傷口大師 游朝慶醫師
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自從2014年07月01日健保局開始導入第二階段DRG後，將237項疾病導入定額給付，包括心臟、骨骼、泌尿、生產等，醫界便已哀鴻遍野，而在傷口界，更是有如一把冰椎刺入心裡，因為Diabetic foot常見的PAOD包括在心血管系統(MDC5)，壓瘡及糖尿病傷口中RW值最大的的骨髓炎及壞死性筋膜炎，也被歸在於肌肉骨骼系統(MDC8)，點值約在6-9萬點，住院天數6天。如此患者開一次手術、住個一個禮拜打抗生素、換換藥，大概也就收支平衡了。但事實有想得那麼簡單嗎?這類Dirty wound的患者，有辦法只清一次刀就可出院嗎?這叫Wound Care Specialist的我們如何生存？這就有如出生體重1000的1500公克早產兒，在DRG的包裹給付下，只容許住院7天一樣傷人(見MDC15 DRG-N05)。但後面這種情形有專家出來說明了，這類患者出生時情況都很嚴重，若有其他重大先天異常，常活不久，才會有平均住7天的狀況，然而一旦患者幸運存活下來了，這就不是說住個一個月就可離開保溫箱這麼簡單了，而健保的DRG制度，一旦住院超過30天，就可跳脫DRG，實支實付。故有傷口界的前輩說話了，這類骯髒傷口、嚴重感染的壓瘡、糖尿病足部傷口、壞死性筋膜炎、骨髓炎哪有那麼容易一個禮拜出院(除非AAD，自行轉院)，碼都要住院治療、每周持續清創一個月以上。
所以破解DRG的第一招，就是住院超過30天，且需要在住院當時就要跟患者講清楚，否則患者住兩三個禮拜就吵著要AAD或轉院就破功了。此外，這招也可間接增加慢性傷口的平均點值及住院天數(存疑)，故可常用，只是會需要常常打報告檢討超期住院個案。
第二招，PAOD患者做PTA並放置stent，根據健保局宣布1：「第2階段DRG 共有260項目，其中6項安胎DRG因住院天數差異過大，暫不導入，另脊椎融合術等17項DRG因疾病複雜度較高、特殊材料處理等因素，暫緩實施」，其中包括DRG47804(其他血管手術(3)，有施行非冠狀動脈血管成形術及血管支架植入術，有合併症/併發症)，及DRG47904(其他血管手術(3)，有施行非冠狀動脈血管成形術及血管支架植入術，無合併症/併發症)。雖然許多血管內外科的前輩不favor在膝蓋以下放置stent，認為效果不好，容易再塞住、和PTA比較起來，通暢時間差不多，平均約3個月就容易再塞住，在患者感染的狀況之下，不適合放置外來物、而且因為沒有實證證實有效，健保沒有給付，而自費stent往往需好幾萬到十幾萬(約1公分1萬元)，相對之下，bypass手術的通暢維持時間可長達好幾年(且健保有給付，雖然要賠錢做:()。但是，因為放stent可跳脫DRG，放stent可跳脫DRG，放stent可跳脫DRG(很重要，所以說3次)，所以在DRG的考量下(將良心捂起來(誤))，PAOD的患者還是鼓勵自費放個stent。
第三招，改診斷，既然bedsore、diabetic ulcer、osteomyelitis、necrotizing fasciitis都已進入DRG，那就不要在主診斷出現這些慢性傷口診斷，可以用的如MDC9的皮膚潰瘍並蜂窩性組織炎(DRG263-266)，雖然其指的是未傷及筋膜的skin ulcer，但若真的所述所有方法都沒辦法用，如壓瘡，就還是委屈一點用吧(或改用第六招)；或MDC10的糖尿病併發症(DRG 28701 、DRG292，DM poor control with ulcer with cellulitis/osteomyelitis s/p OP)，這診斷很好用，但最好能配合抽患者的HbA1c來證明患者血糖真的控制不好。
第四招，每個傷口住院患者都routine先抽個blood culture，若結果是positive，那就表示患者已拿到可長期住院的門票，儘管即使只是CNS，但至少可以將主診斷改為bacteremia s/p OP，進入MDC18 DRG41501，若患者有Sepsis(合併器官衰竭)，那就更好，可以coding MDC18 DRG 41601，也可以跳脫DRG。
第五招，診斷改為急性傷口，如糖尿病足部傷口有很大一部分是因為沒穿鞋子、腳麻木不會痛，導致受傷後一陣子發炎了、有惡臭才警覺，如此可根據受傷的機轉將診斷改為stabbing wound、contusion wound with cellulitis/necrotizing fasciitis/osteomyelitis(MDC21 DRG44001、DRG442)等，甚至可照個X光來證實有無骨折，但若傷口是由原本足底蹠趾關節(MTP)處的神經性糖尿病足部慢性潰瘍併發感染或四度壓傷併發感染就不行這麼診斷了。
第六招，讓手術與主要診斷不相關，如主診斷為PAOD，卻做fasciotomy或sequestrectomy手術(就是不要在這次住院去通血管)，或將內科肺炎患者抓去清創背部的壓瘡，此為MDC:UN，DRG46801。又或者，壓瘡患者往往以肺炎或尿道感染住院入內科(儘管可能真正發燒的原因其實是壓傷感染)，但就將錯就錯，去開會診刀，但不要take over回來，讓主診斷就維持在內科原本的診斷(如肺炎)，如此，讓健保局混亂，就可跳脫DRG(雖然這樣會讓內科不爽，但台灣的整形外科醫師不是普遍都這麼做(大誤))，根據健保局宣布1：「依100年11月18日TW-DRGs第2階段導入項目分類表修訂意見討論會決議，第2階段導入之MDC中DRG落點為46801~46804、47601~47602、47701~47704之個案暫不以DRG方式申報，維持現行論量計酬方式申報，俟DRG全部實施時一併導入。」「為避免個案不當編碼，上述暫不導入之DRG碼，本署除進行編碼適當性審查外，將加強監控申報情形。」所以這一招只能偶而為之。
最後一招，只要住院患者有傷口 ，一定要去開刀，若如cellulitis沒有傷口，等個三天沒改善(等膿熟了)，也考慮做個切開。因為即使只是48004C debridement處置碼(沒有手術碼)，也能讓只有17,022點quota的cellulitis(MDC9, DRG278)增加到54,878點2(MDC9, DRG264，debridement for skin ulcer or cellulitis)，就又能讓患者多住院補血(Potion，回復HP)好幾天，但這點(MDC9)因為還未進入DRG，大家先留著備用，做為DRG全面施行之日的一線生機。
其實除了第一招外，或患者本身有HIV、精神科疾病、血友病、安寧療護、使用ECMO或IABP病患、凝血因子異常、臟器移植併發症、癌症或罕見疾病可排除DRG外(不知老人失智(F00-F09)有被無包括在精神科疾病內?若有就可運用在臥床老人的壓傷)，一旦健保開始施行第三階段DRG，則第二到第六招就全都被反破解了。除非健保局又反過來要漸進式依第三階段(MDC9、10，第三招)慢慢施行到第五階段(MDC18、21，第四、第五招)，第二招及第六招則在全面施行DRG時會全被納入。
總之，DRG是溫水煮青蛙，我們還不會那麼快死，含著淚寫這一篇，只是想要知道，等到DRG全面施行時我們是會怎麼死的，並且證明，我是怎麼努力過了。
1. http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&WD_ID=1036&webdata_id=5113
2. 《3.4.版1062項Tw-DRGs》(105.09.19更新) http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&WD_ID=1036&webdata_id=4966
佩服~
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