2016年9月12日 星期一

燙傷藥膏SSD的歷史

游朝慶醫師

     因為故事有點長,故先講結論,燙傷藥膏SSD( Silver sulfadiazine)出現的背景,在於當時普遍要讓傷口乾燥的年代(1960年代),因為,SSD有著優秀的抗菌能力,故便被廣泛使用在大面積及深層燒傷的患者,但SSD是由水溶液的硝酸銀和磺胺藥合成為親水性的乳霜cream,而cream類的藥用乳膏主要是讓皮膚乾爽,故SSD從來就不是讓傷口保濕,只是後來濕潤療法的觀念崛起,才讓廠商更改使用方法為至少塗抹0.3公分厚,但塗上去的SSD藥馬上就化掉成水了,被紗布吸掉了,又能有多少留在傷口上保濕?尤其是在平面的二度燙傷傷口上,如何保持藥膏仍有0.3公分的厚度。但對於三度燙傷及大面積燒傷傷口,在沒有新的證據出來之前,SSD也許仍是當代的標準使用藥物。最後,但也是最重要的,下面講的,都是嚴重的燒燙傷的治療歷史,而甚麼是嚴重的燒燙傷呢?請詳見文後的附註(台大醫院燒傷中心 住院適應症)。總之就是需要住院的燒燙傷。而其實極大部分我們常遇見的燒傷,如被煙擋管燙到或煎魚被油噴到,並不適用下面的處理。

     好了,故事開始,在很久很久以前,遠在1770年代,人們開始知道使用0.2%的硝酸銀(silver nitrate、AgNO3)溶液來處理傷口。之後出現了各種濃度的硝酸銀,從0.2%到10%,濃度太低無法殺菌,太高又會傷害正常組織。

     但是,一開始,這些藥並不是用來殺菌,而是利用硝酸銀的腐蝕性來讓傷口乾燥,形成凝固狀的焦痂coagulum來減少滲液、避免體液散失,因此許多腐蝕劑(escharotic)便在20世紀初期應運而生,如5%或10%的硝酸銀溶液silver nitrate solution、 龍膽紫gentian violet及tannic acid(單寧酸)等。而在有名的單寧酸在 Davidson1於1925年開始用於燒傷傷口之前,人們對於燒傷的標準治療是讓傷口乾燥,避免傷口的有毒物質釋放出來,等其自然化膿,其並能讓痂皮和其下的組織分離。單寧酸又稱為鞣酸,能使蛋白質凝固。在很久以前人們就知道把生豬皮、生牛皮用鞣酸進行化學處理,能使生皮中的可溶性蛋白質凝固。於是,本來放上幾天就會發臭腐爛的生皮,就會變成了漂亮、乾淨、柔韌、經久耐用的皮革。這種製革工序,叫做皮革鞣製2。所以也就是將人類三度燒傷的死痂皮當作死豬皮來處理,1935年Bettman3將10%的硝酸銀溶液加上2.5%的單寧酸,傷口便能在幾秒鐘內硬化。甚至在二次世界大戰時,美軍對於燙傷的標準治療包括使用單寧酸溶液、磺胺藥抗生素、延遲清創手術、大量輸液及治療骨折4,不過在1944年之後因證實單寧酸有肝毒性後,這個藥才從此不再被使用5

      接著人們開始了解「休克」及「敗血」其實才是導致嚴重燒傷患者死亡的主因6-8。美軍並在1942研究出第一套根據燒傷面積的輸液公式(the NRC First Aid Formula)9-12:在前24小時,每10%TBSA燒傷面積給1000CC稀釋血漿colloid (原本公式是給500ml血漿,但因美國血庫會將血漿稀釋一倍,故患者就會被給成1000ml稀釋血漿) 13,此只適用於面積大於20%的燒燙傷),此公式經過許多改良,目前常用的為 Modified Parkland Formula14:其不用血漿; 改用晶體crystalloid輸液,為4 ml/kg/TBSA,使用Lactate Ringer’s solution輸液,在前八個小時輸入總量的一半,在後十六個小時補充另外一半。而有名的計算燒傷面積的”Rule of nine”則是於1951年才由Wallane發表出來15

     在那時,外科的地位還只是針對三度燙傷患者,等其痂皮分離後,再將之切除,而第一次植皮大約在23天左右16。Artz17在1955年發現說應該慢慢等待,直到痂皮自然脫落,此時在痂皮下方的肉芽組織便已長好,一旦痂皮被拿掉,肉芽組織長好,就應該儘速植皮,而水療可以加速痂皮的脫落及輔助清創18,而屍皮移植可以在自體植皮之前,促進肉芽組織生長19。但這招對於超大面積燒傷(>50% TBSA)的患者卻無效。在1960年代及1970年代,許多醫師嘗試早期移除痂皮,但並無法減少死亡率20。在1940年代那時,雖然有外科醫師嘗試著對三度大面積燒傷患者早期清創(fascial excision,筋膜上切除,清創到露出筋膜),但卻因仍有敗血、照顧問題而無法改善存活率21-24,隨著醫藥及照顧的進步,於70年代Janzekovic25及Jackson26改良手術為早期施行Tangential excision(削果皮式切除,又稱layered excision,以取皮刀將壞死皮膚一層一層的切除,直到出血)加上植皮,然而這早期切除痂皮(7天內)的觀念卻一直持續到1980年代之後,因為證實可改善三度超大面積燒傷患者存活率而才慢慢被接受27,28

