2016年12月7日 星期三

『凍甲』的不開刀保守療法

游朝慶醫師
10511 安南醫院健康月刊 文章
   『醫師啊,我的腳趾頭又痛起來了,要不要再拔指甲?』『痛多久了?』『約10幾天吧,以前醫師都是拔完指甲後就好了!』『我先檢查看看!』。發現,患者右腳大拇指外側很腫,把指甲包了進去,指甲外側已被修得很短,沒有肉芽組織(吐肉箭),我把指甲旁的肉用手先用力壓一陣子,再慢慢翻開來,用鑷子探一下,發現指甲邊沒有倒刺,卻流出一些分泌物,『這不是凍甲,而是脹甲邊,不須拔指甲,用美容膠把肉拉開,過三天就可以好了』。
   『凍甲』顧名思義,是指甲邊如冰水結凍般,往肉裏釘下去,讓指頭產生如天寒地凍般的疼痛,常發生在腳趾頭兩側前端,臨床發現為指甲兩側向下彎曲,刺進肉裡,產生紅腫痛的症狀,稱為甲溝炎,更嚴重點會有膿瘍,最嚴重會產生俗稱吐肉箭的肉芽組織。此時就需要拔指甲,甚至須做甲床整形手術將指甲邊緣的母細胞破壞,使指頭邊緣的指甲長不出來,將指甲床縮小。又稱作嵌甲(ingrown nail) 、「捲甲」或鑷狀甲(pincer nail),日本人稱為「陥入爪(ingrown nail)」及更嚴重的「巻き爪(pincer nail)」,然後就有好多醫院推出許多自費的方法,如記憶合金矯正療法、貼片治療、雷射、整形手術等。然而即使是甲床整形手術治療,一年仍有1成的復發率1
    在50幾年前(1959),有醫師發明一種手術方法2,只削掉指甲旁的肉而不去動到指甲,竟能達到零復發率,之後又有學者研究發現(1987)3,4,其實凍甲的患者和正常人的指甲形狀是一樣的,也就是大部分的甲溝炎指甲並沒有咬(刺)入肉裏(凍甲),而是指甲旁的肉去把指甲包起來(脹甲邊)。
    根據這個理論,十幾年前就有醫師發明5,利用OK繃,將發炎的肉黏住,往近端斜斜拉往另一側,把肉拉開了,指甲也就不會被包進去了。在急性期,則可用手指去將指甲旁的肉壓住、往外扒開一陣子,則可暫時緩解症狀,接著再用OK繃拉開固定,因為會慢慢鬆掉,所以要每天更換OK繃重新拉,至於說在醫院因為沒有OK繃,我都使用美容膠帶,效果一樣。但這方法只限於發炎初期,若已有化膿或肉芽組織形成,仍然要找外科醫師評估治療。
–1. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, et al. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg . 2008;206:148.
  2.Vandenbos KQ, Bowers WP (1959). "Ingrown toenail: a result of weight bearing on soft tissue". US Armed Forces Medical Journal. 10 (10): 1168–73
3. Pearson HJ, Bury RN, Wapples J, et al. Ingrowing toenails: Is there a nail abnormality? A prospective study. J Bone Joint Surg Br . 1987;69:840. 
4.Kosaka, M., Kusuhara, H., Mochizuki, Y., Mori, H. and Isogai, N. (2010) Morphologic Study of Normal, Ingrown, and Pincer Nails. Dermatologic Surgery, 36, 31-38.
5.Nishioka.K et al: Taping for embedded toenails. British J Dermatol 113:246-257.1985
 
脹甲邊                 吐肉箭                       倒刺    凍甲                       OK繃療法
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2016年10月23日 星期日

破解健保局DRG的定額給付---以慢性傷口為例

傷口大師  游朝慶醫師

此篇為限制級文章,若非醫師(尤其是一般民眾及健保局人員),請勿點選進入。

 

 

 

 

 

 

