糖尿病神經病變 Diabetic Neuropathy

南市醫 游朝慶

   在美國一個大型的研究指出，有47％的糖尿病患者有神經病變¹。在比利時，一個4400人的世代研究發現，有7.5%的人在診斷出患有糖尿病的同時，就已有神經病變²，25年後，這些糖尿病患者發生神經病變的數目增加到45％，在英國，其在醫院門診的糖尿病神經病變的盛行率約29％³，但若有額外的神經學檢查方法，這數字應該會更高。在台灣，根據新光吳火獅紀念醫院神經科許維志醫師於2009年發表的博士論文⁴，神經病變盛行率約為30%，糖尿病神經病變發生率為5.5每百人年。由盛行率和發生率，可計算出糖尿病神經病變停留期間為9.0-10.3年，利用蒙地卡羅模擬，十年後糖尿病神經病變盛行率增加兩倍（59.7%）。
   形成糖尿病足部潰瘍的原因中，有超過60％是由於神經病變^5,6，神經病變的機轉已被證實是由於高血糖導致的代謝異常，最常被提起的是單醣醇代謝異常物累積( polyol Pathway)⁷，這些理論我就不一一提起，直接帶到臨床，此外，有50%的原因是由於血管病變^8,9，這個我留在下一章節討論。,
   臨床上，糖尿病患者的手腳會麻木，呈現如戴手套或襪子般，患者多會以台語描述腳笨笨傻傻的，會有知覺，只是不大會痛，常常會受傷（踢到），受傷部位大多位於指頭前端，尤其是大拇公，家屬常會認為傷口是自己莫名其妙長出來的，其實若是糖尿病神經病變，其傷口大多是由於外傷，只是自己多不自覺，且傷口好了之後，約半年就又會發生另一個傷口，因此治療的重點在於保護兩腳，尤其是腳指頭，我會建議患者平時需穿著厚襪子，出門時要穿鞋子，至少要穿有『包頭』的鞋子，如張菲鞋或布希鞋，一般而言，籃球鞋或休閒鞋的保護力就很好了，至於要不要穿到特製鞋，我認為不一定需要，除非已經產生足部變形。
   不過穿鞋子這一點說來簡單，每個患者卻總不聽話，他們常常習慣穿拖鞋，認為穿鞋子、襪子腳會流汗，會悶住，但實際上，糖尿病有神經病變的患者，因為控制排汗的自主神經已受損，故不會排汗，兩腳穿襪子的部份會乾燥、甚至脫屑，而太乾燥的腳又很容易受傷，故此時需要保養，方法很簡單，就只要塗凡士林，然後穿襪子讓藥氣滲透入皮膚，這樣就好了。
   糖尿病足部傷口另一個原因是甲溝炎，指甲剪太短傷到，故指甲不要剪太短，至少要讓指甲出頭(突出旁邊的肉)，或者要剪平的，若有傷口，則馬上到醫院檢查。
   若傷口位於指縫，則要考慮香港腳，除了傷口治療外，也要同時治療香港腳。
   而一個更常見的傷口位置是位於腳底前部，腳趾與腳掌相接之突起處，也就是蹠骨頭(metatarsal head)的位置，典型的傷口大小約1-2公分，特點是傷口旁邊有很厚的死皮，稱為繭或胼胝(callus)，這個地方是走路施壓的地方，患者由於反覆摩擦重壓蹠骨頭，導致死皮增厚，甚至死皮下的組織壞死，久了就形成潰瘍。治療的方法則是小心地用刀片清掉死皮(由醫師執行)，接著避免傷口重壓，此時，一些特製鞋墊會有幫助，我的一些病人則選擇將鞋子原本的鞋墊，在傷口的位置挖一個洞，如此就能最省錢的方式來將傷口減壓。接著，還是要避免走太多路，儘量讓腳休息，其實正統醫學上有一種治療方式，就是將患肢打上石膏，不需特別換藥方法，一個月後傷口大多會好¹⁰，說穿了，就是打石膏讓腳強迫休息。如足底傷口有死皮（callus）形成，如下圖1-4，要注意是否為糖尿病神經病變，若是，則要減少走動，穿張好鞋，並避免復發。因為復發率文獻上是每年25到80％^11-14，個人經驗則是約半年患者就會回來報到。

圖1.前足底部厚厚一層死皮callus，死皮下有壞死組織，尚未形成潰瘍

圖2.足後跟傷口周圍一層死皮

圖3.足掌傷口周圍一層死皮

圖4. 蹠骨頭（拇指跟部）傷口周圍一層死皮
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