2010年12月8日 星期三

先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文,這一類包括了Aquacel-Ag,Mepilex-Ag,Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品,屬於抗菌類敷料,但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

備註代碼:A217-3

大小類碼:W-D-

品名表:人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER)

說明:人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂):

一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。

二、深度二度以上燒傷之傷口。

三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等),如超過一個月以上需長期使用者,須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等),核准後使用。

   條文第一項比剛剛的第一條第二項條文還容易達到,所謂三度褥瘡,只要皮下脂肪露出就算,合併感染,故除了描述滲液味道,顏色外,最好做個Culture。這種傷口可以直接以Aquacel-Ag填塞,若傷口淺一點,則可使用Mepilex-Ag。不過在這些感染性壓瘡上使用需小心,會有感染,往往會有壞死組織存在,或者有未暴露的膿瘍(金包銀),故處理原則是小心清除掉壞死組織,仔細探查有無暗藏的膿瘍,因為銀敷料完全沒有清創的作用,單純治標而沒把感染源頭除掉,是沒有用的。

   條文第二項比剛剛的第一條第一項條文還寬鬆,但真的只要二度以上的燒傷傷口都可以使用嗎,因為大多狀況為小腿被機車排煙管燙到,情況大多不嚴重,個人建議還是配合第一條第一項條文來使用。需注意的是Aquacel-Ag不要太早使用,因為用了之後便無法觀察傷口。且要注意一定要在傷口乾淨下使用,如氣爆的燒傷患者,我常常需要在上全身麻醉狀況下,把所有傷口以肥皂水刷洗乾淨,才鋪上Aquacel-Ag。

   此外有些人會把一些全層皮膚(full-thickness)缺損的深部擦傷解讀為類似『深度二度以上燒傷之傷口』,而使用Aquacel-Ag,個人覺得不是很恰當,且這些擦傷大多為髒的傷口,應該每天換藥,小心觀察有無感染或有無沙子等異物,若傷口較深,則應加以保濕,促進肉芽組織生長,除非已到筋膜露出,那就符合第一條第二項的規定,可以合規定使用濕潤敷料。

   至於第三項,前一章已提過,不過在這些傷口,個人喜愛如同燙傷的換藥處理般,把水泡的水抽掉,用Aquacel-Ag鋪在傷口上,外面再覆蓋紗布,彈紗,接著只要每天更換外面失掉的紗布,裡面接觸傷口的Aquacel-Ag不換,如此可減少換藥的痛苦,同時一定要去解決Underline disease

   最後,學傷口的人,真的不要太相信先進敷料的效果,先進敷料其實沒有那麼神奇,能讓傷口起死回生的,還是要靠您那綠色的大拇指green thumb,好好地去清創傷口,對於那些髒的、剛發生的、爛的大傷口,單純的濕紗布填塞,其所提供的『清創』作用,絕對大於市面上所有的抗菌敷料。從沒有一種敷料是最好的,我們只是一直在尋求對於目前的傷口最適合的敷料。不要一見到傷口有污染就急著用這些銀敷料,小心地去尋求污染的原因,一定要先去清創。

   我時常把先進敷料做這樣一個定義,患者在醫院可以接受濕紗布填塞的傷口治療,但出院後呢,要讓家屬學習怎樣做濕紗布填塞不是不可能,只是需花費極多的時間成本準備,一天至少換兩次,且花費沒有比較省,這聲音被聽到了,於是市面上便出現了好多商業化產品,來滿足這些人的需求,方便家屬可以在家裡簡便地幫患者換藥,省時省力以及較不疼痛。

37 則留言:

  1. 醫生您好~
    我想請問~燙傷之傷口(乾淨的)是否可以直接使用Aquacel-Ag~是否會太乾而影響傷口的癒合??