自從20140701日健保局開始導入第二階段DRG後,將237項疾病導入定額給付,包括心臟、骨骼、泌尿、生產等,醫界便已哀鴻遍野,而在傷口界,更是有如一把冰椎刺入心裡,因為Diabetic foot常見的PAOD包括在心血管系統(MDC5),壓瘡及糖尿病傷口中RW值最大的的骨髓炎及壞死性筋膜炎,也被歸在於肌肉骨骼系統(MDC8),點值約在6-9萬點,住院天數6天。如此患者開一次手術、住個一個禮拜打抗生素、換換藥,大概也就收支平衡了。但事實有想得那麼簡單嗎?這類Dirty wound的患者,有辦法只清一次刀就可出院嗎?這叫Wound Care Specialist的我們如何生存?這就有如出生體重10001500公克早產兒,在DRG的包裹給付下,只容許住院7天一樣傷人(MDC15 DRG-N05)。但後面這種情形有專家出來說明了,這類患者出生時情況都很嚴重,若有其他重大先天異常,常活不久,才會有平均住7天的狀況,然而一旦患者幸運存活下來了,這就不是說住個一個月就可離開保溫箱這麼簡單了,而健保的DRG制度,一旦住院超過30天,就可跳脫DRG,實支實付。故有傷口界的前輩說話了,這類骯髒傷口、嚴重感染的壓瘡、糖尿病足部傷口、壞死性筋膜炎、骨髓炎哪有那麼容易一個禮拜出院(除非AAD,自行轉院),碼都要住院治療、每周持續清創一個月以上。

2016年10月21日 星期五

『外傷2』ICD 10常用碼

傷口大師  游朝慶醫師 製作 105/10/21

這是ICD10第七篇,接續上一篇『外傷1』ICD 10常用碼,主要在急診常用,

和傷口有相關的ICD10就此應該告一段落(再接下來的是外科、創傷相關碼)

需要的同好可以縮小影印隨身攜帶或放於診間電腦桌面或放在手機中。

這幾天,一天發一篇ICD10,並不是說我一天可以寫好一篇,

其實這些在去年底就已整理好,經過近一年的實戰慢慢修改,已不知改了幾版。

最近遇到有同事發現我的這秘笈,跟我要。

為求慎重,就一天修訂一篇,想說既然要給人了,就放在網路上,讓有需要的人也可自行取用(也避免日後失傳)

雖然ICD10速查表沒有甚麼文學或學術上的價值(但一份在網路可賣到200塊美金,也google不到免費的),許多人認為許多手機app或谷歌就可以查詢了

但是某些醫院的診間電腦可能不開放網路、醫院某些地方手機就是沒訊號,或遇到患者車禍後全身多處擦傷、瘀傷及燙傷

此時,ICD10速查表就很好用。

2016年10月20日 星期四

『外傷1』ICD 10常用碼

傷口大師  游朝慶醫師 製作 105/10/20

這是ICD10第六篇,主要在急診常用,

常常發現急診喜歡coding未明示(unspecific,即任意側、任何一處),

但到了我門診,我會改為更精確的部位(並把第七位的A改為D)

然後就會收到前台的complaint,

「患者使用職災身分看病,門診的診斷和急診不一樣」,

要求我改正,

但明明要改的應該是急診…………

 

外傷1

Abrasion

(5(紅字部分)0為未明示superficial injury(tear), 1A/W, 2blister, 3contussion(contussion變異較大,建議另行查表), 4external constriction外壓迫, 5superficial FB, 6insect bite(無毒), 7superficial bite)

S00.01X(A/D/S)S00.21(1/2/9) (A/D/S)S00.31 X(A/D/S)S00.41 (1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

S00.511(A/D/S)S00.512(A/D/S)臉或頭部其他部位S00.81X(A/D/S)未明示S00.91 X(A/D/S)

S10.11X(A/D/S) S10.81 X(A/D/S) 未明示S10.91X(A/D/S)

乳房S20.11(1/2/9)(A/D/S) 前胸S20.31(1/2/9)(A/D/S) 上背S20.41(1/2/9)(A/D/S) 未明示S20.91X(A/D/S)

下背及骨盆S30.810(A/D/S),腹部S30.811(A/D/S),陰莖S30.812(A/D/S),睪丸S30.813(A/D/S),陰唇S30.814(A/D/S), 男外陰S30.815(A/D/S),女外陰S30.816(A/D/S),肛門S30.817(A/D/S)

