹⁸，儘管前足傷口癒合的效果比其他部位都還來得快。
  但儘管TCC的效果那麼好，其使用仍有一些限制，如患者有周邊動脈疾病PAD，ABI<0.7，有感染¹⁹，對石膏有恐懼症，不順從的，有肢體水腫，皮膚疾病，足部有深的腔洞，或醫師沒有這一部分的訓練，沒有信心去施行這治療。
  至於其併發症呢？最主要的併發症是未被診斷出來的骨髓炎及患者不順從^20-23，而最常見的小併發症是表皮擦傷^20-23，Wukich發現它們最多的(93%)併發症是輕微壓瘡²⁴，且不須改變治療。其他的併發症包括皮膚浸潤，黴菌感染，石膏太緊，行走困難。而降低這些併發症的最主要關鍵就是時常更換石膏²⁴。
  說了那麼多TCC，而TCC究竟是如何安裝的呢？我以前以為只是將腳打上石膏，但其實不是那麼簡單。我從google搜尋到一篇Robert等人發表的「Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art?²⁵」，pdf檔及出處如原文裡面有詳細圖文介紹如何安裝TCC，我將之翻譯及採用其圖文如下:

1.以石膏襯墊(cast padding)將腳及小腿包覆一層，防止摩擦或石膏位移，傷口處可以泡棉敷料覆蓋，但注意須以紙膠固定，避免敷料走位，在腳指間以4*4紗布(或藻酸鹽敷料、棉花)塞進，避免潮濕。

2.使用無縫的襪套從腳趾覆蓋到脛骨粗隆

3.在骨頭突出處(如內外腳踝，前徑骨處，第一及第五庶骨頭處及舟狀骨內側)，以有黏性的毛面襯墊黏貼保護，也可以使用來減壓傷口

4. 以一層繃帶卷纏繞，過多的繃帶會產生壓迫，並使用自黏的泡棉來保護腳趾防止醫源性傷害，如同三明治般將腳趾頭包覆。

5.使用玻璃纖維石膏(通常需要3-5卷)，從腳趾到脛骨粗隆處打上石膏，必須確保腳底表面有被加強，尤其是腳後跟的地方，讓整個腳掌及小腿和石膏平貼，這也就是為何稱為全接觸式石膏(total contact cast,TCC)的由來。一旦石膏乾掉，必須使用石膏鞋(cast boot，如下圖)後才可下來走路。

  在3天左右，因腳會消腫而需要拆掉石膏重打，之後，每個禮拜都要拆掉石膏檢查傷口並清創，再重新打上石膏，直到傷口痊癒。
  在google上也找到一份廠商提供的操作說明pdf檔²⁶，在參考文獻26，裡面也有詳細TCC的indication, contraindication及各部位傷口的換藥頻率。
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26. TCC-EZ® – TOTAL COnTACT CAST SySTEM http://www.dermasciences.com/pdf/TCC-EZ-Instructions-For-Use.pdf