     而磺胺鹽sulfonamide抗生素早於1930年代就廣為使用29,自二次世界大戰更廣泛使用於燒傷傷口(磺胺粉,sulfa powder,大量用於1941年的珍珠港戰爭,因為當時也只有這種抗生素可用),並且不會抑制傷口生長,然而在1943年Meleney發表1500名創傷患者的研究30,證明不管是全身性注射型磺胺藥或局部塗抹的磺胺藥粉,對傷口感染都沒有效,且只有充分的手術治療才能控制感染。接著又因為對革蘭氏陽性菌(如Staphylococcus、Clostridium)無效而漸漸被捨棄,取而代之是1942年開始大量生產的盤尼西林31。然而,之後又出現了致命的燒傷併發症:“燒傷敗血癥burn wound sepsis”32,一直查不到原因,直到1964年才由Walker 及Mason等人查出病源是綠膿桿菌Pseudomonas33,34,1964年,Pruitt等人使用mafenide acetate (Sulfamylon磺胺麥龍) cream才大量降低燙傷的死亡率(從59%降至10%)35,此時磺胺藥膏才又被人們所重視。

     至於燒傷的死亡率和2度以上燒傷面積及年紀有關,Baux等人36於1961年發表說「死亡率等於燒傷面積 + 年齡」,稱為怖指數Baux score,於2010年,Osler等人37補充Baux的公式說如果有呼吸道灼傷,則死亡率再加上17%( revised Baux Score: Age + Percent Burn + 17 * (Inhalation Injury, 1 = yes, 0 = no))。現在由於醫學的進步,故死亡率需再打八折,為矯正後怖指數X0.8。如一名50歲男性全身50%2度燒傷並嗆傷,則死亡率為(50+50+17)*0.8=71.6%。

      一直到1965年,Moyer從實驗證實0.5%的硝酸銀溶液是最低可以抑菌的濃度,也發現在該濃度下,對表皮細胞並沒有毒性,並能縮短治療時間38。此時,0.5%的硝酸銀水溶液曾一度是治療燒傷病人的標準溶液。但是硝酸根離子對傷口和人體細胞有毒性,且會降低傷口的癒合速度。於是Charles Fox Jr於1968年將磺胺及硝酸銀混合在一起形成磺胺銀藥膏39(Silver Sulphadiazine, SSD 1%),開始使用在燒傷傷口,其和硝酸銀相比較無腐蝕性。使用硝酸銀的年代,燙傷的死亡率可從90%降到59%,而使用silver sulfadiazine及mafenide則可使死亡率降到5-20%40至今silver sulfadiazine及mafenide仍是燒傷治療最常使用的兩種藥膏

    在1960年代之前,醫護人員會放任傷口上的crust(deep、partial-thickness)或eschar (full-thickness)自然乾燥脫落。雖George D. Winter於1962年就發現濕潤傷口癒合的秘密41,但一直到1970年代人們才終於慢慢接受moist-exposed burns treatment(MEBT)的觀念42

     在1980年代,各種保持傷口濕潤的先進敷料陸陸續續被推出來,如OpSite(1981)43、Duoderm(1982)44、Biobrane(1989)45,mepitel(1990)46,這些敷料雖然沒有殺菌的功能,卻也能保護受傷的皮膚及讓受傷的皮膚保持濕潤的環境,經人體實驗,其竟然比SSD更能促進二度燙傷傷口癒合,並減輕換藥疼痛43-46。有學者認為,原因可能是磺胺銀SSD本身對細胞組織就有毒性,會阻礙傷口癒合47-49,而只單純讓燙傷傷口保持濕潤的方法,即使沒殺菌作用,也會比燙傷藥膏好。