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    1. 可直接使用Aquacel-Ag,兩個禮拜再移除,因乾掉後,會黏住傷口,此種傷口因為急性、表淺傷口,故可讓其乾燥,重點是不要感染,因此不用擔心太乾。
      或者可考慮使用泡棉銀,如mepilex-Ag,較不會黏住傷口

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    2. 非常感謝您的解答~我目前燙傷一週,之前一直敷這個~但昨天去整形外科醫生硬是要將我的敷料打開(他似乎沒看過這種敷料還說我是自己敷草藥)打開後他檢視傷口說這樣太乾了,對傷口不好,沒有將燙熟的肉清除,還將我原本是由水泡破掉之後得皮膚搓掉,說這樣他要幫我敷的燙傷藥膏(Silver Sulfadiazine)才會接觸有效也才會將燙熟的肉做清創~今天我打開換藥一部分的傷口反而出現類似黃色的膿在傷口表層....看到就覺得好心痛又無言~是不是這樣就容易留下疤痕了~~

      那另想請問,使用Aquacel-Ag敷在傷口上打開會有一層黃色稠稠的像是濃的東西,這樣仍然不需要更換Aquacel-Ag?

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    3. 我必須說,在台灣,大多的整型外科醫師並不了解先進敷料的使用
      至於要不要把水泡的皮清掉,我會視傷口有無感染而定,
      若水泡不拿掉,其實也可不使用先進敷料,
      若懷疑有感染,則在清完水泡皮後,確定無感染,再以aquacel-Ag或mepilex-Ag覆蓋
      一般而言,深二度及三度燙傷才會留下疤痕
      Aquacel-Ag的缺點就在於敷上去,乾掉後,就不易拿掉,故若傷口有變化(如感染,或變成三度)時,不易觀察,但若懷疑有感染時,我仍會將Aquacel-Ag慢慢剪下,清完傷口,再貼上新的

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    4. 非常感謝您的解釋~
      我會再好好觀察傷口狀況~
      再進一步請教您!!!!!!
      感謝您:)

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  2. 醫師 您好
    想請教您
    家母今年88歲 有心血疾病的病史,(無糖尿病)
    前2星期因不小心撕裂傷經縫合後
    過幾天遭感染而清創...
    傷口約12cmx4cm..目前還住院打抗生素中.
    想請問Aquacel-Ag這類的夫廖適合她嗎?
    或者有更好的敷料或藥膏可促進傷口癒合?
    謝謝~~

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    1. 可以用,重點是傷口要先清創乾淨,沒有壞死組織

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  3. 醫師您好。請問一下 老人家的腳背處形成壓瘡約2*3cm 目前的狀況是滲液很多 像是黃稠混合血的粉紅色狀。表面看起來沒有壞死情形的開放性傷口 換藥時會有些微滲血情形。上週有給整外醫師看過傷口 建議aquacel ag 使用 不需每日換藥。但是發現 aquacel 敷料因吸滿滲液像結痂狀的黏在傷口上。擠壓下 卻還是從旁邊流膿出來 感覺傷口仍浸潤在滲液中。目前仍是每天換藥。請問這種狀況是否不適合用aquacel ? 謝謝

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    1. 因沒有照片很難評估,
      首先足背部分因睡覺時不會被壓到(除非腳已變形),所以不會有壓瘡
      其次,若是乾淨傷口,也不該有膿
      而即使是壓瘡,使用aquacel每天換即可,不需要Ag

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  4. 游醫生您好,想請教一個關於做PEG之後造口傷口的照護問題。病人是帕金森症晚期因吞嚥功能不良,因而長期飲食失調營養不良體質瘦弱,故在今年四月底接受經皮內視鏡胃造口手術。但可能是因為本身身體體力不佳,造口旁的表皮一直呈現潰瘍的現象,而因胃液會從造口處滲出,故週遭皮膚也有發炎,目前是持續紗布更換照顧。有人是建議可用銀敷料,但也有人不置可否。也因為這樣的狀況,所以一直持續全靜脈營養注射。病人本身很瘦,皮下脂肪很薄,不知道是不是這個原因造成造口管子一直摩擦周圍組織造成皮膚潰瘍不好。以游醫師的經驗,會建議什麼敷料呢?先謝謝游醫師百忙中費心提供建議。若需要傷口照片,我再寄email給游醫師。

