2012年8月29日 星期三

有一成的壓瘡靠翻身無法預防

傷口大師 游朝慶 醫師

(原題:翻身時間間隔與預防壓瘡)

    現在幾乎所有的文獻或標準指引的翻身間隔都規定說需每兩小時翻身一次,但為什麼不是一小時或三小時或是2.5小時呢,聽說這二小時的建議是來自於二次世界大戰,第一次世界大戰美軍2324名脊髓損傷(SCI)傷患1年內死亡率高達80%1,壓瘡是主要的死亡原因,第二次世界大戰美軍5743例SCI傷患至1958年的總死亡率降至13.9%2,在這二次世界大戰時發生了什麼事呢?除了抗生素的發明、手術及科技的進步外,主要是照顧的改變,據說二次世界大戰中,有一個專門收治脊髓損傷患者的病房,兩個士兵被指派來替所有的患者翻身,一旦從頭到尾所有的患者都翻過一次身後,這兩個可憐辛苦的士兵便就又要從第一個患者開始替所有的患者再翻一次身,而這翻完所有患者一次所需的時間剛好就是兩個小時3,有人研究說,翻一次身需要花3.5分鐘4,因此若一個病房有34床,那就需花費兩個小時來替所有患者翻一次身。因為臨床上如此做真的可以有效預防壓瘡,因此二個小時翻身一次,便成為了壓瘡預防導引,但真的有實證證明為什麼是兩個小時嗎?

    第一篇臨床研究是Norton於1962年,其觀察100個住院患者,41個患者每天翻身2-4次,27個患者每四小時翻身一次,而這68個患者都並非癱瘓,而是可以活動的,其壓瘡比例約4.4%,另一組32名患者都是無法活動的,給予每2-3小時翻身一次,壓瘡發生率約18.7%,這些發生壓瘡的患者給予每2小時翻身的治療,都於5週內癒合。 但這研究不算是有對照組的嚴謹研究。

    1994年,Knox募集16名平均70歲健康的自願者6,將其平躺或90度側臥,在1小時,1.5小時及2小時時,分別測量其薦骨或大轉子處的體溫,壓力,痛覺及顏色,壓力及顏色各組無差異,但在體溫方面,壓迫兩小時時明顯上升,故其結論為應將兩小時的翻身間隔改為1.5小時。但有人質疑,這研究沒有提供受試者良好的保護支撐。

    2005年有一個有名的隨機臨床研究,其收集838個患者7,想要研究2小時或3小時翻身,哪樣比較好,以及若配合記憶床墊,能否將翻身間隔延長到4或6小時,在28天的觀察期,65人在標準床墊上每2小時翻身一次,65人在標準床墊上每3小時翻身一次,67人在記憶床墊(viscoelastic foam mattress)上每4小時翻身一次,65人在記憶床墊上每6小時翻身一次,其餘576個患者則採標準的預防性照顧。 結果一度壓瘡(non-blanchable erythema (34.8-38.1%))在各組中沒有差異性,,但在二級壓瘡的發生率則有顯著的組間差異,對照組有20%(102/511)產生二度壓瘡,2小時翻身有14.3% (9/63),3小時翻身有24.1% (14/58)(最高),4小時翻身搭配記憶床墊有3% (2/66)(最低),6小時翻身搭配記憶床墊有15.9% (10/63); p=0.002。因此,2小時比3小時翻身好,但若能搭配記憶床墊,則能將翻身間隔延長到4小時,並能減少許多人力物力。但同一個研究團隊於2007年發表的研究10卻表示說2小時的翻身間隔和4小時的翻身間隔對於壓瘡的發生率沒有統計學上的意義(P = 0.40),他們收集來自於16間長照中心的235名患者,平均追蹤15天,2小時翻身一次的那組(n = 122)有16.4%發生2到4度的壓瘡,相對於四小時翻身一次的對照組(n = 113),其有21.2%發生壓瘡,但統計上彼此沒有差異。有趣的是,這兩組人都睡在丹普的記憶床墊上,故結論應為若睡在丹普床上,你可以4小時才翻身一次,而不會增加壓瘡的機率。而這兩個研究彷彿就是在替丹普記憶床墊打廣告。