    一直到SSD發明後30年,加拿大的Nucryst公司才於1998年利用Silcryst™奈米銀科技做出第一塊Acticoat™ 抗菌銀敷料,Acticoat主要是在一聚丙烯塑膠膜上利用真空鍍的方式,鍍上一層奈米級銀顆粒所形成的薄膜(Ag 105mg/100cm2)50,並同時證實acticoat是第一個可有效治療二度燒傷的抗菌銀敷料51。之後各式各樣的銀敷料便應運而生,最有名的是2002年發表出來的aquacel-Ag,這些銀敷料主要能持續3-7天連續釋放銀離子,使得換藥頻率可以延長到3-7天換藥一次,降低換藥痛苦,並且比SSD更能促進傷口癒合52-54,而於2008年利用軟性矽膠黏著技術推出的mepilex Ag,更標榜著抗沾黏,除了延長換藥時間間隔外,更加能降低因沾黏導致的換藥疼痛55。故Heyneman於2016年回顧了52篇隨機前瞻性對照試驗的文章56,其比較市面上30種敷料或藥膏,結論是在「不需要開刀的二度燙傷」患者中,既然市面上各式的先進敷料每個都比燙傷藥膏SSD好,並更能加速癒合,SSD已不建議使用在這類小面積二度燙傷患者中。

 

附註:

台大醫院燒傷中心 住院適應症

燒傷中心介紹 14年4月28日https://www.google.com.tw/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjitumkrIbPAhXIHpQKHeRQDX4QFggaMAA&url=https%3A%2F%2Fwww.ntuh.gov.tw%2Fsurg%2Fopintoducation%2Fplasticsurgery%2FDocLib%2F%25E7%2587%2592%25E5%2582%25B7%2F%25E7%2587%2592%25E5%2582%25B7%25E4%25B8%25AD%25E5%25BF%2583%25E4%25BB%258B%25E7%25B4%25B9.doc&usg=AFQjCNF9YvgR2ktJQznSbiV9XBG5hKFluA&sig2=BVHsN9wd6JkOPqZwxpwNsQ

燒燙傷加護病房住院適應症
1. 大面積燒燙傷

      甲、成人:二度以上燒燙傷面積大於20%,三度以上燒燙傷面積大於10%

      乙、小兒(12歲以下):二度以上燒燙傷面積大於10%,三度以上大於5%

2. 吸入性燒傷(病史以及臨床症狀懷疑)

3. 電燒傷(病史及臨床症狀懷疑)

4. 化學性灼傷:面積大於10%體表面積

5. 燒燙傷患者合併危及生命之嚴重傷害或合併症者

6. TEN(Toxic Epidermal Necrolysis):表皮缺損大於30%體表面積

 

普通燒燙傷病房住院適應症

1. 急性燒燙傷患者

     甲、成人:二度以上燒燙傷面積介於10%~20%之間,三度以上面積小於10%

     乙、小兒:二度以上面積介於5%~10%,三度以上面積小於5%

     丙、二度以上燒燙傷面積大於1%,燒燙傷位於以下特殊部位:臉部、手部、會陰部、足部

     丁、二度以上燒燙傷面積大於1%:嬰兒(1歲以下)以及老人(70歲以上)

2. 慢性燒燙傷傷口癒合不良:燒燙傷傷口超過14天未癒

3. 燒燙傷傷口,需要光照治療者

4. 燒燙傷患者,因其他系統性疾病而影響傷口癒合者

5. 燒燙傷疤痕攣縮需手術重建者

附註:優先順序如以上所列

 

參考資料:

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八仙塵爆中消基會提到的「親水性敷料」究竟適不適合燒傷患者

游朝慶 醫師

     上禮拜去泰國開Acelity辦的亞洲傷口論壇AAWF,聽到高長楊家森主任講兩年前高雄氣爆燒傷患者的NPWT治療經驗,昨天去高雄長庚開高壓氧醫學會的秋季會,也聽到高長楊家森主任講4年前兩下肢被鐵軌上方高壓電燒傷的研究生的治療,想起今年3月的外科年會,也聽到許多醫院發表了去年六月發生的八仙塵爆各自的照顧經驗,每一次的聽講都彷彿經歷一次洗禮。其實當塵爆發生後,我常常在想,我能不能對這些燒傷患者做些甚麼?但是這些人許多都是需住進燒傷中心的嚴重燒傷患者,需要整個團隊的照顧,還是要交給專業,不該多言。身為傷口大師,深知各種敷料的極限,也知道根據原廠的建議,其實除了acticoat等少數敷料外,許多銀敷料其實是不建議使用在三度燒傷的(不能說的秘密,雖然健保有給付)。

      當時消基會忽然出來開記者會說1:「目前有些醫院對八仙塵爆傷患採取的一律清創的做法仍待改進,呼籲醫護人員對一、二級燒傷傷患,不要任意清創,應正確使用親水性敷料換藥,可維持良好傷口癒合並保護幹細胞,傷口通常可在2週內癒合;三度燒傷的病患在確認後立即執行清創後鋪上人造真皮,尤其在頸部及關節部位,可避免造成孿縮。」但馬上就有醫界出來打臉2,3,說『有關消基會提供的3篇文獻4-6,「完全不及格!」除了一篇是小兒科的論文外,其他兩篇都是25年前的論文,「消基會竟然敢開記者會?」且這3篇論文沒有一篇是符合消基會所提到的,可以應用在這群平均20歲重大燒傷的年輕人身上,沒有一篇提到「幹細胞」,也沒有說「人工皮可以取代清創」』。