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    1. 這個很麻煩,可以的話請內科醫師重新放一個較大尺寸的PEG,內外夾緊,若不行的話,則直接拔掉,改用一般的鼻胃管
      銀敷料對此無效,重點是避免讓滲出來的胃液浸潤皮膚,故正統是使用人工皮來保護管子周圍的皮膚,但這很耗工,不易做好,也可考慮將管子以紗布包好,再接上suction,缺點是病人不可以移動。
      總之,最簡單的方法還是拔掉PEG管,等之後無滲漏後,再重新擺一根。

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    2. 謝謝游醫師這麼快回覆我,感激不盡。請問游醫師,AQUACEL這種材質會有幫助嗎?這樣的傷口用縫合的方式來處理,會比較有機會癒合嗎?因為之前放鼻胃胃管,造口就會一直滲漏,後來改放鼻腸管不知麼原因又移除了,目前造口還是一樣會滲漏,一天大約有近200CC的量,而且造口的大小有變大的趨勢。因此以游醫師的經驗,傷口的皮膚一直好不了,是因為胃液持續刺激的緣故。那一般放PEG的病人為何有些可以長的好,還是體質上的差異?真的是沒什麼頭緒了,病人的狀況這樣不上不下的也很困擾。。

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    3. 再請問游醫師,病人的PEG造口已經形成fistula, 那如果管子拔掉,造口會自己癒合嗎?還是說一定必須開刀清瘡才有機會關閉起來?謝謝

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    4. aquacel的吸水力不強,約三塊紗布的吸水力,但吸了胃液反而會讓傷口周圍皮膚浸潤,
      故若不拔管子,最好的方法是在傷口周圍貼人工皮保護(不容易貼,須找傷造口師),接著貼上造口袋來接受滲液
      鼻腸管是個很好的方法,可正常進食,也不至於讓滲液增加
      一般拔掉PEG,不用縫合,其會自己慢慢縮口,除非已放太久了,皮長進去了,形成fistula,此時才需考慮外科清創縫合,但因此時皮膚狀況不好,縫合失敗率也很高
      大部分PEG不會有滲漏的問題,因為其是用胃鏡將胃管穿刺出來,洞很小,且可以在腹壁內外夾緊,除非是遇到腸阻塞,胃酸下不去,就會從壓力較小的地方逆流出來

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    5. 謝謝大師的回覆!所以就大師所言,因為像allevyn, mepilex,aquacel這一類的敷料,就會擔心周圍皮膚被浸潤的副作用,因此不建議使用。那如果真的長成fistula(目前病人造口外觀看起來比較像肉,鮮紅色),那就不容易自己癒合,只能先試看看清瘡這樣對嗎?但是要縫合恐怕是比較容易失敗的。再次謝謝大師

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    6. 沒錯,請先問問醫院有沒有傷口造口護理師,對患者會比較有幫助

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  5. 游醫生您好,我外婆本身有糖尿病,之前患過大腸癌已切除,目前因為胃發炎無法進食而住院中(只能喝水粥),但因為久躺跟坐,所以屁股產生了壓瘡,護士說為二級,上星期都使用DUODERM薄型人工皮,但滲液很多,會一直脫落,原本一個約3-4公分的破皮3天內變成兩個,加上外婆皮膚薄弱,撕下人工皮時都會拉扯到傷口,所以朋友建議我試試看Aquacel,昨晚十點左右請護士協助更換,但一般病房護士沒看過此種敷料,所以只是將傷口清理後敷上Aquacel外面再覆上紗布,我擔心會不會排瀉物透過紗布而影響到Aquacel的功用?想請問正確的使用方式及處理步驟為何?是否需加上opsite或是TEGADEM?還是需要請外科醫生聯合診斷?因為病房護士也只是叫我們要常翻身但對傷口的處理似乎沒有幫助...她現在營養不足加糖尿病,傷口非常難好,我非常擔心會再繼續擴大面積,煩請醫生建議,謝謝!

