2017年8月18日 星期五

關於台灣『甲床整形術』的傳說

安南醫院 游朝慶

    在台灣,講到凍甲,去醫院治療,往往不是拔趾甲,就是建議接受所謂的『甲床整形術』1,我認真去查了好多文獻及相關教科書,發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後,如何去修補的手術,或者是甲床長了腫瘤後,如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』,說更精確一點,在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』,且由於這裡面有『整形』兩字,在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術(要價5000-12000的)。然而,這其中一定有什麼誤會!究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢?

    當過醫師的都知道,不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典,叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』,以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』,有關於趾甲的手術就只有下列這四種:

編號

診療項目

支付點數

56006C

拔趾甲nail extraction

295

56007C

拔趾甲-每增一指nail extraction one added

147

56025C

趾甲部分摘除併母組織切除術partial nail removal and matricectomy

987

64140C

甲床與手指重建術Reconstruction of nail

4640

    關於凍甲,外科醫師最常做的是『拔趾甲』,最快,但其實我們很不喜歡做,拔一個趾甲,從評估傷口、解釋病情及手術、準備器械、消毒、打麻藥、等麻藥作用、拔趾甲、清創、加壓止血、包紮、做電腦記錄、開藥、約回診,至少要花半個小時,然後健保給付295點,醫師抽3-5成,其實不符合成本效益。

    再來是趾甲部分摘除併母組織切除術,這手術其實包括了Winograd、Heifetz、Fowler’s procedure等多項手術:即拔掉侵犯側的趾甲,並切除掉甲母;以及近十幾年來實證上推薦治療嵌甲復發率最低的方法:酚甲母去除術,即拔掉侵犯側的趾甲,並用酚來燒灼掉甲母。然而在台灣,醫界普遍抵制這種作法,不只是因為給付太低(這當然是最主要原因),而是大家都看到了64140C這一項目,甲床與手指重建術,簡稱甲床整形術或甲床重建術。這項手術從許多前輩的資料分析得知,在台灣所謂的『甲床整形術』就是傳統的『wedge resection楔狀切除手術』2-7

    這楔狀切除手術起源於1850年代,講德語的稱為Emmert手術,講英文的外科醫師,稱為Watson-Cheyne手術,而足醫師們喜歡稱為Winograd手術,在日本,稱為鬼塚法,而在台灣則稱為甲床整形術(́ಢ.◞౪◟ಢ‵) (這…..不知道該怎麼解讀..)。而為什麼稱這個名稱呢?由於凍甲的楔狀切除手術是外科的傳統手術,近代的改良則是專注於甲母的如何徹底切除,然而健保給付卻沒有這個項目,故一些醫界的前輩便將楔狀切除手術關連到健保給付項目的甲床整形術,儘管現代改良後的楔狀切除手術根本不會去切到甲床(謎之音:嗯,沒有動到甲床的甲床整形術,聽起來怪怪的)。且甲床整形術一次施做趾甲兩側,charge就比一台闌尾炎手術還高了($´ェ`$) 。儘管這項手術的復發率平均約15%,遠比酚甲母去除術的小於5%高上好幾倍,但是利潤卻也是好幾倍,因此,你在目前中文網站看到的凍甲治療方式,一面倒都是要接受甲床整形術,或者輕微的就接受自費的3TO或BS趾甲支架治療,至於酚甲母去除術這種便宜又好用又可以健保給付的方法就只是輕輕帶過,不然就是裝傻推說其復發率極高、或不適合用在發炎嚴重的患者9

    根據最新的『全民健康保險醫療費用審查注意事項(分章節)(106.04.18更新)之『(三)外科審查注意事項』規定』10

48001C

處理傷口含拔指甲者,以淺部創傷處理申報(106/1/1)

350

48004C

paronychia嚴重者,並有granulation tissue者,以深部複雜創傷處理申報(106/1/1)

2016

    若是腳踢到導致傷口並趾甲受傷,可申報48001C,比單純拔趾甲多個55點,而下面這一項規定卻是新的『paronychia嚴重者,並有granulation tissue者,以深部複雜創傷處理申報(106/1/1)』,也就是嵌甲並甲溝炎較嚴重達到Heifetz 第三級時,導致肉芽增生時,可以先清創傷口,除掉肉芽及增生的側甲壁,並拔掉部分趾甲,在以前這麼做時,大概只可能申報48001C,而1000點以上的48004C都是只能在開刀房裡施做才能申報成功。