S40.21(1/2/9)(A/D/S)上臂S40.81(1/2/9)(A/D/S) S50.31(1/2/9)(A/D/S) 前臂S50.81(1/2/9)(A/D/S)

拇指S60.31(1/2/9)(A/D/S),手指S60.41(1/2/3/4/5/6/7/8/9)(A/D/S),其他指S60.418(A/D/S),未明S60.419(A/D/S)

右食指S60.410(A/D/S) 右中指S60.412(A/D/S) 右四指S60.414(A/D/S) 右小指S60.416(A/D/S)

左食指S60.411(A/D/S) 左中指S60.413(A/D/S) 左四指S60.415(A/D/S) 左小指S60.417(A/D/S)

S60.51(1/2/9)(A/D/S) S60.81 (1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

S70.21(1/2/9)(A/D/S)大腿S70.31(1/2/9)(A/D/S) S80.21(1/2/9)(A/D/S) 小腿S80.81(1/2/9)(A/D/S)

腳趾S90.41(1/2/3/4/5/6) (A/D/S) 腳踝S90.51(1/2/9)(A/D/S) S90.81(1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

右大趾S90.411(A/D/S) 左大趾S90.412(A/D/S) 未明大拇趾S90.413(A/D/S)

右腳趾S90.414(A/D/S) 左腳趾S90.415(A/D/S) 未明腳趾S90.416(A/D/S)

contusion

S00.03X(A/D/S)S00.1(0/1/2)X(A/D/S)S00.33X(A/D/S)S00.43(1/2/9)(A/D/S) S00.531(A/D/S)

口腔S00.532(A/D/S)S00.83X(A/D/S)未明S00.93X(A/D/S) 喉嚨S10.0XX(A/D/S)

乳房S20.0(0/1/2)X(A/D/S),前胸S20.21(1/2/9)(A/D/S),上背S20.22(1/2/9)(A/D/S),胸未明示S20.20X(A/D/S)

下背及骨盆S30.0XX(A/D/S) 腹部S30.1XX(A/D/S) 陰莖S30.21 X(A/D/S) 睪丸S30.22X(A/D/S)

陰唇S30.23X(A/D/S) 男外生殖器S30.201(A/D/S) 女外生殖器S30.202(A/D/S)肛門S30.3 XX(A/D/S)

minor kidney contusion S37.01(1/2/9)(A/D/S),major kidney contusion S37.02(1/2/9)(A/D/S)

S40.01(1/2/9)(A/D/S) 上臂S40.02(1/2/9)(A/D/S) S50.0(0/1/2)X(A/D/S)前臂S50.1(0/1/2)X(A/D/S)

S60.21(1/2/9)(A/D/S) S60.22(1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

未明示手指S60.00X(A/D/S) 拇指S60.01(1/2/9) (A/D/S) 食指S60.02(1/2/9)(A/D/S)

中指S60.03(1/2/9)(A/D/S) 無名指S60.04(1/2/9)(A/D/S) 小指S60.05(1/2/9)(A/D/S)

未明示手指並指甲S60.10X(A/D/S) 拇指S60.11(1/2/9) (A/D/S) 食指S60.12(1/2/9)(A/D/S)

中指S60.13(1/2/9)(A/D/S) 無名指S60.14(1/2/9)(A/D/S) 小指S60.15(1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

S70.0(0/1/2)X(A/D/S) 大腿S70.1(0/1/2)X(A/D/S) S80.0(0/1/2)X(A/D/S) 小腿S80.1(0/1/2)X(A/D/S)

腳踝S90.0(0/1/2)X(A/D/S) S90.3(0/1/2)X(A/D/S) (//任意側)

腳拇趾S90.11(1/2/9)(A/D/S) 腳二-五趾S90.12(1/2/9)(A/D/S)

腳拇趾並趾甲S90.21(1/2/9)(A/D/S) 腳二-五趾並趾甲S90.22(1/2/9)(A/D/S) (//任意側)

(7)A:initial encounter第一次接受最適切醫療(如開刀)D:subsequent encounter後續照顧(如門診)  

S: sequela後遺症(scar, pain G89.21)      

@ A/D/S要在第7位,若不滿7位,則A前面補上X

下列連結為PDF檔

『外傷1』ICD 10常用碼.pdf

外傷1ICD 10常用碼