2020年1月7日 星期二

水凝膠敷料、凝膠和人工皮的不同(hydrogel vs hydrocolloid)


游朝慶醫師
   這幾年來,市面上出現了好多家水凝膠hydrogel敷料,幾乎都是台製,也幾乎都是用於術後縫合傷口的防水保濕之用1-9,有不沾黏、保濕、防水、透氣、阻菌、舒緩傷口疼痛的效果,然而,一片約100平方公分大小的敷料,單價卻都500元以上,且還不可以剪裁。所以很多人再問,這水凝膠敷料和之前的凝膠(gel,如intrasite gel,derma gel, Purilon gel)及人工皮(hydrocolloid dressing,親水膠體敷料,如duoderm)有何不同。
    先講人工皮(親水膠體敷料),其最常見的吸收水分的成分是改造自造口保護皮(ostomy skin barrier)的羧甲基纖維素(英文:Carboxymethyl Cellulose,簡稱CMC),目前的人工皮外面都有一層是半透膜,可讓傷口密閉防水防菌,但可以讓氣體及水蒸氣穿透,其成分不含水,是在吸收傷口滲液之後,會形成凝膠gel狀的物質覆蓋在傷口上,以保持傷口環境的濕潤,而這所吸收的組織液,含有大量的酵素、生長因子及膠原蛋白,如此可讓乾淨的傷口長出肉芽組織,讓有壞死組織的傷口產生自體清創。這凝膠狀的物質也可讓敷料在移除時,不產生疼痛10。缺點是當人工皮吸收滲液後,會溶解成白色混濁膠狀物gel,並會有一種不好聞的味道,常讓人誤以為產生膿瘍,而不敢使用(12)。且其吸水力不強,約只有一塊紗布的吸水力,故用在剛剛擦傷或較深的傷口時,往往一天要換好幾次。有些人工皮甚至設計成為痘痘貼或OK11(圖34),以方便各種場合使用。其中JJ的人工皮水凝膠防水透氣繃雖稱為水凝膠,但英文為Band-Aid Hydro Seal hydrocolloid gel,故還是歸為親水膠體敷料。

1. 人工皮吸收滲液後,會膨脹成膠狀物gel,以保濕

2. 可讓傷口再生的白色突起物(圖片引自於原來我真的很瞎部落格: https://nonie610.pixnet.net/blog/post/466712783


  再來講凝膠gel,又稱為水凝膠hydrogel,其為一種複合親水(含甘油glycerin或水)聚合物polymer,含水量可高達8-9成,如同字面的意義,其是設計來濕潤傷口、軟化痂皮eschar,及可對乾燥的傷口提供水分以幫助傷口產生自體清創作用10
   其凝膠的型態可以是不定型的gel(圖5)、片狀的(sheet,或固體狀,圖6)或者是凝膠浸滲紗布impregnated gauze(如IntraSite Conformable dressing,圖7),不定型的凝膠可輕易取代濕紗布填塞,且一天只需更換一次,其對壞死組織有提供濕潤”moisture donor”的效果,經由痂皮的軟化潮濕,可增加膠原蛋白酶collanginase的生成,以促進自體清創的效果。但由於其高含水量,需小心不要去碰到皮膚,以免產生浸潤。片狀水凝膠是藉由交叉鏈接cross-link將水凝膠親水聚合物轉為固態,歷史上第一塊商品化用於傷口的片狀水凝膠敷料是由吉士德公司Geistlich Pharma AG1977年推出的『吉利保Geliperm』,其含有96%的水,1%的瓊脂agar,及3%的聚丙烯酰胺polyacrylamide,第二代的吉利保Geliperm為增加其吸水力,添加了35%的甘油glycerol。故凝膠及水凝膠敷料(片狀水凝膠)成分類似,只是片狀水凝膠敷料的含水量較少,以方便吸收少量滲液,其和人工皮一樣,只能用於滲液較少的傷口,提供傷口一個濕潤的環境。但是當其吸收水分後,並不會因為擠壓而將水分外滲,且固態片狀的水凝膠還有獨特的『冷卻』及舒緩皮膚的作用,故可用於燒傷及會疼痛的傷口(若有需要,在某些狀況下,也可以先將此片狀水凝膠敷料冷藏於冰箱,用時再拿出來,以發揮冷卻的作用),除此,也可以用來處理水痘及帶狀皰疹,且因其為透明狀,可方便觀察傷口11。這類片狀敷料多會在其外面加上一層防水薄膜,以防止水分散失,及防止凝膠被擠壓出(赫麗敷水凝膠吸水後會崩解鬆散掉,壓下去會有爆漿的感覺,可參考快樂小藥師的『HeraDerm 赫麗膚水膠傷口敷料 醫美人工皮試用』一文介紹)並增加其黏著力,防止脫落。這類敷料吸水力及吸水的速度不會太好(和人工皮差不多,這部分下一篇會補充說明),不能用於滲液太多或感染的傷口,否則容易產生傷口周圍皮膚浸潤,而有味道或起濃疱,或者會促進感染傷口的細菌增生。根據教科書的說法這水凝膠敷料其實適合任何表淺傷口,如二度燒傷、糖尿病足部傷口、壓傷、或擦挫傷,但台灣的廠商除了赫麗敷的水膠傷口敷料(滅菌) HD-WD0810 x 10 cm210元)3外,幾乎都將其做成術後縫合傷口的防水貼布,且價格還特別貴,也不能剪裁,但是,將這類敷料做成術後縫合傷口用的防水敷料雖然有透明可觀察傷口、防水密封的作用,但在台灣這種濕熱氣候,往往會因為流汗而導致皮膚浸潤,甚至產生膿皰miliaria,故建議1-3天就要更換。根據教科書的說法12,若片狀水凝膠的成分主要是水,則用於開放傷口時,需將其剪裁到符合傷口的形狀,不要去接觸傷口旁的皮膚,以免產生浸潤。但若成分主要是甘油,則可將片狀水凝膠貼到傷口旁的皮膚,其產生浸潤的機會不大,但這類含甘油為主的敷料較少見。
  既然片狀水凝膠敷料的優點那麼多,為何直到現在,仍然不見被傷口界普遍使用?我想,最主要的關鍵應該是價錢,以及其替代產品(如海藻棉、親水膠體敷料及PU泡棉等)的選擇太多。
   赫麗敷這類產品有分兩系列,一是適合表淺傷口用,中文為『水膠傷口敷料』HD-WD開頭,水膠傷口敷料(滅菌) 5 x 6 cm (HD-WD21)官網售價483,另一系列為專為手術縫合後傷口設計,中文為『水膠手術傷口敷料』,HD-PS開頭,水凝膠手術傷口敷料(滅菌) 6 x 6 cm (HD-PS21)官網售價1764

