台南市立醫院 外科 游朝慶醫師
總之，VSD治療的目的在於減少滲液、減少細菌量、及關閉傷口，而不是促進肉芽組織增生，故多使用在急性、感染性外傷，及腹部手術傷口，而KCI VAC多是使用在慢性傷口，促進肉芽組織生長，其使用壓力平均高達-400mmHg，而非KCI VAC的-125mmHg，使用的泡棉孔徑較小，200μm (60–270) vs. 500μm (400–600)，也因此肉芽組織相對長不進去，相對換藥時較不痛，也因阻力較大，相對需要使用較大的負壓，最後是換藥間隔，約7-14天換一次即可，而KCI VAC需2-3天換一次。
下面這篇摘錄自山東創康的網站 http://medilogy.cn/gongsi.asp 的文章，很詳細地描述VSD和KCI VAC的差異，題目為『創傷負壓治療技術的新發展 』，但進一步的搜尋發現其可能是出自於蔣琪霞 劉雲 徐薇 彭青 李曉華 醫學研究生學報 2007 20(6) 的『負壓傷口治療關鍵技術的研究進展』，但此篇原文無法於CEPS思博網上搜尋到，故無法證實，姑且讓我們以學習新知的態度欣賞這篇全文：
負壓傷口治療（negative pressure wound therapy, NPWT）是近十年興起的一種加快患者傷口癒合的新型方法，並已被廣泛應用於一系列難治性傷口的治療，包括急性、慢性、感染性傷口。分析負壓傷口治療技術的興起和發展,我們認為此技術分兩個分支,第一個是負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage ，VSD）,於1993年由德國外科醫師Wim Fleischmann〔1〕博士最先提出並應用於創面感染的預防與治療。經過幾年的發展，1997年出現了第二個負壓傷口治療技術,即由美國外科醫師Argenta[2]宣導的真空輔助閉合（vacuum-assisted closure ,VAC）.兩者均使用負壓吸引的原理，但在方法和適用範圍方面稍有不同，為了澄清概念、指導臨床合理有效的應用，現就兩者在傷口治療中的應用及其作用綜述如下。
1. 負壓封閉引流在傷口治療中的應用及其作用
1.1負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage ，VSD）的改良應用研究: VSD於1993年開始在德國創傷外科用於四肢創面的引流,隨後的幾年裡得到了歐美國家醫學界的認同和拓展應用[1,3,4],後經裘華德教授引入我國[5]並改良應用於骨科、腹部外科、婦科等手術中和後,7千餘例臨床實踐證明,這一技術不但改善了引流效果,能顯著加快感染腔隙的閉合和感染創面的癒合,大幅度減少抗生素的應用,有效防止院內交叉感染的發生,縮短住院時間,減輕病人痛苦,減少醫護人員工作量，還為上消化道漏和重症胰腺炎的外科治療開拓了新思路[6]。此技術被認為“對傳統外科引流做出重大改進的、有獨特優越性的新型引流技術”[5] ，其基本設計思想是高效引流、預防堵管,為保證被引流區有足夠的負壓而使用封閉敷料封閉該區域,隔絕被引流區與外界的交通,這一設計思維是對傳統引流方法的重大改進。實際應用中,先用醫用泡沫包裹多側孔引流管,再用透性粘貼薄膜(半透膜)封閉引流外口或引流傷口區,接通高負壓源,使負壓值在60kPa(450mmHg)以上,就組成了高效引流系統.應用研究表明[5,7,8]由於高負壓經過柔軟泡沫材料的仲介作用,可使負壓均勻分佈于引流區的表面,可有效防止傳統負壓引流時可能發生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管、出血、壞死等併發症。