    最新的一篇研究則是由Rich等人於2011年發表的一個前瞻式世代研究11,其於2004-2007年間在9家醫院收集大於65歲並因髖關節骨折而臥床的354名患者,這些人接受骨折手術並因而須在住院的前5天絕對臥床,這5天期間病人翻身的頻率資料由病歷收集得到,2天後(也就是臥床一禮拜後),研究護士會去評估患者有無2度及2度以上的壓瘡發生。至少每兩小時翻身一次的歸為『經常翻身組』,約佔53%(187/354),這一組發生新的壓瘡的比率為12%,相對於『不經常翻身組』其只有10%的患者產生新的壓瘡,但這兩組間沒有統計學上的意義, 也就是說(從好聳動的新聞媒體角度而言),即使再怎麼積極地翻身,仍會有一成的患者發生壓瘡(為吸引讀者我也改了標題),但文中沒有提到我們最多可以延長翻身間隔至幾小時。這篇研究的限制是作者認為其為觀察性研究,非隨機取樣,原因為2小時翻身一次已經是黃金標準,而把患者強迫歸到不積極翻身組會被認為沒有醫德。

    至於system review方面,Clark於1998年review Norton及Knox的研究12,以及當時的一些基礎研究後,質疑即使再怎麼積極地2小時翻身一次,仍然無法避免壓瘡,故重點不是在於縮短翻身間隔,而是要研究翻身的角度,他並預測減壓床在預防壓瘡方面將取代翻身的地位。Reddie等人13於2006年分析59篇RCT,包括前述Defloor的研究7及我上一篇提起的Young的研究14,最後下結論說翻身,減壓床、充分的營養及保持薦部皮膚潤澤對預防壓瘡是有幫助的。這兩篇結論完全不同的review文章主要差異點15是Clark收集的研究文章完全沒有在Reddie所收集的研究文章之中,而Clark收集的研究文章中主要包括一些可立即得到答案的基礎研究,如平躺一段時間後,組織所受到的壓力,經皮氧濃度及經皮二氧化碳濃度等。

    在Clark之後,更有一些傷口專家堅信有些壓瘡即使再怎麼努力也仍然無法預防其發生16,17,尤其在一些高危險因子的患者。因此預防壓瘡的黃金準則不再只是翻身,或許30度的翻身姿勢(詳見上一篇『翻身姿勢與預防壓瘡』)可以再被進一步研究,也或許氣墊床或丹普記憶床墊是解救護理人力免於過勞的明日之星。

1. KUHN WG. The care and rehabilitation of patients with injuries of the spinal cord and cauda equina; a preliminary report on 113 cases. J Neurosurg 4:40 (1947)

2. Burke MH, Hicks AF, Robins M, Kessler H. Survival of patients with injuries of the spinal cord. JAMA. 1960 Jan 9;172:121-4.

3. Defloor T, Vanderwee K, Wilborn D, Dassen T (2006) Pressure ulcer prevention and repositioning. In Romanelli M, Clark M, Cherry G, Collin D, Defloor T (Eds) Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer, London, 67-73.

4. Frantz RA, Gardner S, Harvey P, Specht J (1991). The cost of treating pressure ulcers in a long-term care facility. Decubitus, 4(3): 37-45.

5. Norton D., McLaren R., Exton-Smith An. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. . Edinburgh: Churchill Livingstone, (1962, republished 1975)

6. Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care. 1994;7:48-52, 54-56.

7. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005 Jan;42(1):37-46.

8. Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart. 1930;15:209–228.

9. Houle RJ. Evaluation of seat devices designed to prevent ischemic ulcers in paraplegic patients. Arch Phys Med Rehab October 1969; 50:10:587-94.

10. Vanderwee K, Grypdonck MHF, De Bacquer D, Defloor T. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs. 2007;57(1):59–68.

11. Rich SE, Margolis D, Shardell M, Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bed-bound elderly hip fracture patients. Wound Repair Regen. 2011 Jan-Feb;19(1):10-8.

12. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores—what is the evidence? Nurs Stand. 1998;13(3):58–64

13. Reddie M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296(8):974–984.

14. Young T. The 30 degree tilt position versus the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomized controlled trial. J Tissue Viability. 2004;14(3):88–96.

15. Krapfl LA, Gray M. Does regular repositioning prevent pressure ulcers? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec;35(6):571-7.