圖5. 不定型的gelIntraSite gel https://www.canonbury.com/intrasite-gel-applipak-8g.html



圖7. 凝膠浸滲紗布IntraSite Conformable dressing https://aimsmedical.com.au/index.php?route=product/product&product_id=1685
     最近德國的"赫曼(Paul Hartmann"的水凝膠敷料HydroTac transparent(無黏邊)/ HydroTac transparent comfort(有黏邊),(google HydroTac transparent』這商品名只在美國、蘇俄及台灣等國出現,其他在歐洲、中國、香港卻是命名為hydrosorb/hydrosorb comfortaquaclear)也開始進來台灣市場了,其吸水力較差且較慢(主要功能是提供水分),但是吸水之後,不會像赫麗敷水凝膠般整個散開,故可以剪裁,但因為黏性不夠,還需要用紙膠或防水薄膜固定,而HydroTac transparent comfort本身水凝膠外面就附一層防水薄膜。雖是進口,但價格卻約只是台製水凝膠的一半12
   下表1為英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care. Excellence, NICE)替英國健保局所製作的水凝膠敷料及價格,出自https://bnf.nice.org.uk/wound-management/hydrogel-sheet-dressings.html 我以139匯率換算成台幣,此網站需先以VPN翻牆到英國的地區才可瀏覽。可看到100平方公分的敷料價格(灰底)其實只約在100元台幣上下,和台灣健保署核可泡棉敷料的給付其實是差不多的,市售價格則約此進價的2-3倍。
  