1. 2作用機制研究:VAD是一種高效引流,體現在全方位、高負壓下被引流區的“零積聚”，因而能有效預防手術野積液,加快感染腔隙的閉合和感染創面的癒合。.組織學檢查證實,負壓封閉引流的創面淋巴細胞浸潤消退快,增生期膠原合成出現早,修復期可見到收縮性纖維合成增強[7].最近的研究進一步證明,此技術”能顯著提高創面血流量,促進壞死組織和細菌清除,能加速肉芽組織生長和修復細胞增殖,促進毛細血管新生”[9]。
1.3適應症研究：VSD原創時的適應症包括嚴重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；開放性骨折可能或已經合併感染者；骨筋膜室綜合征；關節腔感染需切開引流者；急、慢性骨髓炎需開窗引流者[1]。近幾年隨著研究和實踐的深入，已擴大到體表膿腫、化膿性感染、慢性潰瘍和壓瘡；燒傷感染創面、植皮術後植皮區；陳舊性血腫或積液；手術後切口感染[13]；乳腺癌根治術後和直腸癌根治術後創面的預防性引流；腹腔內手術（肝膽胰腺、上消化道外傷或手術）後的預防性引流；肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜後感染或膿腫的引流；重症急性胰腺炎的治療；胰腺、十二指腸外傷和上消化道漏的治療[5]。
1.4方法學研究：
1.4. 1對VSD所需材料材質的研究:對醫用泡沫要求無毒、無刺激性、無抗原性、柔軟而有足夠的強度、耐腐蝕、有良好的可塑性和透水性。目前在臨床多用成分為聚乙烯醇的泡沫型合成敷料（PVA泡沫），富有彈性，抗張力強，有直徑0.2-1mm的孔隙，有極好的可塑性和透水性，有良好的生物相容性。多側孔引流管要求14-18號的硬質矽塑引流管，長50cm,頭端14cm範圍內有密集的側孔，以確保高負壓吸引時管腔不塌陷、吸引通暢。透性粘貼薄膜要求有類似於皮膚的水蒸氣透過率、粘貼面有低致敏性的防水粘貼劑，無色透明，有良好的生物相容性和屏障隔離作用。負壓源有①特殊的負壓引流瓶,瓶內出廠時已抽成80kPa(600mmHg)以上的負壓,小巧便於攜帶,使用時能維持60-80kPa.②電動吸引器使負壓達到80kPa,缺點是病人不能離床活動,吸引器難以承受長時間連續運行,噪音大.③中心負壓吸引:對住院病人是一種可用的負壓源,因為需要臥床治療,對門診病人不適用.
1.4.2對負壓封閉引流的操作的研究:文獻報告有四步驟法[5],我們認為分五步驟更適宜,即適度清創與清洗傷口;選擇並妥善放置引流物;封閉,將被引流區與外界隔絕;調整所需負壓並連接,開始引流;觀察與調整.
1.4.3有研究提出以下注意事項[5]:①醫用泡沫應將引流管的端孔及側孔完全包裹,以防引流管堵塞;②每一根引流管兩側的泡沫材料寬度不宜超過2-3cm,以保證醫用泡沫表面有足夠的負壓.③填充時要確保醫用泡沫與需要引流的創面充分接觸,不留縫隙;④注意避免泡沫材料直接接觸或跨越大的血管神經;⑤體腔內應取最短途徑引出,切忌在被引流區或引流物周圍填置大網膜.⑥封閉粘貼時薄膜覆蓋的範圍至少要包括2-3cm的創緣健康皮膚.⑦手足部的封閉可採用”包餃子”法,即在手足周圍將透性薄膜相互粘貼,使手指或足趾如同餃子餡,薄膜如餃子皮,達到密閉目的.⑧一次負壓封閉引流可維持有效引流3-10天,有報告認為5天更換一次為宜[5].但有壞死組織較多時應縮短更換間期.⑨停止負壓引流的指征為每日引流量少於20ml.⑩若在門診治療,每7-9日複診更換引流物,需向患者及其家屬說明引流系統的觀察和管理方法,維持有效負壓最重要.
1.4.4停止負壓封閉引流後遺留創面的幾種處理方式:對表淺的、較大的創面需要植皮或皮瓣轉位覆蓋;表淺而不大的創面、形狀規則的經二期縫合閉合,或用蝶形膠布拉合使其自然癒合.深部病變或體腔病變遺留的竇道多在短時間內自行閉合,寬大的竇道可進入竇道1-2cm作負壓封閉引流2-3天,促進閉合.
