安南醫院 游朝慶醫師
本院內科重症患者， 88歲男性，有DM、HTN、CVA病史。因肺炎、呼吸衰竭，於加護病房住兩個禮拜後，轉入普通病房後一個禮拜，通知準備出院。家屬complain患者從ICU出來背部就有傷口，原本只是黑青，現在是整片壞死，要求解釋，並且要顧到好才可以出院。
我臨危授命被會診來解決這個問題。
下面兩張是7年前我兩個壓瘡患者，我以其照片為例來解釋，因其故事幾乎都一樣。『原本都好好的，出加護病房後，就不認得人了，也無法翻身，且護理師竟然都沒給患者翻身導致壓瘡，醫院要負責醫到好才可出院。』
笑話，人好好的會進加護病房，會呼吸衰竭使用呼吸器，一定是生病了，如肺炎或尿道感染或其他疾病，導致敗血，接著產生器官衰竭，如使用呼吸器是呼吸衰竭，使用升壓劑是心臟衰竭，身體浮腫、小便出不來是腎臟衰竭，兩個以上器官衰竭往往是會死人的，醫療團隊憑藉當代可提供的最先進藥物及儀器，好不容易將患者從鬼門關前搶救回來，家屬難道還不感恩，還要求要將身體回到生病前的狀態。
命是救回來了，但現在的科技卻無法讓敗血後的身體回到和原來一模一樣。一個老人生病了，往往會身體退化甚至老化、失智地很快，這是生命的過程，無法改變，現代的藥物頂多是延緩，但無法治療老衰。
那壓瘡是怎麼一回事?因財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(Joint Commission of Taiwan)也將「壓瘡發生率」率納入台灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI) 之綜合照護指標。故醫院內發生壓瘡一定是你們照顧品質出了問題。
其實，重點不在於壓瘡，而是家屬不會照顧病人，原本病人好好的不需要人照顧，現在卻是臥床，需要鼻胃管灌食、拍背、換尿布、洗澡、換藥、抽痰、翻身等，家屬擔心萬一在家顧不好，還是將患者放在醫院比較安全。此時需要出院準備服務及長照2.0，甚至安寧團隊的介入。我會確定主要照顧者，若是有外籍看護照顧，事情會比較簡單，指導其如何照顧傷口，就可以讓其帶回家照顧，然後定期回門診追蹤，或由居家護理師協助追蹤。怕的是這外籍看護才剛剛過來，連語言也無法溝通，甚至怕看到傷口，這就會比較麻煩。另一種狀況是由家屬自己照顧，往往是70歲的老人照顧90幾歲的老人，或者有5、6個子女，但都不要照顧，此時較好的暫時性選擇是先去護理之家，等傷口顧好了，或請好外籍看護了，再接回家來照顧。
圖1. 薦骨尾骨處呈現邊緣不規則，模糊，黑青黃紅色皮膚損傷，dry gangrene，無感染發炎
圖2. 薦骨尾骨處呈現邊緣不規則，模糊，黑青黃紅色皮膚損傷，wet gangrene，無感染發炎
最後，照片上面這兩個壓瘡其實不是壓瘡(pressure injury)。根據NPIAP的定義: 壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到重壓，剪力或摩擦，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損。其形狀為圓形或橢圓，邊緣清楚，和外部受壓有關，顏色為紅黃黑。但這兩張照片，其形狀並不規則，且邊緣不清楚，並位於股溝等沒有骨頭突出的部位。這個診斷早期稱為甘迺迪末期潰瘍(Kennedy terminal ulcer)，現在多稱呼其為皮膚衰竭(skin failure)，其多發生於末期患者，一旦出現，大多一天內會死亡，若患者於醫院發生此病變，則因醫療行為的介入，可延長生命至6周或更久。其致病機轉為，皮膚本身為身體最大的器官，遇到敗血，呼吸會衰竭、心臟會衰竭，皮膚當然也會衰竭，其表現出來為局部缺血，好發於血循較差的薦骨處，由內而外產生壞死，故形狀往往成不規則，或馬蹄形，或蝴蝶形，或單邊。一旦診斷，重點不再於如何促進傷口癒合(不要積極清創)，而是care family，提供家屬及患者關懷，提高臨終患者的末期生活品質，並讓家屬及護理人員了解，這皮膚衰竭的形成和照顧品質無關，其只是病情發展的一個過程，減少照顧團隊的罪惡感。
