Clean or sterile 乾淨或無菌

游朝慶醫師

   傷口處理是否要保持乾淨或無菌這個議題導源於1970年代，Jack Lapides^1-2開始使用清潔間歇自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC)，其使用非無菌技術來導尿，結果尿道發炎的機率並沒有增加，他的這個研究被許多專家認為是大膽及創新的。之後陸續有研究或教科書或學會支持或反對一定要無菌處理傷口。

   1992年Angeras等人³收集705個外傷患者，隨機分配為兩組，比較用生理食鹽水或自來水來清洗創傷後的外傷，結果生理食鹽水那組有10.3%產生傷口感染，而自來水組只有5.4%發生感染（p<0.05），結論是可以使用自來水來代替生理食鹽水來清洗傷口。

   1993年，Stotts等人⁴收集美國242個傷口造口師的問卷調查，發現8成在壓瘡及靜脈潰瘍的傷口處理中使用乾淨的換藥技術，無菌換藥技術多使用在急性傷口上，有9成的住院患者被教導出院後使用清潔的換藥方式，即使住院中是使用無菌的換藥方式。

   1997年，Stotts等人⁵將接受選擇性腸胃道手術後腹部傷口保持開放未縫合的30個病人隨機分為兩組，一組使用無菌敷料(sterile dressing)，另一組使用乾淨為滅菌的敷料(clean dressing)，一天換藥三次直到出院（3-9天）。結果兩組在傷口癒合速度方面無顯著差異。

   2003年，Lawson等人⁶從兩個外科病房收集約2000個病人，研究六個月，在前三個月，所有患者的傷口都以生理食鹽水濕紗布填塞，一天換藥三次，結果1070個患者中有9個患者發生傷口感染，在接著後三個月，所有患者改使用清潔的敷料換藥，結果963個患者中有8位產生傷口感染，兩組無差異性。

   2004年，Perelman等人⁷前瞻性地將來急診室求診的816名單純割傷患者隨機分為兩組，一組使用無菌手套縫合，另一組則使用乾淨非無菌的手套縫合，結果在無菌手套組有6.1%產生傷口感染，在清潔手套組有4.4%發生感染，兩組間無顯著差異。

   2005年，Kalantar-Hormozi等人⁸在乾淨的整型外科門診手術患者分為兩組，將905個患者術前用肥皂水沖洗手術部位，並以生理食鹽水清洗掉，另一組905人則以傳統的chlorhexidine或優碘刷洗傷口，這兩組都沒有人發生傷口感染。

   2006年，加拿大的Alqahtani等人⁹發現在St John, New Brunswick這個地方，長久以來一直使用乾淨非無菌的敷料，然而卻沒有什麼不好的問題，故其要來比較無菌的敷料和乾淨的敷料的無菌程度，四種size的無菌紗布，四種廠牌的衛生護墊，四種廠牌的衛生棉，四種廠牌的尿布及 3M的Coban自黏彈性繃帶被拿來做比較，若以20*5公分的敷料價格而言，其售價分別為16.5, 2.43, 5.55, 9.39及0.66美元，作者將每種敷料已無菌技術裁成2*2公分大小，然後送培養化驗，結果20件衛生棉都沒有培養出細菌，20件護墊中有一件培養出細菌，20件無菌紗布中有2件（棉墊）培養出細菌，20件尿布中有15件培養出細菌，5件Coban自黏彈性繃帶有2件培養出細菌。結論，護墊或衛生棉都比無菌紗布還來得便宜及無菌。

   在實證臨床導引方面，美國國家的實證治療指引在1994年就建議在壓瘡的治療方面¹²，只要不違反所屬醫療院所的政策，建議使用乾淨的手套及乾淨的敷料，但清創的器械仍然需要無菌。近來的臨床導引則只說可以使用自來水來清洗壓瘡傷口，並沒有強調是否需要無菌操作¹³。