    最後,我的感覺是,『全民健康保險醫療費用支付標準』是該改版了,許多手術在裡面根本找不到,尤其是新的手術(如凍甲手術中另一種極低復發率的軟組織切除手術),有些療效好的手術給付卻比療效差的還低(如本文),有些手術碼根本是一旦申報就全面核刪(如發生於2015年南區健保局主導的64228B fasciectomy全面無條件核刪慘案11,12),有些處置碼中英文翻譯完全不對(如48008C中文名稱為填塞排膿, 英文名稱卻為I&D)。

   總之,健保給付規定絕對是可以領導台灣醫學發展,想要醫學進步,靠的不能只是醫師的良心。


1. 康健雜誌:「嵌甲」翻覆發生,初期靠兩步驟能改善 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏  2009.04.01

http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=60902&page=3

2. 甲溝炎的最新療法 甲床重建手術 振興醫院整形外科醫師 嚴炯誥 醫師http://www.icare99.com.tw/expert_view.html?nid=40555#.WS7EIWiGNdg

3. 令人痛徹心肺的『凍甲』,郭綜合醫院整形外科 姜漢模 主任http://www.kgh.com.tw/health/03-205.html

4. 甲床整型術 -- 趾甲內生v.s.甲溝炎 台南新樓 - 小兒外科主任 鍾侑谷醫師http://www.sinlau.org.tw/mode05_02.asp?num=20101106115050&t=menu&c=

5. "凍甲"知多少?淺談甲溝炎治療, 台南新樓醫院整形外科 溫雲凱主治醫師

https://www.youtube.com/watch?v=i-g4BP2tLhc 發佈日期:2013年4月20日

6. 凍甲(嵌甲)如何治療?手術篇 延吉美皮膚專科診所 劉權毅醫師::

http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763-%E5%87%8D%E7%94%B2%28%E5%B5%8C%E7%94%B2%29%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%B2%BB%E7%99%82%3F--%E6%89%8B%E8%A1%93%E7%AF%87

7. 趾甲內生 重建甲床根治 台北市立聯合醫院忠孝院區整形外科主任

http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/451277

8. 20150513 鑷狀甲卷甲凍甲甲床重建手術與正確腳 ... - Xuite日誌 - 隨意窩 http://blog.xuite.net/sheng.huawu/wsh01171010/317284947-20150513+%E9%91%B7%E7%8B%80%E7%94%B2+%E5%8D%B7%E7%94%B2+%E5%87%8D%E7%94%B2+%E7%94%B2%E5%BA%8A%E9%87%8D%E5%BB%BA%E6%89%8B%E8%A1%93%E8%88%87%E6%AD%A3%E7%A2%BA%E8%85%B3%E6%8C%87%E7%94%B2%E5%89%AA%E6%B3%95+%E6%9C%80

9. 凍甲(嵌甲)如何治療? - 皮膚科劉權毅醫師 - 痞客邦PIXNET http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763-%E5%87%8D%E7%94%B2%28%E5%B5%8C%E7%94%B2%29%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%B2%BB%E7%99%82%3F--%E6%89%8B%E8%A1%93%E7%AF%87

10. 全民健康保險醫療費用審查注意事項(分章節)(106.04.18更新)之『(三)外科審查注意事項』規定http://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=0F75245D3EED673E&topn=D39E2B72B0BDFA1

11. 整個南部醫界,凡報筋膜切開或切除手術,皆刪! https://www.facebook.com/drtanghc/posts/862285753883086

12. 新聞「高雄長庚部長郭耀仁A健保 遭院方免職」之我感 http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/a.html

2017年8月16日 星期三

酚甲母切除術 –來自黑暗外科界的黑科技

安南醫院  游朝慶醫師

    三百年來,外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案,兩百年前,他們就已知道光拔趾甲是沒用的1,總還是會復發,一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後2,外科醫師終於可以把復發率降到3成,之後,經過不斷地改良,在1950年之後,經由完美的甲母切除術,又終於把復發率降到一成多3,在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄4,仍認為當時最好的Zadik手術5,已可把復發率從25%降到16%。然而,儘管知道甲母就是凍甲的病根,但直到現在,楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。

    然而早在1945年,來自美國的足醫師Boll早就發明單純使用一種腐蝕性的化學物『phenol酚』就可完美地破壞甲母6,其只會破壞表皮,而不會進一步破壞到真皮,也不需使用特別的器械,或者對患者趾頭施以極大的破壞,造成骨髓炎或者延遲癒合,且是歷史上第一種治療凍甲成功率高達95%以上的方法7,且沒有學習曲線,即使如此,這種『黑科技』竟然三、四十年來都一直被外科界所無視,只是因為這種技術是來自於黑暗外科界---『足醫師podiatrist』,在1950到70年代,足醫師界早就師徒相傳出一套屬於他們行走江湖的技術8,9,拔掉被侵犯部分的趾甲,以沾濕酚的棉棒浸泡按摩甲母約1-3分鐘,以酒精洗掉酚,清創發炎的肉芽組織,以原本用來止汗的35%氯化鋁溶液來止血10,不需用到電燒,這又是另一項黑科技。

