2010年4月13日 星期二

壓瘡是乾淨傷口嗎?

游朝慶
    時常被內科醫師會診,因為住院患者除原有的內科疾病之外,並且背部還有壓瘡,希望外科能給與手術治療。若是已經感染發炎或有臭味時,若患者情況允許,我會馬上安排進開刀房處理,也就是將傷口清創,把壞死組織清掉,將膿液引流掉。


圖,還未熟的壓瘡
    但有些時候,在褥瘡剛發現不到一個禮拜,雖然皮膚已變黑壞死,但我會建議維持目前傷口狀態,保護好傷口,維持皮膚完整性,避免傷口被大小便污染,將傷口周圍以優碘藥膏塗抹,或以人工皮密封,因為此時的壓瘡傷口還是乾淨的,太早去清傷口,因為此時好的和壞死組織的分界不明顯,很容易將傷口清得太大,也容易流血。
    但為何我說壓瘡是乾淨的傷口呢?因為根據美國國家壓瘡學會NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)於2007年修訂的定義:壓瘡是身體骨頭突出處,因為受到壓力或剪力,而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損。
Pressure Ulcer Definition:A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear and/or friction.( http://www.npuap.org/pr2.htm)

    根據這個定義,壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血,而發紅,起水泡,脫皮,進而壞死變黑。
    而臨床上壓瘡傷口常常會流湯,甚至有臭味,大都是因為被糞便感染到。因此,只要壓瘡沒有感染現象,清創手術可以延後,直到熟了,爆漿了。這時傷口好壞黑白分明,清創時較不會傷到好的組織。


圖,7天後,爆漿後的壓瘡

57 則留言:

  1. 你好:我是ㄧ位護理人員,最近在做EBN報告,請教您,我們做的主題為病人使用生理食鹽水濕敷與燒燙傷藥膏(silver sulfadiazine)對壓瘡傷口的癒合率,我最近在pubMed及cochrane Library 找不到相關文獻,請教您,有遇過壓瘡傷口換藥用silver sulfadiazine wet dressing??

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  2. 你可以先看我傷口概論上:『生理食鹽水濕紗布敷料』這一章,裡面有一些EBM的資料,其使用效果和濕潤敷料等先進敷料比起來差不多,但使用優碘等抗菌藥膏已被證實會抑制fibroblast,對於傷口癒合有阻礙,除非是使用在有惡臭,感染期的傷口。
    搜尋時關鍵字不要用"wet dressing"這錯誤的用法,也不要只用"silvadane",而用殺菌藥膏等,也不要限制在"壓瘡",擴大到所有傷口,但這方面文章不多

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  3. 請問"未"行清創手術的壓瘡傷口,在執行傷口護理:生理食鹽水加紗布濕敷時,必需以無菌方式執行,帶無菌手套,或是乾淨清潔手套就可以???

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    1. 在髒的傷口,處理時只需帶清潔手套即可,只是為了保護自己

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    2. 不好意思~你的意思就是,在髒的傷口上,我們執行傷口護理,要放置N/S WET時,只需使用清潔手套就可以了嗎?

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    3. 原則上沒錯,
      基本上,最好還是需要清創壞死組織,
      若傷口旁已有發紅,發熱,等發炎現象,或有發燒
      則還要考慮配合抗生素治療(考慮住院IV施打)

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    4. 抱歉~目前臨床上在執行未清創傷口放置N/S WET時,仍是需以無菌技術執行;以你的說法可以清潔手套執行,是否有文獻可支持~謝謝

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    5. 可參考我另一篇文章『吸收性衛生用品』http://woundmaster.blogspot.tw/2010/03/blog-post_4464.html
      內有文獻參考,
      也可參考方舟文化出版的『傷口千萬不要消毒』

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  4. 你好請教一下,像圖一的傷口曾有醫師建議用優本藥膏,是希望能將壞死的組織軟化較易清瘡
    可是我找不到相關文獻,不知這樣的用意正確與否?到底是甚麼樣的敷料對於壓瘡傷口是有效用的呢?
    謝謝