       消基會說的親水性敷料就是所謂的人工皮,英文為hydrocolloid dressing,商品名為duoderm,於1982年,ConvaTec公司研製成功史上第一片水膠體敷料(hydrocolloidal dressing),最早的以濕潤療法為指導思想的新一代醫用敷料問世7

      其實雙方的見解都對,但也都只說一半。對於不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的患者,是可以使用人工皮,用以保濕,但跟幹細胞沒有關係,雖健保對於人工皮只給付在「限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用8」,但其實在2度燒傷還有許多敷料可以使用,現今世界上流行的是使用各種銀敷料,包括aquacel-Ag、mepilex-Ag、Biatain-Ag、KoCarbonAg及在這次八仙塵爆花費最多的acticoat9,除了acticoat外,其實大部分的銀敷料,健保對於符合適應症「深度二度以上燒傷之傷口10」都早已有給付。人工皮有其好處,比如說防水、有自體清創作用,但其缺點是吸水力不夠,aquacel-Ag好用,但乾掉容易產生沾黏,而mepilex-Ag雖不會沾黏、吸水力強,但沒有防水,臨床工作者應視實際狀況,針對不同患者、不同部位及嚴重度,選擇使用適合的敷料。

     至於消基會有否收廠商代言費3,個人覺得消基會是想要推廣人工皮這種親水性敷料,但製造Duoderm的ConvaTec公司對於二度燙傷,其實十幾年來是一直主推自家的明星產品Aquacel-Ag,和Duoderm相比,Aquacel-Ag價格更高,並且有健保給付,甚至最近這兩年又改推其"康威"愛康膚-銀 泡棉敷料ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing(圖1),其改良了aquacel-Ag會沾黏的缺點,又可防水,這銀敷料在去年9月也通過健保給付11(雖然是在塵爆之後),所以說ConvaTec至少不會找消基會代言Duoderm這過時產品。但我在其他新聞搜尋到的是,消基會董事長其實講的是「抗菌親水性敷料12」。(謎之音:這個名詞,大家google一下,應可知道是哪一家敷料(不負責爆料)。)

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圖1. ConvaTec Aquacel Ag Foam Dressing

     然而,離題了,重點還是要回到最前面,建議不須住院、不須清創、小面積、2度以下燙傷的門診患者可以在醫師指導之下使用先進敷料,但對於已經住院的燒燙傷患者,除了敷料外,其實還有脫水、感染、敗血、嗆傷、組織壞死等等更重要的全身問題要處理,所以消基會實在不該指導專業。但劉醫師也不該質疑25年前的文獻,畢竟其也是隨機前瞻性對照人體試驗的文章,至今也沒人可以推翻掉,只是說,隨著醫學進步,這34年來已經有數百項更好用的先進敷料一一問世,每一項都比燙傷藥膏SSD還好用,且不會導致換藥疼痛,以及可以更快癒合。

1. 談塵爆燒傷醫療 消基會:仍有改進空間,http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150714/647552/

2. 八仙塵爆消基會提3份文獻 醫師:完全不及格!http://www.ettoday.net/news/20150715/535256.htm?feature=profile_010&tab_id=331

3. 名家觀點/消基會收廠商代言費?談塵爆燒傷醫療簡直糟透 http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=84898

4. Martin FT, O'Sullivan JB, Regan PJ, McCann J, Kelly JL. Hydrocolloid dressing in pediatric burns may decrease operative intervention rates. J Pediatr Surg. 2010 Mar;45(3):600-5.

5. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J Trauma 1990;30(7):857–65.

6. Hermans MH. HydroColloid dressing (Duoderm) for the treatment of superficial and deep partial thickness burns. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21(3):283-5.

7. 先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料(moisture-retentive dressings)http://woundmaster.blogspot.tw/2010/04/1moisture-retentive-dressings.html

8. 先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_08.html
9. 八仙3個月後醫療費誰出? 衛福部:待討論 http://dailynews.sina.com/bg/tw/twlocal/bcc/20150715/03346788212.html

10. 先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀) http://woundmaster.blogspot.tw/2010/12/blog-post_7911.html

11. 全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 104/9/1 http://www.nhi.gov.tw/Resource/bulletin/5866_%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E7%89%B9%E6%AE%8A%E6%9D%90%E6%96%99%E6%97%A2%E6%9C%89%E5%8A%9F%E8%83%BD%E9%A1%9E%E5%88%A5%E5%93%81%E9%A0%85%E6%9A%AB%E4%BA%88%E6%94%AF%E4%BB%98%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8%20.ods

12. 反智的消基會 http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150715/648521/

2016年8月30日 星期二

燙傷藥膏SSD的「清創作用」只是個傳說

安南醫院 游朝慶 醫師

     每當燙傷,不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡,到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局,一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD,這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟(Solid State Disk),而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine,SSD,磺胺嘧啶銀)。

     在20年前當我還是見實習醫師時,學長跟我們說,『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌,可軟化痂皮,還有清創(chemical debridement)的作用』1,十幾年來,我也一直對我的患者及我的學生這麼說,但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問,這SSD可清創的傳說是真的嗎?