    一直到1980年代,才漸漸有外科醫師接受使用酚來破壞甲母,但是他們稱為Ross procedure,原因是Ross是第一個發表(於1969年)使用酚甲母切除術的『外科醫師』11,而即使至今,經由眾多的研究證實,指甲部分拔除搭配化學性甲母去除術(chemical matricectomy)如使用酚phenol來燒灼甲母(酚甲母去除術)仍為最好的治療treatment of choice12-15。然而,許多外科醫師仍然喜歡開刀,他們一樣把傷口開的很大、很深,然後說,酚甲母去除術只適合用在輕微的發炎階段,在嚴重期還是要接受根除手術16,甚至還引用錯誤的Légaré研究17『酚燒灼法復發率66.7%』,這段他說錯了,雖然這研究是用法文寫的,但pubmed的摘要還是英文,原文是說光趾甲切除,6人中有4人復發,而加上酚治療後,24人只有4人復發。即使是現在,網路上仍沒有醫師推薦使用酚甲母去除術。(謎知音:其實最大的原因是在於健保給付,欲知後事,請看下期分解)

1. H. S. Michaelis, “über das Einwachsen des Nagels,” Journal Chir Augenheilk, vol. 14, pp. 234–255, 1830.

2. J. Baudens, “Ongle incarné (par J Moulard),” La Gazette de l’hôpital, vol. 20, article 306, 1850.

3. Frost LA: Root resection for incurvated nail. J Am Podiatry Assoc 40:19, 1950

4. Embedded toenails (Editorial). Lancet 1975, ii: 167.  http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PdfExcerptURL&_imagekey=1-s2.0-S0140673675900677-main.pdf&_piikey=S0140673675900677&_cdi=271074&_orig=PublicationURL&_zone=rslt_list_item&_fmt=abst&_eid=1-s2.0-S0140673675900677&_issn=01406736&_user=12975512&md5=a662950782b32f54b5b6b216135d1615&ie=/excerpt.pdf%20target=

5. Zadik FR. Obliteration of the nail bed of the great toe without shortening the terminal phalanx. J Bone Joint Surg. 1950;32:66-67.

6. Boll O. Surgical correction of ingrowing toenails. J Natl Assoc Chiropod 1945;35:8.

7. Byrne DS, Caldwell D. Phenol cauterization for ingrowing toenails: a review of five years of experience. Br J Surg. 1989;76:598–599.

8. Runting, E. G. V. Practical Chiropody; p. 45. London, 1956.

9. Anderson, I. S. C. Onychocryptosis. London, 1966.

10. Larson PO. Topical hemostatic agents for dermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:623–32.

11. Ross W. Treatment of the ingrown toenail and a new anesthetic method. Surg Clin North Am. 1969;49:1499-504

12. Bostanci S, Ekmekçi P, Gürgey E., Chemical matricectomy with phenol for the treatment of ingrowing toenail: a review of the literature and follow-up of 172 treated patients. Acta Derm Venereol. 2001 Jun-Jul;81(3):181-3.

13. Rounding C, Hulm S: Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001541, 2000.

14. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541.

15. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541.

16. http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763-%E5%87%8D%E7%94%B2%28%E5%B5%8C%E7%94%B2%29%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%B2%BB%E7%99%82%3F--%E6%89%8B%E8%A1%93%E7%AF%87

17. Légaré F, Dubé S, Naud A, [Recurrence and satisfaction levels following onysectomy with or without phenolization]. Can Fam Physician. 1999 Apr;45:926-31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10216791

2017年8月12日 星期六

凍甲的外科治療(五) 酚甲母去除術的歷史

安南醫院 游朝慶醫師

    在1945年,美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚(液體石碳酸)用來治療凍甲的醫師,他先將趾甲邊部分拔除,再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒,接著用酒精洗掉1。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代,Boll還是默默無聞,1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲,再以酚去浸泡甲母30秒,再用酒精洗一分鐘,再以酚去浸泡甲母30秒,再用酒精洗一分鐘2,然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年,Seward Pedrick Nyman(1919-1980)3的論文發表4,由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長(executive director of American Podiatry Association)因此推動了酚甲母去除術(phenolisation)在足醫師界的廣泛使用,Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll(所以找對靠山還是很重要)(大誤)。然而,這方法直到現在(2017年)仍被一般醫學領域(包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界)所刻意忽略。