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    1. 使用優碘藥膏只是利用優碘預防感染,其油膏狀的凡士林成分可避免紗布沾黏傷口,若有滲液也可考慮使用氧化鋅藥膏。
      至於優本,Uburn,silver sulfadiazine,為燙傷藥膏,一般不建議用在壓瘡傷口,其為水性,較易讓傷口濕掉,又不能保濕。但在台灣,由於健保的緣故,很多醫師喜歡開優本,因為優本有250g罐裝大包裝可以開,一次可以用很久,而優碘藥膏大多只有25g,無法開罐裝。
      沒有一種敷料可以說對壓瘡有效,只能說在對的時期,給予對的敷料,並適時加以清創傷口。

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  5. 家父住在護理之家
    身上有好幾個壓瘡
    護士總是跟我們推銷一種"清得佳凝膠"(號稱可以生肉,好像1公克300大洋XD)
    不知道是不是真的有效呢?
    還請版主大大開釋

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    1. 此清得佳凝膠為S&N出的intrasite gel,若傷口滲液不多,無感染,是可以用來將傷口保濕,促進長肉,一天換藥一次,是個好東西
      但其效果和護理之家所傳統採用的『濕紗布填塞換藥』方法,一天換藥2-3次,效果差不多
      且若傷口仍有壞死組織,或滲液量多,還是先使用傳統的方法
      若傷口不大,不好填塞,也可以直接使用intrasite gel

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  6. 您好,想請教有關壓瘡傷口使用海藻膠(添加銀)仍有大量分泌物及惡臭味,傷口癒合速度又變慢,要如何處理呢?

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    1. 需要清創,至少改用「濕紗布填塞換藥」

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  7. 請問清創之後可以塗藥嗎 需要注意哪些事情 我剛做完清創
    可是我不知道可以不可以塗藥 還是只能塞濕紗布

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    1. 若傷口較深的話可以填塞溼紗布,也可以止血
      若傷口較淺及乾淨,也是可以塗藥膏
      須依您的醫師臨床判斷決定使用哪一種方法

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  8. 請問若清創後傷口,醫生開燙傷藥膏塗抹,居家換藥是否採清潔不需無菌,擦燙傷藥膏還要生理食鹽水紗布再覆蓋再乾紗覆蓋嗎?清創後傷口還不是很好

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    1. 1.換藥方式應該由直接處理您傷口的主治醫師決定
      2.髒的開放傷口換藥的確無菌不是那麼重要,但仍不可以洗澡時直接碰到水,所謂乾淨清潔指的是可以乾淨未用過的檢診手套取代無菌手套,以飲用水或煮沸後放涼的自來水取代生理食鹽水沖洗傷口,但整個換藥過程仍然要遵守無菌操作的原則。
      3.理論上塗上藥膏後直接紗布覆蓋即可
      4.若要生理食鹽水紗布填塞(清創用),就不要用藥膏。

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  9. 醫師您好:壓瘡傷口貼上mepilex容易被尿液浸,使用防水貼膜這類的產品效果好不好,如果可行哪個廠牌較好呢?謝謝

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  10. mepilex-border 或 convatec foam,若滲液不多,人工皮也可以
    但重點是在於失禁的處理

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  11. 傷口正在長肉還沒完全長好,滲液並不多這樣可以用人工皮嗎,還是要放棄敷料繼續使用清得佳凝膠或燙傷藥膏,傷口偶爾會有鮮血流出正常嗎?謝謝

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    1. 等傷口快長滿時(2-3mm),再改用人工皮,除非傷口真的太乾
      繼續使用清得佳凝膠來長肉,
      易流血在長肉期是正常的

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  12. 因為媽媽幾乎三餐都吃粥所以多尿,換尿布時間難控制,您的意思是即使用層防水貼布也沒效果

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    1. 多尿,須排除尿道感染、失禁、糖尿病等
      換尿布時間難控制,表示患者不會表達,
      真的不行,就如照顧嬰兒般,白天每小時檢查,晚上限制水量
      對於失禁是應該使用防水貼布,但若浸泡太久,防水貼布仍是會失去其防水效果
      若真的無法改善,建議到醫院尋求泌尿科或傷照口師的協助

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    2. 醫師您好:家母有糖尿病長期臥床使用尿布,現在大腿內側皮膚紅紅有些破皮濕濕的有點臭味,是太熱濕疹嗎能擦類固醇皮膚藥嗎?因假日無法看大醫院,有應急方法嗎?感謝