   我以「Silver sulfadiazine」和「debride」為關鍵字去google,結果在灼膚星乳膏1%藥品說明的常用劑量及頻次真的有提到「Apply 1.5-2mm thickness of Cream to cleansed and debrided burn wound, then apply daily or bid.2 一天1-2次塗上1.5-2mm厚度的藥膏以清潔並清創燙傷傷口」,但這cleased及debrided為什麼是用過去式?是拼錯了嗎?  在Flamazine膚美淨軟膏的仿單上是這樣寫著「The burn wound should be cleaned and FLAMAZINE cream applied over all the affected areas to a depth of 3-5 mm. This application is best achieved with a sterile gloved hand and/or sterile spatula.3燙傷傷口應該先被清潔乾淨,再以flamazine 3-5mm的厚度塗在傷口上,可以戴無菌手套的手或壓舌板來操作。  而其他的資料也都是說傷口需要先被清創再使用藥膏。因此剛才塗黃色部分的英文翻譯是錯的,應該翻譯成「藥膏要塗在已被清潔後及已被清創後的傷口上」才對。

    我又去查了所謂的「chemical debridement」,這個清創方法主要是利用酵素的溶解作用,所以又稱為Enzymatic debridement,常用為Fibrinolysin, desoxyribonuclease, trypsin, and collagenase,目前美國唯一通過FDA以酵素來清創傷口用的只有Collagenase Santyl® Ointment(一瓶30gm約150美元,不過美國健保給付83.73元,CPT碼:97602,目前FDA共曾經通過三種酵素類清創藥膏:Santyl, Panafil, and Accuzyme,Santyl是利用膠原蛋白酶,利用基因工程,讓細菌製造出來,作用在沾黏壞死組織和傷口床之間的膠原蛋白束,讓壞死組織容易被清掉;而Panafil及Accuzyme是利用由天然植物萃取出來的木瓜蛋白酶(Papain),來直接讓壞死組織水解,但後兩種因為會導致致命性的過敏反應,故FDA規定從2009年開始禁止販賣)4,SSD說甚麼也和chemical debridement扯不上任何關係。

   再者有人說SSD是利用「自體清創,Autolytic debridement」以促進結痂的軟化5,6,但是所謂的自體清創(Autolytic debridement),根據維基百科,其是將有壞死組織的傷口處於密閉及潮濕的環境中,比如說用人工皮或防水薄膜將傷口密封,利用人體傷口自己產生出來的滲液及酵素來軟化、液化硬的痂皮eschar或腐肉slough7。若要用藥膏要將傷口密封,多使用保水力較好的凝膠gel或油膏oint或凡士林,不會使用較水水的乳霜cream,而SSD就是做成水性的乳霜,塗在傷口上比較容易化掉,不易密封傷口,甚至常常因塗得不夠厚而容易讓傷口乾掉,因此若要自體清創,還不如使用凡士林,況且說查遍所有的外國文獻,就是沒有說SSD有清創相關的作用,只有提到它優秀的抗菌作用。

   因此,我可以在這兒說:燙傷藥膏的清創作用只不過是一個傳說! 套句現在流行的那句話「假的、耳朵業障重啊!」

1. http://vghinnauru.blogspot.tw/2014/09/3.html

2. http://web-reg-server.803.org.tw:8090/Med_Web/med_info.asp?code=RE0SULF

3. https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/products/wound/2-flamazinecreampi010610.pdf

4. http://woundmaster.blogspot.tw/2014/08/2013.html

5. http://sp1.hso.mohw.gov.tw/doctor/Often_question/type_detail.php?q_type=%E5%82%B7%E5%8F%A3&UrlClass=%E6%95%B4%E5%9E%8B%E5%A4%96%E7%A7%91

6. http://sunifeng.blogspot.tw/2015/06/blog-post_4.html

7. https://en.wikipedia.org/wiki/Debridement

2016年5月14日 星期六

壓瘡定性評估方法。NPUAP 2016年版壓傷分期

傷口大師 游朝慶 醫師

  在2016年4月8-9日的一場超過400位專家出席的共識會上(NPUAP 2016 Staging Consensus Conference,如圖1) (注:NPUAP,美國國家壓瘡諮詢委員會,National Pressure Ulcer Advisory Panel ),大家對於壓瘡的分期及定義這議題交互討論,以及對於爭議部分予以表決,在這會議中,與會者都使用照片來確認每一個新的術語( terminology)。最後NPUAP在4月13日向世界公布這新的壓傷(pressure injury)語言以及其修正後的分期。同時作為美國健保給付依據的OASIS (Outcome and Assessment Information Set,居家照護評估表)也將同步做修正。