   我在youtube看美國人在家更換KCI的VAC敷料，有些也只是使用清潔的技術¹⁴，而翻開KCI的操作手冊，其也提到，更換VAC敷料是否需無菌操作或清潔即可，要根據傷口的狀況，您的主治醫師偏好，及各醫療院所的規定¹⁵，也沒有規定一定需要無菌操作。

   總之，傷口會不會感染，影響的因素很複雜，包括有無壞死組織，傷口菌落數，細菌種類，宿主免疫狀況及血液循環等^16,17，我們也知道傷口不是絕對無菌的，就如正常皮膚也會存在一些環境菌。重點在於傷口細菌的量，Robson於1997年¹⁸提出當每公克組織的細菌量大於100,000 (> 10⁵)隻時，會影響傷口癒合。臨床實務上，即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌，傷口仍然會長肉芽組織，只要沒有發炎的症狀（發燒，傷口紅腫熱痛），其實不一定要給抗生素。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌，而是宿主與細菌之間取得一種平衡。以自來水洗傷口，不用消毒，以衛生棉代替無菌紗布，以檢診手套代替無菌手套又怎樣，只要傷口部位的循環夠好，沒有壞死組織，以及患者沒有免疫上的問題，使用清潔技術來照顧傷口，實證上也不會有甚大問題，且還能夠替患者節省一大筆費用。

1. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1971;63:92-6.

2. Lapides J, Diokno AC, Gould FR, Lowe BS. Further observations on self-catheterization. J Urol. 1976 Aug;116(2):169-71.

3. Angerås MH, Brandberg A, Falk A, Seeman T. Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds. Eur J Surg. 1992 Jun-Jul;158(6-7):347-50.

4. Stotts NA, Barbour S, Slaughter R, Wipke-Tevis D. Wound care practices in the United States. Ostomy Wound Manage. 1993 Apr;39(3):53-5, 59-62, 64 passim.

5. Arai K, Yamazaki M, Maeda T, Okura T, Tsuboi R. Influence of various treatments including povidone-iodine and healing stimulatory reagents in a rabbit ear wound model. Int Wound J. 2012 Jul 9

6. Stotts NA, Barbour S, Griggs K, Bouvier B, Buhlman L, Wipke-Tevis D, Williams DF. Sterile versus clean technique in postoperative wound care of patients with open surgical wounds: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1997 Jan;24(1):10-8.

7. Lawson C, Juliano L, Ratliff CR. Does sterile or nonsterile technique make a difference in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Manage. 2003 Apr;49(4):56-8, 60.

8. Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, Foote J, Martino F, Dranitsaris G. Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2004 Mar;43(3):362-70.

9. Kalantar-Hormozi AJ, Davami B. No need for preoperative antiseptics in elective outpatient plastic surgical operations: a prospective study. Plast Reconstr Surg. 2005 Aug;116(2):529-31.

10. Alqahtani M, Lalonde DH. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can J Plast Surg. 2006 Spring;14(1):25-7.

11. Baima J, Isaac Z. Clean versus sterile technique for common joint injections: a review from the physiatry perspective. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Jun;1(2):88-91. doi: 10.1007/s12178-007-9011-2.

12. Clinical Practice Guideline No. 15: Treatment of Pressure Ulcers. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994. (p50)

13. NPUAP-EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel-European Pressure Ulcer Advisory Panel). (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical practice guideline.Washington DC: National Pressure Advisory Panel.

14. Youtube VAC換藥影片http://www.youtube.com/watch?v=AYb5HzA0tEw

15. KCI VAC 的操作手冊http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/4E43D523-11E6-4E75-BFD3-7A55F92567DA/0/Clinical_Guidelines_VAC.pdfw.

16. Jones, S. G., Edwards, R., & Thomas, D. W. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds. 2004 Dec;3(4):201-8.

17. Edwards, R. & Harding, K. G. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis. 2004 Apr;17(2):91-6.

18. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am. 1997 Jun;77(3):637-50.