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    3. 有可能是尿布疹
      若已有脫皮、大量滲液,表示發炎是比較嚴重
      此時在醫師確診建議下是可以暫時使用類固醇藥膏
      可以看皮膚科診所即可
      長期而言,還是要避免患處再次被尿汙染到

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  13. 醫師你好,我爸爸的壓瘡部位跟大小狀態跟你圖文照片幾近相似,兩個月來此壓瘡範圍是有日漸縮小,但中間黑掉那塊跟化膿的狀態依舊仍在。請問以這樣的壓瘡狀態,建議是持續用院所開的燙傷藥膏作護理即可,還是立即安排作清創手術會比較理想?期待您的回覆,感恩!

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    1. 積極一點的話,原則上是應該需要清創
      但若要保守,順其自然、不想要手術,則繼續以藥膏換藥,並避免傷口受到大小便汙染
      然而若傷口內部有膿,嚴重者可能會導致發燒、骨髓炎、敗血、休克
      但若傷口清創後,就需要積極處理換藥,手術之後才是真正傷口治療的開始,此時若不是每天回醫院換藥,就是需要住到護理之家照顧傷口一陣子,所以還是需要到醫院找醫師評估討論

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  14. 醫師你好,因為長時間使用輪椅,不知道肛門旁的壓瘡可以使用人工皮嗎?怕長時間壓著傷口不好~~~

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    1. 應該是坐骨處的壓瘡(可摸到骨頭的地方)
      人工皮對於預防及治療第1-2期壓瘡有幫助,可分散剪力
      但對於第三期以上的壓瘡就要很小心,需要看使用目的
      最好是能夠使用氣墊座,配合每半小時挪動一下坐姿(並絕對禁止使用甜甜圈)
      若是躺床的患者則不建議連續坐超過兩小時

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  15. 醫師你好,若長期臥床的病人,壓瘡傷口4度,這時候該用泡綿敷料覆蓋就好,還是可以再塗上香菇頭凝膠促進長肉呢?還是請問有什麼好的方法呢,目前傷口還是蠻濕的,用泡綿敷料很快就濕了。

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    1. 傷口很濕,應該就不適合用凝膠,建議先用aquacel或藻酸鹽敷料(海藻綿)(不須Ag)或紗布填塞,外面再用泡棉(foam,如mepilex, allevyn)覆蓋,若還是很濕,則最外面再覆蓋棉墊或衛生棉,或一天換兩次,但須先排除掉傷口有無感染,最好給醫師評估需不需要清創
      此外,還有一種常見情況,及患者小便常會去將傷口敷料弄濕,此時要考慮放尿管、裝尿套或將傷口敷料以防水薄膜或保鮮膜封起來

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  16. 醫師您好,我想請教對於壓瘡傷口一般機構為節省成本,
    多使用紗布覆蓋,但洗澡過程中紗布會吸附到泡沫與水,
    我發現有些人會拿掉紗布後再用清水沖過傷口
    這樣做對傷口是否有影響?
    或是並不建議壓瘡傷口直接接觸到泡沫或洗澡水?
    謝謝您

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    1. 基本上,個人反對壓瘡或身上有其他傷口的人,在沒有對傷口作防水保護前,做沖澡的動作
      至於沖洗傷口,在國外是可以用水龍頭的水來沖洗,但那是他們的水龍頭的水可以生飲(日本)
      在台灣,建議至少使用煮沸後放涼的自來水,或來自飲水機的水來洗傷口
      至於洗澡,會建議用擦澡的方式

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    2. 游醫師謝謝您的回覆
      我了解了~感謝您

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  17. 醫生您好,之前因為車禍撞擊導致膝蓋傷口癒合不佳而做清創,現傷口深約1-1.5公分,請問現階段該使用優點藥膏、燙傷藥膏還是生理鹽水濕紗填塞就好呢,聽說優點及燙傷藥膏易抑制組織生長,還是醫生您有其他產品較建議的呢?謝謝