16. Brandeis G, Berlowitz D, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. Adv Skin Wound Care. 2001;14(5):244–248.

17. 33. Thomas D. Are all pressure ulcers avoidable? J Am Med Dir Assoc. 2003;4(2):43–48.

4 則留言:

  1. 謝謝游醫師撰文分享,沒想到數據這麼驚人,在經常翻身組下,仍有壓瘡機率10%以上,甚至指出再怎麼努力也無法預防?
    所以想請教游醫師,我以下的假設想法及推論,是否有問題盲點及可行性?謝謝

    緣由:這是我自己從溫水游泳池回來,看到本文章的想法。類似在環境條件允許下,讓病患輕鬆躺在溫暖的死海海面上休養。

    假設想法1:皮膚在小於特定的壓力值(含剪力及摩擦力)下,就完全不會產生壓瘡。(假設數字小於20mmHg,約等於271.9kg/平方公尺)
    假設想法2:水床可以產生浮力,減輕體重帶給皮膚/肌肉/骨骼的負擔。(浮力=液下體積*液體密度,人浮在水床上時,浮力=體重,但系統平衡內,人肌肉骨骼不會感受到重力帶來的負荷)
    假設想法3:透過液體的流動性,盡量達到平均受壓。
    假設想法4:增加病患躺臥的接觸面積,亦可以降低皮膚的平均受壓。(躺臥的接觸面積,假設為人體總表面積的1/4)

    綜合推論:對於一男人170cm、60kg而言,依照Mosteller公式換算的表面積約1.68平方公尺,躺臥接觸面積1/4(假設比率)只剩下0.42平方公尺,皮膚平均受壓即相當於142.9kg/平方公尺(=60kg/0.42平方公尺),相較20mmHg(約271.9kg/平方公尺)相當寬裕,故則可以完全避免壓瘡,進而降低護理人員負擔。

    所以,著力重點在「平均分配體重」、「增加躺臥接觸面積」。
    幻想產品:「包覆式溫水流動床」(我幻想出來的),透過浮力減少體重負擔;透過包覆腿.肚甚至胸等,盡量平均分散肩.背.臀.腳的壓力;透過溫水流動,增加血液循環及運動。
    可能的優點:完全免考慮翻身頻率/角度,完全無壓瘡。
    可能的缺點:不易起臥,肌力、血壓的降低等長期躺臥缺乏運動之影響。
    未來的探討:研究水床人體接觸面的材質、張力,怎麼減少剪力。與氣墊床、丹普產品的成本比較。

    林玉樹敬上

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    1. 我完全贊同您的看法,臨床上燒傷中心使用的矽砂床(air-fluidizied mattress)便是接近這種想法,利用小矽砂來取代水,利用強力吹氣來產生空浮效果,理論尚可不用翻身,但很貴。理想上將患者送上無重力的外太空,就不會產生壓瘡,但以後肢體會萎縮。
      Landis在1930 年計算出微血管的壓力平均值如下: 動脈端微血管封閉壓力值 32 mmHg. Houle報導任何超過32mmHg的壓力傳導給組織作用于毛細血管壁將導致迴圈阻塞和產生局部缺血,如果持續下去,將產生潰瘍。壓力超過毛細血管壓的平均值是引起褥瘡的最重要的原因之一。
      1. Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart. 1930;15:209–228.
      2. Houle RJ. Evaluation of seat devices designed to prevent ischemic ulcers in paraplegic patients. Arch Phys Med Rehab October 1969; 50:10:587-94.

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  2. 請問大師
    我11個月前腳掌被熱水燙傷,復原後留下一個直徑2CM的傷口,傷口是一個圓形,外圍呈啡色,中間是粉白色,要如何去除?
    另外 我面上人中旁被割傷了,有3條大約1CM的傷痕,才得到沒幾天,還在復原中,它們現在是血乾了的那種顏色,想不留疤要如何做?
    我的前額和下巴都有大量痘疤,是我不斷摳的結果,嘴唇旁也有唇瘡復原後的淡淡的疤,曾經塗料治唇瘡的藥.
    我現在都不敢照鏡子了,滿臉的疤!!
    請大師救救我!

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    1. 1.考慮雷射治療
      2.避免感染,若傷口較深的話,找醫師縫起來
      3.沒有藥膏可以治療痘疤,建議找醫美中心或整型外科

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