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    1. 首先要先確認是否為壓瘡及其原因,若還會自己翻身,大多不會形成壓瘡,,若患者不會自行翻身,會建議買壓力變動式氣墊床輔助若是傷口在薦骨處,此為躺久導致,第一還是要加強翻身,若傷口在於屁股坐骨處,則為久坐或者沒有坐正90度導致,建議躺著就好,除吃飯外不要坐起,不要坐輪椅。若傷口在於股溝,不是骨頭突出處,ˊ這就不是壓瘡,而是尿布疹,重點在於治療腹瀉或者插尿管。至於人工皮,若傷口太濕導致脫落,那就不會黏住傷口了,會黏住傷口,表示太早換藥了,真的太濕,可以買厚片的人工皮,至於aquacel吸水力和價錢也和厚片人工皮差不多。若還是不行,可買吸水性最強的泡棉類敷料,其也有防水型的包裝。

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  6. 醫生你好。我2年前肛门附近有脓疮。做了一次开刀引流手術。到痊愈后有个口一直有脓液流出。后来明显感觉脓腔围绕肛門扩大形成马蹄状。含脓量极大。一星期前做了一次漏管切除手术。伤口12*4cm。有造口。目前仍含脓及少量血水。渗液多。每天大便后简单冲洗再去洗傷口。请问醫生我应使用Aquacel-ag还是Suprasorb A呢?另外有時候放屁时。会有部分气体从直肠走到傷口下面。需要按压傷口才能有部分气体从造口释放。

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    1. 此診斷為較複雜的肛門廔管(可上網查詢進一步介紹)
      重點是一定要徹底清創,讓濃流乾淨
      接著需每天至少4次溫水坐浴,讓傷口保持乾淨
      泡完水,擦乾淨後,不一定需用特別敷料,使用紗布即可,或者可改用衛生棉代替
      至於氣體的問題,建議再讓醫師檢查一下,是否沒將傷口完全打開,或者仍有膿瘍在肌肉下更深層的部分

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    2. 感谢游醫生的指点。目前医院护士要我每天去洗一次傷口。用的是Aguacel-ag。还有的是我需要吃消炎药和抗生素么?另外我最担心的是傷口痊愈以后还会像第一次手術那样无法斷尾。

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    3. 若白血球有高,或有發燒,或紅腫熱痛現象,可用抗生素治療,否則可不需使用
      重點是傷口一開始一定要清創完全
      之後,一天至少洗四次傷口

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    4. 目前是手術后第十天了。每次取下纱布都有大量绿色液体及发出恶臭。请问这算是清创未完成吗?但是诊所护士每天只肯给我洗一次傷口。说洗太多次的话会刺激傷口影响痊愈速度。

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    5. 建議直接請您的醫師評估後向你說明,是否仍需要再次清創
      至於洗傷口,我說的是溫水坐浴,
      用臉盆裝溫水,浸泡屁股約5分鐘即可,期間用手去將傷口搓一搓,一天至少4次

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  7. 游醫師你好,感謝你的詳細介紹,讓我對敷料有更進一步的認識。家母患有口腔癌,口腔外部開始潰瘍,近日接受外科醫師建議,開始使用"康威"愛康膚-銀Aquacel-Ag敷料,兩天換一次,更換時傷口會流血,敷料看起來還蠻乾的。想請教醫師,到底多久換一次教適當?怕太早換一直拉扯傷口導致流血,又怕太久無抑菌效果,如果沒濕的話,幾天內有抑菌效果呢?如蒙解惑,感激不盡!