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圖1. NPUAP 2016 Staging Consensus Conference

  壓傷的分期是用來表示組織受傷的程度。之前臨床工作者嘗試去診斷及確認壓傷的期別所會遇到的問題都在這次被NPUAP修正。

"Pressure injuries are staged to indicate the extent of tissue damage. The stages were revised based on questions received by NPUAP from clinicians attempting to diagnose and identify the stage of pressure injuries. 

NPUAP Staging Task Force News Release 2016.4.13

   NPUAP並且免費提供13個圖示(圖2-1 - 2-13)來表示各期別(http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-injury-staging-illustrations/).

 

第1期壓傷: 完整的皮膚上有紅斑,給予指壓時不會消失

Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin

   在完整的皮膚上看到局部有指壓時不會消失的紅斑(如圖2-4, 圖2-6),但這在皮膚較黑的患者上可能會看不到變化(如圖2-5、圖3),雖然如此,可消失的紅斑、感覺異常、體溫異常及皮膚變得較硬都可能會緊接著出現不會消失的紅斑。然而皮膚顏色的變化並不包括紫色或栗色(maroon)(補充:也就是如瘀青般的顏色),其代表著深層組織傷害(deep tissue injury)。
Intact skin with a localized area of non-blanchable erythema, which may appear differently in darkly pigmented skin. Presence of blanchable erythema or changes in sensation, temperature, or firmness may precede visual changes. Color changes do not include purple or maroon discoloration; these may indicate deep tissue pressure injury.

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圖2-1. Healthy skin – Caucasian(健康的皮膚–白種人,高加索人)

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圖2-2.Healthy skin – Non-Caucasian(健康的皮膚–有色人種)

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圖2-3.Stage 1 Pressure Injury – Caucasian(第1期壓傷–白種人,高加索人)

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圖2-4.Stage 1 Pressure Injury – Edema(第1期壓傷–水腫),補充:這圖和上一張圖(圖2-3),我看不出差異性,水腫不是壓傷的症狀,但若患者因營養不良導致水腫、或者因失禁導致皮膚潮濕,則比較容易造成第1至第2期壓傷。

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圖2-5.Stage 1 Pressure Injury - Non-Caucasian(第1期壓傷––有色人種)

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圖2-6.Blanchable vs Non-Blanchable,給予指壓時會消失的紅斑vs不會消失的紅斑

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圖3.如右圖,皮膚較黑的人可能無法判斷有無blanchable,圖片取自David Rokes, Debra Kurtz, WoundRounds: Clinical Reimbursement and Wound Care webinar slides, Health & Medicine, Economy & Finance, Business, Nov 11, 2011 http://image.slidesharecdn.com/woundroundsclinicalreimbursementandwoundcarewebinarslides-111111125701-phpapp02/95/woundrounds-clinical-reimbursement-and-wound-care-webinar-slides-36-728.jpg?cb=1321016386

2016年5月6日 星期五

『壓瘡』已被重新命名為『壓傷』

游朝慶 醫師

   The term “pressure injury” replaces “pressure ulcer” in the NPUAP Pressure Injury Staging System

   就在上個月,4/13/2016,美國國家壓瘡諮詢委員會(NPUAP)宣布將常用的『壓瘡pressure ulcer』這個字改名為『壓傷pressure injury』,因為有些壓瘡如第一度壓瘡及深層組織傷害deep tissue injury其皮膚是完整的。

   此外在這個會議中也決議使用阿拉伯數字來命名第1-4期,而不再使用羅馬數字的第I-IV期。並且也把『疑深層組織傷害』的『疑』字拿掉,表示我們可以有信心地正確診斷為『深層組織傷害』。最後這會議也正式承認兩種因醫療器材導致的傷害,也為壓傷的一種,雖然其不符合「在骨頭突出處」這舊定義,第一種傷害為Medical Device Related Pressure Injury:醫療器材導致的壓傷,如Bi-PAP的氧氣罩導致嘴巴鼻子周圍產生壓傷,這類傷口可以使用NPUAP的分期系統來分期,第二種傷害為Mucosal Membrane Pressure Injury:黏膜壓傷,如氣管內管導致口腔的潰瘍,鼻胃管導致的傷口,其無法再被分期。

   詳見 http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/

而且2016年的『壓傷』也被NPUAP重新定義為

    皮膚或皮膚下面的軟組織受損,其通常位於身體骨頭突出處或與某些醫療器材有關。這些傷害看起來可能皮膚是完整的,或有傷口的或者也許會疼痛。導致傷害的原因為強烈的或持續的受壓、或伴隨著剪力,而這些或許也和微氣候、營養、血循、合併症、及軟組織的狀況有關。

A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.