1.水凝膠敷料及價格
Product
Price
NT
ActiFormCool sheet 5cm x 6.5cm rectangular (L&R Medical UK Ltd)
£1.84
72
ActiFormCool sheet 10cm x 10cm square (L&R Medical UK Ltd)
£2.71
106
ActiFormCool sheet 10cm x 15cm rectangular (L&R Medical UK Ltd)
£3.89
152
ActiFormCool sheet 20cm x 20cm square (L&R Medical UK Ltd)
£8.14
317
Aquaflo sheet 7.5cm discs (Covidien (UK) Commercial Ltd)
£2.60
101
Coolie sheet 7cm discs (Zeroderma Ltd)
£1.96
76
Gel FX sheet 10cm x 10cm square (Synergy Health (UK) Ltd)
£1.60
62
Gel FX sheet 15cm x 15cm square (Synergy Health (UK) Ltd)
£3.20
125
Geliperm sheet 10cm x 10cm square (Geistlich Sons Ltd)
£2.53
99
Hydrosorb sheet 5cm x 7.5cm rectangular (Paul Hartmann Ltd)
£1.62
63
Hydrosorb sheet 10cm x 10cm square (Paul Hartmann Ltd)
£2.31
90
Hydrosorb sheet 20cm x 20cm square (Paul Hartmann Ltd)
£6.94
271
Hydrosorb Comfort sheet 4.5cm x 6.5cm rectangular (Paul Hartmann Ltd)
£1.92
75
Hydrosorb Comfort sheet 7.5cm x 10cm rectangular (Paul Hartmann Ltd)
£2.54
99
Hydrosorb Comfort sheet 12.5cm x 12.5cm square (Paul Hartmann Ltd)
£3.70
144
IntraSite Conformable dressing 10cm x 10cm square (Smith & Nephew Healthcare Ltd)
£1.85
72
IntraSite Conformable dressing 10cm x 20cm rectangular (Smith & Nephew Healthcare Ltd)
£2.50
98
IntraSite Conformable dressing 10cm x 40cm rectangular (Smith & Nephew Healthcare Ltd)
£4.47
174
Novogel sheet 10cm x 10cm square (Ford Medical Associates Ltd)
£3.18
124
Novogel sheet 30cm x 30cm (0.15cm thickness) square (Ford Medical Associates Ltd)
£12.71
496
Novogel sheet 30cm x 30cm (0.30cm thickness) square (Ford Medical Associates Ltd)
£13.47
525
Novogel sheet 5cm x 7.5cm rectangular (Ford Medical Associates Ltd)
£1.99
78
Novogel sheet 15cm x 20cm rectangular (Ford Medical Associates Ltd)
£6.07
237
Novogel sheet 20cm x 40cm rectangular (Ford Medical Associates Ltd)
£11.56
451
Novogel sheet 7.5cm diameter circular (Ford Medical Associates Ltd)
£5.84
228
SanoSkin NET sheet 8.5cm x 12cm rectangular (Ideal Medical Solutions Ltd)
£2.28
89
Vacunet dressing 10cm x 10cm square (Protex Healthcare Ltd)
£1.93
75
Vacunet dressing 10cm x 15cm rectangular (Protex Healthcare Ltd)
£2.86
112
註:
1.     安適康AnsCare 水凝敷料30x170mm/ 599
2.     iDAHO Hydrogel 珍舒敷 水凝膠手術傷口敷料 (滅菌) 水凝膠 5*8cm , 外層PU薄膜 9*12cm (1片裝) NT$ 550
3.     赫麗敷 水膠傷口敷料(滅菌) HERADERM Wound Dressing Hydrogel 10 x 10 cm (HD-WD08) 210元,6.5 x 8.5 cm(適用傷口範圍 4 x 6 cm,含外圍防水膜尺寸6.5 x 8.5cmHD-WD22) 150元,5 x 6 cm (適用傷口範圍 3 x 4 cm (含外圍防水膜尺寸5 x 6cmHD-WD21)48 https://www.shop-amed.com/product.php?pid_for_show=3198
4.     赫麗敷 水膠手術傷口敷料 適用傷口範圍 3 x 17 cm (含外圍防水膜尺寸6 x19.5cm) 700 ,赫麗敷 水凝膠手術傷口敷料(滅菌) 8 x 11cm(傷口範圍 5 x 8 cm (含外圍防水膜尺寸8 x 11cm) 605 https://www.shop-amed.com/product.php?pid_for_show=3246&category_sn=532
5.     創勝水凝膠傷口敷料 8 x 5cm水膠 7 x 7cm PU 350
6.     Gelskin水凝敷(50X160mm五片入已含PU) 3000 元(此品牌已下架)http://jdtk7g.pixnet.net/blog/post/178650418 https://www.facebook.com/gelskincare/
7.     旅行家水凝膠傷口敷料(絆創貼)- (外層3.8X2.8cm 內層2.0X1.2cm)(4) 80 https://www.books.com.tw/products/N001051666
8.     Vanishade 名凡尼水凝膠人工皮敷料OK繃,枚入,PU膜尺寸:65x36mm、水凝膠尺寸:45x20mmNT$ 140 https://www.linlibio.com.tw/products_detail/水凝膠OK-  https://www.pcstore.com.tw/bolin2018/M52154082.htm
9.     Vanishade名凡尼6X7水凝膠傷口敷料 PU Film 6x7cm Hydrogel 4x5cm http://www.vanishade.com/pd.jsp?id=7
10.  Ruth Bryant, Denise Nix, Acute and Chronic Wounds - E-Book (Acute and Chronic Wounds Current Management Concepts) 4th edition, Mosby,2010
11. J&J/Coloplast Band-Aid®Hydro Seal™ Bandages水凝膠防水透氣繃(滅菌)肘膝型(80*50mm3 269 https://24h.pchome.com.tw/prod/DABCC3-A9009O5FJ
12. "赫曼"水凝膠敷料(滅菌)(10*10cm)"Hartmann". HydroTac transparent hydrogel dressing. (Sterile). 320
"赫曼" 水凝膠敷料(Comfort 6.5*10cm) (傷口範圍2.5*6cm230
"赫曼"水凝膠敷料(Comfort 8*8cm)(傷口範圍4*4cm 230
資料來自:台東馬偕紀念醫院 藥材自費收費一覽表http://211.75.167.165/ttw3_new/medservice/download/藥品材料自費資料.pdf

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