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    1. 各種藥膏及敷料有不同的使用時機,在急性傷口,或有感染的傷口,在清洗完傷口後,標準會使用抗菌類藥膏(如優碘或燙傷藥膏)來殺菌、預防感染(其目的不在長肉),之後,若有壞死組織,則需要使用開刀清創,或使用生理食鹽水紗布填塞,靠紗布的wet-to-dry效果來清創(不可用抗沾黏的不織布紗布),若傷口已乾淨,因為傷口位於會活動的膝蓋,且又較深,此部位又沒肉,建議直接縫合會較快,若因為洗腎、糖尿病、年紀大或其他因素拒絕開刀,因傷口較深,還是會建議先以填塞方式換藥(如濕紗布、海藻棉alginate或aquacel),讓傷口抱持濕潤,等傷口慢慢長肉,但此過程可能需幾個月才會癒合,至於優碘和燙傷藥膏會抑制傷口癒合,請詳見我部落格『優碘可促進傷口癒合1-4』的解析

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  18. 醫師您好:請問您在上面倒數第四則的回答,
    最好是能夠使用氣墊座,配合每半小時挪動一下坐姿(並絕對禁止使用甜甜圈),請問為何不能用甜甜圈呢? 謝謝您

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    1. 這也是guideline,因為使用甜甜圈(donut-shaped or ring-shaped cushions)會阻礙進入傷口的血流

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  19. 你好 本人在晚上櫃臺工作經常坐著,四天前臀部發現了一粒像壓瘡,十分痛 ,後來挑開都是血,有一個直徑約一厘米,深約0.5厘米的小洞。現在挑開後第四天 前幾天都是用紗布夾綿花,然後用雲南白藥蓋著傷口,但一直在流透明液體,第三天我自己去買了3m的人工皮和生理鹽水洗傷口,而不放雲南白藥,傷口一天後換,人工皮上都是滿滿白色半凝固液體,但傷口已經不紅腫,只是不斷流液體。而洞邊開始變粉紅 ,和痕癢感。但因為透明液體太多和久了變成白色半凝固液體,媽媽擔心是膿液,又給我倒了滿洞雲南白藥,再用人工皮蓋著,現在剛剛打開傷口又變紅腫。因為我一直在開夜班,但怕再發炎,所以現在就只用生理鹽水和黃藥水清洗傷口,然後再人工皮蓋著,然後就去上班了。但傷口沒有痛感,只在洗傷口不小心用力碰到肉才有痛楚。因為一直在上班沒時間看醫生。 所以想問一下其實我這種程度的傷口用洗理和人工皮蓋著,就足夠了?大概要多久才能痊癒? 因為第一次所以十分擔心。希望醫師能夠解答一下。謝謝。

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    1. 這應該不像是壓瘡(除非是脊髓受傷下半身癱瘓患者),
      可能是毛囊炎形成膿瘍破掉,這種狀況需清創乾淨後填塞濕紗布
      但也可能是肛門旁膿瘍,此種狀況需要住院開刀
      建議需要掛號給外科醫師評估並處理

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  20. 醫師好:
    我傷口乾淨但無法縫(營養不良)
    醫師開amino pure,biotitus derma
    但巴帝特要3000元...,無力長期負擔
    請問有沒有平價點的,感謝!

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    1. 是壓瘡傷口嗎
      傷口的治療,是多方面同時的,但首先一定要確認原因,如感染、血循,最常見到的是受壓
      若原因沒處理,則任何其他治療都沒用
      至於amino pure為左旋麩醯胺酸,為免疫配方,不反對使用,但其本身無任何營養
      biotitus derma為蜂蠟藥膏,100%純天然配方,屬於傷口照護的非正規治療(如西醫眼中的生草藥),屬另類療法,缺點為太貴,為少數健保不給付的產品
      若符合規定,很多先進的敷料都有健保給付,建議先給專門的醫師評估處理。

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  21. 游醫師您好:
    我想找有關壓瘡換藥實證資料,看到您之前曾提到『優碘等抗菌藥膏已被證實會抑制fibroblast,對於傷口癒合有阻礙』,但找到壓瘡換藥皆是PI與各式敷料比較,院內感染科醫師針對蜂窩性組織炎病人換藥僅已N/S換藥,不知是否可以對壓瘡換藥是否可以僅使用N/S(針對乾淨傷口沒有感染情形)?如果想找此類實證文獻是否有?