    相對於壓瘡2007年NPUAP定義(較簡單)

壓瘡是身體骨頭突出處,因為受到重壓,剪力或摩擦,而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損,有很多因素會為導致壓瘡,但這些因素的重要性仍然不明。

 

參考資料來源:

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/

2016年3月20日 星期日

糖尿病患者以骨內氣體及皮下氣腫表現的沙門氏桿菌骨髓炎

  這是今年外科醫學會上發表的第二篇海報,這個案原本應該是骨科的,但他們堅持先處理壞死性筋膜炎,不過也學到皮下有air,不一定就是壞死性筋膜炎,若術前沒有CT,還真診斷不出來。

 今天也終於將blogger上照片顯示不出來的問題解決了,雖然是以很笨的方式重新一張一張貼,但若還是有遺漏的、或需訂正的,麻煩請告訴我,謝謝大家。

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糖尿病患者以骨內氣體及皮下氣腫表現的沙門氏桿菌骨髓炎

游朝慶

台南市立醫院 外科

 

前言:

   當骨頭內在影像學上發現有空氣時(intraosseous gas),但又沒有骨頭傷害時(如骨折或開刀),須強烈懷疑是產氣性骨髓炎(emphysematous osteomyelitis),此外骨髓炎以皮下氣腫(subcutaneous emphysema)來表現的個案,文獻上非常少。下面介紹一個少見的案例,其為一54歲糖尿病患者診斷為左脛骨遠端產氣性骨髓炎,卻以左小腿及大腿的皮下氣腫來表現,組織培養顯示沙門氏桿菌(Salmonella group C2)。

個案報告﹕

   患者54歲男性,原住民,有糖尿病、高血脂、痛風及C肝等病史,於2個月前去南投打獵,因為動物的內臟不好保存,原住民習慣將捕獲的獵物現場剖肚,取出內臟生吃,但隔天就因為左髖部及膝蓋疼痛至本院急診求診,當時發燒到39.4度C、心跳103bpm,WBC正常,CRP:1.93,當時初步診斷為痛風性關節炎,因血糖高達549mg/dL,故因糖尿病控制不良住院。但關節痛仍然未改善,持續發燒,augmentin 無效,改為Ciprofloxacin ,HbA1C高達15.7%,故安排影像學檢查,X光無異常(如圖1):

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圖1:lt knee X-ray: Soft tissue swelling, anterior knee.

電腦斷層(CT)則可看到左大腿內側有一包空氣,左脛骨遠端骨頭內有一些空氣(圖2)。

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圖2. CT: fasciitis with cellulitis of left thigh and arthritic arthropathy of bil knees.

  之後患者症狀漸漸改善,而隨後的blood culture培養出兩套 Salmonella group C2,患者於住院一周後出院,診斷為L't knee arthritis, gout arthritis & septic arthritis,Salmonella bacteremia

之後過了兩個月,患者又因左膝疼痛3天,在外面診所以痛風治療無效,到我們急診求診,來的時候,呈現出toxic signs,有點喘、血壓不高、微燒(37.3C),白血球18290並有band form:17%,其他data: CRP: 1.7, Blood gas: pH:7.416, HCO3:14.4, PCO2:22.9, BE:-8.2. Creat:1.7, BUN:49.6, ALT:92, AST:34, CPK:19, uric acid:8.3, sugar:229.

理學檢查為大腿下1/3疼痛,從左側鼠蹊至腳踝都有捻髮音(crepitus),X-Ray顯示左下肢有大量的氣體,懷疑有abscess(圖3),CT顯示左脛骨下1/3有骨髓內氣體,證實有骨髓炎,從左髖部到小腿有大量的皮下氣體,懷疑有壞死性筋膜炎(圖4),因懷疑敗血,建議膝上截肢(AK),但患者拒絕。

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圖3.Soft tissue swelling with emphysema over the right thigh, knee and lower leg

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圖4. CT: intramedullary gas in the distal third of the femur bone, with extensive subcutaneous emphysema

  手術從大腿遠端外側進入,骨頭外側為正常、無膿瘍的表現,我們將脛骨遠端以氣鑽鑽開幾個洞,引流出白色無臭味的膿及氣體,並在左小腿及大腿內側做筋膜切開術,但卻無壞死性筋膜炎的表現。術中的培養結果仍然是Salmonella group C2,但血液培養沒長菌。

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圖5.OP finding ,第一及第二次手術

  抗生素醫感染科醫師建議使用Antibiotics treatment with Ciprofloxacin 200mg/vial 2 vial Q12H IV + Amoxicillin 1000mg+Clavulanate 200mg 1 vial q8h IVD