2.負壓輔助閉合(VAC)在傷口治療中的應用及其作用
2 1VAC的作用機制研究:
2.1.1增強了引流效果，減少了傷口處的細菌定植，提供了一個濕潤性傷口床，利於防止感染：慢性創面難以癒合的主要原因是創面缺少炎性反應，缺乏內源性生長因數的釋放。封閉負壓技術可迅速增強創面的炎性反應，而這種炎症反應可利於減少創面細菌數，從而減輕繼發壞死。此外，創面被透明敷料封閉也可阻止外來細菌進入。同時引流的通暢還可將傷口局部的壞死組織、分泌物、細菌等吸出，減少了細菌的生長培養基。有報導負壓傷口療法組創面細菌數量明顯低於常規換藥的對照組[1]。但亦有實驗顯示負壓傷口療法組與常規換藥組相比並沒有明顯的細菌定植數量的減少[6]。
2.1.2減輕傷口周圍水腫，促進血液迴圈。由於傷口周圍水腫液體積聚，降低了毛細血管血液在傷口床處的供應，不利於傷口癒合也增加了感染的機會。通過使用負壓可以使細小動脈擴張，有絲分裂增加，形成新的血管床。同時負壓可主動移去多餘液體，有助於減輕水腫，利於血液迴圈。測量豬腹股溝傷口在治療期間的迴圈血管血流量[6]發現負壓可影響傷口邊緣處血流，減少組織中缺血反應。湯蘇陽[10]等採用免疫組織化學技術檢測治療慢性傷口前後PCNA表達及標記指數變化及agnors顆粒變化，發現均有所增加。說明負壓技術可增強慢性創面表皮基底細胞、皮膚毛囊細胞、皮脂腺細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞的增生活性，促進創面細胞有絲分裂增殖。有報導此法可將更換敷料的次數降到最低[5,11,12]，因此更換敷料的間隔時間延長也減少了因更換敷料而對新鮮肉芽組織的損傷，加速肉芽的生長速度。
2.2適應症研究:主要用於慢性傷口如壓瘡[14]、下肢潰瘍[15]及缺損較大的急性傷口[16]、整形或矯形手術後傷口[17]的治療、胸外科手術後傷口特別是胸骨感染傷口[16]、婦科腫瘤複雜難愈傷口[18]、、複雜的泌尿科傷口[19]等。
2.3臨床應用研究：1997年Argenta等[21]首先提出VAC作為慢性傷口治療的一種新方法以來，VAC在臨床應用中有了明顯進展，表現為對VAC的治療方法和結果有了新的發現和認識[20]，制定了VAC治療的實踐指南[22，23]，並進行了成本分析[24]，結果發現VAC治療不但促進癒合而且不增加成本[25]，既可以用於住院患者的治療，也可在社區和家庭中治療[26]。對治療壓力的研究認為，-125mmHg負壓可使創面血流量增加4倍（Morykwas MJ,Argenta LC,Shelton-Brown EI,etal. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation[J].Ann-Plast-Surg.1997Jun;38(6):553-62.）並且發現，此壓力有恒定的傷口血流量，有利於降低組織水腫和促進傷口癒合（Chen SZ，Li J，Li XY et al. Effects of Vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study[J].Asian-J-Surg.2005Jul.,28(3):211-17）
2.4方法學研究:
1.2.1操作方法：首先請創：應爭取早期完成，開放腔隙，不遺留引流達不到的地方。準備引流物：根據創面大小修剪合適的醫用海綿，並準備多側孔的硬質矽膠引流管。填充：將修剪好的海綿置於傷口床或創面，有創腔時[14]，將材料按創腔的二分之一大小修剪後填入從創口或距創面約2-3cm正常皮膚，戳孔將引流管引出。封閉：用透明貼膜覆蓋整個創面，並包括傷緣處正常皮膚2-3CM 。最後連接負壓進行吸引治療。