    Nyman根據Boll的方法,使用酚之前,先將甲母刮掉,但之後改良為使用兩根棉棒,並首先強調要施以適當壓力,將棉棒去浸潤甲母30-40秒,再以酒精洗掉,再重複做這步驟一次,這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』,1962年,Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術5,描述在切除甲母後,使用酚達2分鐘,之後用酒精浸泡3分鐘,但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精,因酒精會增加疼痛,並且會延遲癒合6。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘7-9

    Boll這一篇論文其實只有一頁半,而對於酚的描述只有三行。他將凍甲分為三個種類:第一類. 年輕人,趾甲形狀正常,但側甲壁增生及肉芽組織形成,第二類.成人,趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝,第三類.合併前兩種狀況,不止趾甲彎曲(incurvature)又有側甲壁增生。 Boll在這裡又比之前說第一個描述卷甲pincer nail的Frost(1957)10,又早了12年描述到卷甲,關於第一種凍甲,Boll建議楔狀切除軟組織及肉芽組織(如Cotting手術),並且不要動到趾甲,然後在趾甲邊緣和軟組織間填塞一片棉花(cotton wool packing)。只對於第二類及第三類趾甲有變形的卷甲,才先拔掉導致發炎的趾甲側邊約1/4到1/8吋寬,用刮匙刮乾淨,接著在甲母處用純的酚泡約30秒,再用酒精沖洗掉。這和現代許多醫師對於好發凍甲的學生族群,動不動就建議使用甲床整形術切掉甲母,很不一樣,對於年輕人,其實是有一派醫師建議不要使用『永久性趾甲切除』的方法,這點日後再講;Boll做22個例子並追蹤3-6個月,無一復發。

    然而根據Dagnall努力的追尋11,終於有找到一個關鍵線索關於誰是第一個發明酚甲母去除術,還記得之前提到過那個有名的的Heifetz,其於1937年改良Winograd方法12,認為甲母只要處理到半月的範圍內即可,不需要切到甲床,並且要用骨刮匙用力刮到感覺碰到骨頭為止,他的Heifetz procedure是將近端甲壁切開,拔掉部分趾甲,以刮匙將甲母刮掉直到骨頭,最後一步驟竟然是使用95%的石碳酸(也就是現在最流行的酚)塗抹浸潤甲母傷口,接著再用酒精洗掉。Heifetz並說此用法出自於1901年的Porter。只是Heifetz於1945年4月卻捨棄了重要的酚的使用13(否則Heifetz應該會取代Boll的地位,而Boll也在同一年7月發表他的酚甲母燒灼術)。

    從Dagnall的研究,我們找到了最早關於有關於酚治療凍甲的文獻,Porter在1901年是位英國駐南非的皇家陸軍醫療隊(RAMC)上尉醫官,由於軍中許多阿兵哥都有凍甲的問題,而一旦發病,就得休息14天,Porter從他的直屬長官Holmes上校學到一個軍中秘方,使用的當時現成的配備,而酚(石碳酸、carbolic acid, liquified phenol 80%)是當時普遍拿來消毒殺菌的藥品,是英軍前線部隊的標準配備,也是我們小時候在醫療院所普遍聞到的消毒味。『使用5% cocaine局部麻醉指頭,以剪刀拔掉部位侵犯的趾甲,最後,連續3天將酚塗在甲母上。』3天後,甲母便會成片地剝落。用這種方法,士兵在一禮拜內便可正常服勤,且永不復發14。正所謂『戰爭為發明之母』,這偉大的發明讓原本要喪失14天戰鬥力的士兵,一個禮拜就能reload重裝上陣。Holmes發明了這麼酷的方法,Porter把這件事記錄了並發表,然後就被整個世界遺忘了這件事,直到二次世界大戰之後,足醫師Boll及Nyman又重新發表這個方法,然而又被整個醫學界刻意去忽略,被認為是一個非正統的民俗療法。或許是因為趾甲一直都被認為只是個小問題,也或許是當一種疾病很難去治療時,就往往會出現大量的解決方案,然而一些奇特的想法就會如同小樹般,會被埋沒在森林裡。但正如有一位神外醫師Harvey Cushing (1869-1939)曾說『只有小醫師,並沒有所謂的小手術there is no such a thing as minor surgery, , but there are a lot of minor surgeons』,不管怎樣,Holmes及Porter理應在歷史上享有和Boll及Nyman同等的地位。

1. Boll 0 F. Surgical correction of ingrowing nails. J Nat Assoc Chir 1945; 35: (7) 8-9 July.

2. Gottlieb M M, Gottlieb J J. The permanent removal of nails by evulsion and chemical cauterization. Curr Chir 1953: 3: 17-18 (1) August.