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    1. 其實若沒有明顯蜂窩性組織炎症狀,可不需使用銀敷料(抑菌效果可達7天)
      再者換藥時會流血,表示傷口乾掉,需每天加濕,1-3天換一次
      或者使用抗沾黏的敷料,如mepilex等

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  8. 游醫師您好,想請教您對二處傷口的見解如何?傷口1:糖尿病膝下截肢(回診兩次分別將痂皮及腐肉除去,SSD藥膏塗抹,雖有長肉,但每天有黃綠滲液微臭量多,曾向醫師反應,仍建議續用此藥膏)。傷口2:因出院對口服藥過敏引發SJS,間接導致壓瘡(一樣有微臭淡綠滲液,目前濕紗填塞,但不見傷口,反而有擴深速度)持續氣墊床使用,是否還有更合宜的敷料選擇?另外打擾您寶貴時間,是否能寄傷口實圖讓您看看?

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    1. 建議先給我看照片,再評估
      ccstudio@pchome.com.tw

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    2. 勞煩您,剛以傳送圖檔至信箱

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  9. 醫生您好:家母因SJS症狀(面積快接近TEN)了,目前住燒燙中心醫生給他的敷料是凡士林油布,今天已經是第四天換藥了,是否可改用AG或是人工皮對家母的傷口會比較好!!

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    1. 能否使用敷料先進,及有無符合健保給付規定,應由臨床醫師評估,
      人工皮一般不適合這類傷口
      而銀敷料需有『合併汙染傷口』

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  10. 游醫師您好.姪女20歲在美就學.放假回台灣前因患pilonidal cyst藏毛囊腫.就醫時醫生先劃開囊腫.請她勤泡溫水坐浴.回國後因傷口沒如預期癒合.求診直腸外科.醫生檢查發現傷口癒合不好.皮膚下有空隙.建議開刀.傷口採開放式.傷口很大可塞入2X2的小紗布.住院6天後出院.告知要1天沖溫水4次.塞乾紗布.問題是姪女5天後要搭長程飛機回美上課.請教醫生建議使用銀敷料.下機後冲濕敷料移除.因傷口很深.靠屁股凹處.發現沖水無法沖到.想請教游醫生.1.在台期間開始用銀敷料(不脫落不移除.1天換1次).2.持續溫水坐浴.僅上飛機那天使用.3.每天換1次藥塞濕紗布.不知哪個方式可以在這幾天幫她傷口癒合更好.謝謝.

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    1. 1.藏毛竇非肛門膿瘍,溫水坐浴較適合肛門旁傷口
      2.可使用銀敷料或藻酸鹽敷料填塞,外加泡棉敷料,若溼了,僅換第二層敷料
      3.建議趕快找整形外科醫師以皮瓣縫合

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  11. 非常感謝游醫師的即時回答.這樣姪女的傷口應該不能碰水對吧?
    如果使用銀敷料.外加紗布當第二層敷料.濕了換紗布.(傷口不碰水)直到11號回美國.隔天已預約好看外科醫師生.這樣的安排恰當嗎?
    大哥覺得已經讓直腸外科醫生開刀治療就遵照醫囑配合.短期內不要再去看其他科醫生聽第二意見做處置.謝謝.

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    1. 可以,
      不過藏毛竇不是直腸外科的病,建議找整形外科

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  12. 醫師您好,我的媽媽長期臥床股溝上有一處壓瘡,現在在使用mepielx敷料,因為需使用尿布敷料剛貼不久就變得很溼,不知道是尿液還是敷料本身的問題,如果是尿液所致那還要繼續使用敷料嗎,謝謝

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    1. 股溝處也有可能是尿布疹
      若剛貼上就馬上變濕,應該是被尿液弄濕
      解決方法:1.常換尿布、2.插尿管、3.使用防水敷料(如人工皮、MEPILEX-BORDER)

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