1.2.2吸引方式：可分為持續式與間斷式。持續式吸引是持續進行負壓吸引，可以促進傷口處細胞的張力及機械性牽引作用。間斷式是指打開負壓吸引5分鐘間歇2分鐘。間斷式吸引具有迴圈性，可提供更明顯的機械化伸牽作用。研究表明[5]間斷式吸引比持續式吸引更能增加毛細血管的血液供給。建議[15]對急性傷口早期（48小時內）採用持續式吸引，以充分引流分泌物。如分泌物較多可適當延遲時間。48小時後採用間斷式吸引治療，以刺激組織細胞的生成。
1.2.3 觀察與護理：一般來講，創面封閉後即無需再做特殊處理，但仍需要仔細觀察記錄引流效果、量及性狀等。觀察時應注意以下幾點[3]：負壓是否有效。如出現醫用泡沫癟陷並恢復原狀、薄膜下出現了積液，則提示負壓失效。此時應檢查密封及負壓源。其次是要保持管道通暢。引流應堵塞而失效的征像為引流物數量突然減少。可靠標誌是在揭除包膜後負壓源內負壓不下降或消失，此時必須及時更換引流裝置。在者要注意觀察是否有出血問題出現。
2 負壓封閉引流和負壓輔助創面閉合的不同點
2.1選材與方法學上的差異： VAC選用內空隙較大的醫用泡沫覆蓋創面，在醫用海綿外覆以附帶管道的粘貼材料，封閉包括創面在內的類似吸盤的一個裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負壓吸引治療。而VSD 則是將管道包埋於醫用海綿內，從皮膚處作切口引出或直接用敷料覆蓋引出。
2.2治療壓力的差異： VAC傾向於小負壓進行治療。治療壓力為6.67－26.7Kpa（50-60mmHg），多數選用16.67Kpa（125mmHg）[7]。較低壓力50-70mmHg適用於淺表性潰瘍等，較高壓力150mmHg適用于有大量滲出的空腔[6]。VSD負壓值比VAC要大許多，其負壓值要求達到80Kpa（600nnHg）[3]以上，治療壓力多選擇選擇在60Kpa（450mmHg）左右.國內鐘小晶[12]等報導-70Kpa負壓作為治療感染體表創面的最佳負壓值，能有效減少創面引流量、更換引流物次數，縮短癒合時間、併發症發生少。但不論VAC還是VSD均應根據傷口大小、類型等實際情況逐漸調整壓力，如使用不當，均可引起[11]輕微傷口疼痛，甚至組織過度生長以至於長到敷料裡。
2.3適應症差異：大量文獻可見VAC在治療四肢軟組織挫裂傷、糖尿病足及癰、深度壓瘡、潰瘍、植皮整形等方面具有較好的療效。VSD更傾向於腹部外科如肝臟切除、消化道瘺、胰腺炎及胸外科、骨科等大腔隙、大面積傷口處的治療。臨床應用上的差異也是兩者選取不同的治療壓力的原因。
2.4治療的終極目標差異：VSD是一種治療手段，可以直接達到使傷口或創面閉合的臨床效果。VAC也可達到使創面閉合的臨床效果，但VAC更注重於為二期手術或返植皮做過渡準備。研究顯示[9]，使用VAC可顯著增加皮片存活率和在建所需的皮片的數量。
3結論
負壓傷口治療主要是通過醫用高分子泡沫材料作為引流管與創面的仲介，全創面進行負壓引流，同時引流物被泡沫微孔分割後再吸入引流管，避免了傳統的引流管與創面直接的有限的接觸而導致引流不充分易堵塞的問題。同時負壓可以及時清除創面的滲出液、壞死液和細菌，並降低組織間壓，這樣既消除了死腔又刺激組織生長。
4負壓傷口治療的前景展望
作為一種治療難愈性傷口的新方法，其效果是肯定的，並且越來越受到臨床的歡迎。相對于傳統換方法：此技術可減少抗生素的使用[3]，加快傷口的閉合和創面感染的癒合，縮短住院日，有較好的成本效益[13]。並且此法可明顯降低更換敷料次數[10]，減少了醫務人員工作量，很值得在臨床上推廣，有著較廣泛的應用前景。但在使用中要正確區分VAC和VSD的使用適應症以指導臨床工作達到滿意的效果。
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