3. Dagnall J C. Obituary Seward P Nyman,‘DPM. Br J Chir; 1980; 45: 217. (See also index entries for S P Nyman in L M Holloway, A fast pace forward. op. cit. p. 198.)

4. Nyman S P. The phenol-alcohol technique for toenail excision. J N J Chir Sot 1956: 5: 4 (2) Anril.

5. Suppan RJ, Ritchlin JD:A nondebilitating surgical procedure for `ingrown toenail.' JAm Podiatry Assoc1962;52:900-902.

6. Cooper C. Phenol-alcohol nail procedure: postoperative care. J Am Podiatr Assoc 1965:55:661-663.

7. Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Scientific analysis of phenol nail surgery. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.

8. S. Tatlican, B. Yamangoktürk, C. Eren, F. Eskioglu, and S. Adiyaman, “Comparison of phenol applications of different durations for the cauterization of the germinal matrix: an efficacy and safety study,” Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, vol. 43, no. 4, pp. 298–302, 2009. 

9. Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alcohol irrigation after phenol chemical matricectomy: an in vivo study. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.

10. Frost L.: A definite surgical treatment for some lateral nail problems. J. Natl. Assoc. Chiropodists, 47: 493–497, 1957. (Journal of the National Association of Chiropodists)

11. Dagnall J.C. A description of toenail matrix phenolisation 44 years before Boll's 1945 paper. The Foot 1991;1:51-5.

12. Heifetz CJ. Ingrown toenail. A clinical study. Am J Surg. 1937; 38: 298-315

13. Heifetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216

14. Porter F J W. The treatment of some affections common in military practice. Br Med J 1901; i:476-477.

2017年8月6日 星期日

如何向顧客推銷「Aquacel Ag+ extra」

凍甲的外科治療(四)皮瓣治療及其他

安南醫院  游朝慶醫師

   接下來,有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法,如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty,若較嚴重患者,如有肉芽,則加做部分甲母切除,52例沒有復發1

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圖1. Lateral foldplasty1

   土耳其的整外醫師Cöloğlu 於2005年在使用partial matricectomy 後,接著做一個側甲壁的前進皮瓣advancement flap2

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圖2. advancement flap2

   伊朗的Reza於2009及2012年各發表他的簡單手術技巧(Simple Surgical Technique)3,4,即切除肉芽,抬高趾甲邊,將側甲壁的皮縫到趾甲下。

2017年7月20日 星期四

凍甲的外科治療(三)軟組織切除Soft tissue excision(reduction and removal of the lateral nail fold)

安南醫院外科 游朝慶醫師

   在這同時,也有另一派醫師採取軟組織切除,即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉,剛剛說道,在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者,而一直到1872年1,才有正式的文獻發表,美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師,但是卻以Cotting’s operation聞名,他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片,垂直趾甲面,從指甲外緣和側甲壁(nail fold,甲邊肉)之間刺入,直到穿出指腹,接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開,最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉(Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲,但之後改良為保留趾甲),留下一大片血淋淋的肉,並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮,四天後換藥1。這稱為Cotting’s operation,復發率為20%。

   在19世紀晚期,由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥(Karl Koller,1884年)2,愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出,如1889年的Anger’s method3(憤怒手術(Anger是人名啦),如下圖1),其在打完麻藥後,從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切,範圍要達到骨頭,直到過了甲母matrix後1/4吋處,留下一大片血淋淋的肉,這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來,切的範圍更大了,已和1959年的Vandenbos方法類似了。

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圖1.Anger’s operation

   這方法之後被Antrum改良4,即第一刀從指頭的最遠端沿著指甲邊緣往後切,深度達到骨頭就好,第二刀從同樣第一刀起點處開始向外向後劃個弧度切到和第一刀終點相接,深度同樣達到骨頭,把這塊楔狀軟組織拿掉,確定傷口後端無指甲或甲母細胞殘留,在傷口前端及後端以羊腸線縫合,一個禮拜內不要換藥,約10天到2禮拜後傷口會癒合(如下圖2)4,這方法和1955年的Jansey operation(圖5)5及2008年發表的Noël's procedure(圖9)6很像。