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    1. https://woundmaster.blogspot.com/2010/03/blog-post_30.html
      https://woundmaster.blogspot.com/2014/09/3.html

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  22. 醫師您好:
    病人清創後的壓瘡傷口,組織紅潤,沒有分泌物及異味。目前換藥方式是塗上一層銀離子凝膠,然後用N/S+BI 1:1wet packing,上面蓋兩片白紗後,再蓋一片allevyn,最後是一片棉墊。我很好奇,這樣真的好嗎?

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    1. 若有進步,是可以繼續使用原本的方式
      但既然沒有感染的現象,可以不用優碘
      接著看,若allevyn不會太濕,用凝膠即可,若會很濕,就不用凝膠,微濕紗布填塞即可

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  23. 醫師您好:想請教媽媽長期臥床,屁股壓瘡變黑+有水泡,目前水泡已破,我們有讓媽媽使用食鹽水+優碘消毒,後面在敷上銀離子敷料,最後貼上減壓敷料。不知道醫師您是否有更好的建議呢?謝謝您!

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    1. 要實際看過傷口才有辦法正確評估,可以先就近找醫院的整形外科醫師評估
      重點是要兩小時翻身,即使用氣墊床,可找政府的長照2.0協助

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  24. 醫師您好“媽媽小腿蜂窩性組織炎紅腫痛“消腫後開始多處水泡後化膿變大洞。到整型外科做清創手術後出院。現在傷口約手掌的大小“深1.5公分“
    想請問您正確的換藥方式“如何換藥才有利傷口趕快長肉上來。感謝您

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    1. 首先,要先確定是否真的是蜂窩性組織炎導致的傷口
      因為蜂窩性組織炎不會起水泡
      嚴重點應該是壞死性筋膜炎,但比較簡單,療程約一個月
      輕一點可能是靜脈性潰瘍,但無法根治,療程3個月以上
      快一點的方法可以找整形外科醫師補皮

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  25. 感謝醫師百忙中撥空回復
    媽媽清創後已於3/3出院
    之後每天換藥及門診追蹤
    現在肉已經慢慢長上來了。
    想請問醫師所謂的靜脈性潰瘍無法根治
    是指所謂清創後傷口的部位
    之後有再發病的可能性這樣嗎?感謝您幫忙解惑

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    1. 所以醫師確定是靜脈性潰瘍嗎?
      若是的話,沒有特效藥,無任何口服及外用藥可用
      重點在於降低靜脈壓
      不要久坐及久站,坐時腳要抬高,平時要打彈繃或穿彈性襪(一輩子)
      若能配合腳抬高及彈性襪,傷口一定會好
      但即使傷口好了,平均半年會再復發(因為腳又沒抬高及拒絕彈性襪)

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  26. 媽媽今日有回診”我有問醫生“醫生說媽媽不是靜脈性潰瘍“醫生說媽媽是屬於80歲了”年老抵抗力差“腳的皮膚有龜裂紋導致皮膚上的細菌侵入而引發感染。急性期紅腫時還看不見傷口也驗不出是什麼病毒“打了抗生素後消腫了。膿才開始由皮膚較薄弱的地方爆出來“做了細菌培養是綠膿桿菌”隨即更改口服抗生素種類”但皮膚的肉也被細菌吃掉“引起一個洞一個洞這樣。清創時並沒有發現有傷到筋模的現象。只是醫生有提到如果下回抵抗力差皮膚沒有好好保養還是有發病的可能性。現在傷口每天換藥肉有長上來的感覺”也由手掌大小縮小了3/1…每天換藥還是有分泌物”但肉的顏色很新鮮乾淨也沒有味道。希望可以越來越好。只是外圍皮膚有些邊的地方黑黑的“我問醫生要剪掉嗎”醫生是說不須要“所以我就沒有特別動它…所以真的只須要每天生理食鹽水放空針裡像注射這樣沖傷口”這樣就可以了嗎?還是有更幫助傷口長肉長好的方式嗎?真的很感謝醫師您那麼用心幫忙教導

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    1. 所以,正確的診斷很重要,不同的診斷,不同的原因,治療方式就不一樣
      既然目前有進步了,就持續維持治療就好

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