在經過兩次手術將傷口縫合後,患者於34天後出院。

結果:

  患者在門診追蹤1個月,並持續口服抗生素治療,傷口狀況良好。

討論:

   患者是台灣的原住民,常與族人一起打獵,並習慣和著鹽巴生吃獵物的內臟,其應該是沙門氏桿菌菌血症的原因。沙門氏桿菌很少會造成骨髓炎。在1981年,Ram等人發表說電腦斷層(CT)發現骨髓內氣體是骨髓炎的徵兆,在顱骨、脊椎、胸骨、肋骨外的骨頭上發現有骨內氣體,則幾乎可以診斷為產氣性骨髓炎,糖尿病及惡性腫瘤為常見的好發因子。因為這種病死亡率相當高(32%)以及常有併發症,尤其是患者同時有糖尿病,故積極的抗生素治療及手術介入是一定要的。

 

Salmonella Osteomyelitis with Intraosseous Gas and Subcutaneous Emphysema in the Patient with Diabetes

Chao-Chin Yu

Department of Surgery, Tainan Municipal Hospital

Introduction:

The presence of intraosseous gas in the absence of direct communication between bone and air, such as a compound fracture or recent surgery, is highly suggestive of emphysematous osteomyelitis. However there is rare osteomyelitis report with subcutaneous emphysema. We report a case of a 54-year-old male with diabetes mellitus who presented with emphysematous osteomyelitis of the left distal femur and subcutaneous emphysema of left thigh and calf. Specimen cultures in this case revealed a pure growth of Salmonella group C2.

Case Presentation:

The 54-year-old man with past medical history of poor controlled type 2 DM, hyperlipidemia, gout and hepatitis C was admitted through our emergency department due to left knee and hip joint pain for 8 hours. He was tachycardic (103bpm) and febrile (39.4C). Lab data showed normal white blood count, CRP:1.93, but high level of blood glucose level 549mg/dL, and HbA1c:15.7. Musculoskeletal soft tissue computed tomography (CT) showed fasciitis with cellulitis of left thigh and arthritic arthropathy of bil knees. He was diagnosed with gouty arthritis and septic arthritis and was treated with colchicines 0.5mg 1# qd and antibiotics. He was discharge 1week later after the symptoms improve. The following blood culture showed Salmonella group C2. The patient presented again to the emergency department 2months later with ongoing left knee pain for 3days, in vain with treatment of gout by clinic physician. He presented with toxic signs with dyspnea, dropped blood pressure, mild fever(37.3C) and leukocytosis(18290) with band form:17%. Lab data revealed: CRP: 1.7, Blood gas: pH:7.416, HCO3:14.4, PCO2:22.9, BE:-8.2. Creat:1.7, BUN:49.6, ALT:92, AST:34, CPK:19, uric acid:8.3, sugar:229. Physical exam showed local tenderness over lower third of left thigh and extensive crepitus extending from left groin to the left ankle. X-ray showed soft tissue tissue swelling with emphysema over lt thigh, knee and lower leg. Subsequent CT confirmed evidence of osteomyelitis with intramedullary gas in the distal third of the femur bone, with extensive subcutaneous emphysema involving the left hip, thigh and lower leg. Above knee amputation was suggested at first, but was refused by patient.

Through a lateral approach to the distal femur, penetration of bone was initially performed to drain the non-foul whitish intraosseous abscess and gas. The cortex of bone showed intact. Irrigation with H2O2 and debridement were performed. The fasciotomy of left thigh and calf was also done but no necrotizing fasciitis or abscess was found. Intraoperative cultures revealed Salmonella group C2. Blood cultures taken preoperatively showed no bacterial growth.

Antibiotics treatment with Ciprofloxacin 200mg/vial 2 vial Q12H IV + Amoxicillin 1000mg+Clavulanate 200mg 1 vial q8h IVD was suggested by Infection doctor. The wounds were open cared with normal saline moist gauze packing bid. After 2 subsequent surgeries, he was eventually discharged 34 days after admission.

Results:

The patient had been regularly followed up and received oral antibiotics in my OPD for 1months after discharge. The wound condition was good.

Discussion:

This patient is a Taiwanese aborigines. He hunt the boar with his clansman. Then they usually ate the raw organs of boar with salt which may be the source of salmonella bacteremia. Osteomyelitis is a rarely reported manifestation of Salmonella infection. In 1981, Ram et al. were first to describe the radiological finding of intraosseous gas as a sign of osteomyelitis on computed tomography (CT). When seen in the extra-axial skeleton, intraosseous gas is virtually pathognomonic for emphysematous osteomyelitis. Diabetes mellitus and malignancy are common predisposing factors. Aggressive antimicrobial and surgical intervention is required as emphysematous osteomyelitis is associated with high mortality (32%) and significant morbidity, especially in diabetic patients.