2015年4月12日 星期日

靜脈性潰瘍Venous Ulcer-中醫篇

游朝慶醫師

   黃帝內經素問有:『傷於濕者,下先受之』。若身體被『濕』這種邪氣所侵犯,會先從腳的病變表現出來,如腳氣、下肢水腫、兩腳疼痛等。

   靜脈性潰瘍在中醫稱為『臁瘡』,臁,意思是小腿的兩側,瘡︰瘡者,「創」也,乃皮膚病或外傷之總稱,如被刀子割傷叫『金瘡』,如嘴破叫『口瘡』,粉刺叫『面瘡』,褥瘡稱『席瘡』,曬傷稱為『日曬瘡』,梅毒稱為『楊梅瘡』,異位性皮膚炎叫『血風瘡』等。『臁瘡』病名首見於唐朝『華佗神醫秘傳』(托名漢·華佗撰,唐·孫思邈編集,成書年代不詳,序於683年),書中以秘傳碧雲膏治療臁瘡,成分為真麻油4兩,黃蠟3兩,半銅青3錢,輕粉3分,古銅錢3文,鮮桃枝7枝,鮮柳枝7枝。主要以麻油、黃蠟等油脂類將傷口密封、保濕,可見中國很早已前就懂得使用『濕潤療法』的概念,而歐美一直到文藝復興時期, 法國外科醫師之父Ambroise Pare(西元1517-1590)才開始用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷。

   臁瘡因其發病部位在古代所指的褲口、裙邊之處,故『外科啟玄』稱之為褲口瘡、褲口毒、裙邊瘡。『證治準繩』稱之為『裙風』、『外科證治全書』稱之為『爛腿』,又因其長年不易癒合,即使痊癒了又容易因為碰撞而復發,俗稱「老爛腳」。

   臁瘡的病因始見於宋代『瘡瘍經驗全書』(又名『竇氏外科全書』,為宋朝竇漢卿(1196~1280年)撰),其寫道『小腿內側與外側的潰瘍,於小腿外側、膝下三寸的『足三里』旁邊,或內腳踝向上三寸的『三陰交』位置所生成的,因為體內受到來自於腎經的寒氣侵入肚臍至腳之間、功能為排泄的下焦,而身體虛弱,外面又受到冷空氣的侵犯,或者外傷碰撞所導致,如此小腿的傷口逐漸潰爛,一直出水流湯,……此都是因為濕、熱、風的邪氣聯合侵犯身體所導致』(里外臁瘡,三里之旁,陰交之側生之者,因腎經寒氣攻於下焦,內因風邪之所攻,外有冷氣之所搏,或因撞傷所致,生此漸然潰爛,膿水不乾,……蓋因濕熱風毒相搏而致然也。)以隔紙膏外用治療。(隔紙膏成分:黃占(黃蠟)5兩,飛丹4兩(硫化汞),鉛粉4兩(味辛,寒,有毒,治癰腫瘺爛),輕粉2錢,乳香2錢,沒藥2錢,冰片3分,麻油(春、夏2兩,秋、冬3兩),也是以黃蠟、麻油等油脂類為主成分,做成膏藥)。

   明代『外科啟玄』又指出『臁瘡生於小腿內側,屬足厥陰肝經,不易癒合;而生於外側,屬足陽明胃經,可治』。其實,靜脈性潰瘍容不容易癒合應該和內外側無關,只是小腿內側較無肉,皮緊貼著脛骨,而傷口一旦見了骨頭,就非常難癒合,甚至容易導致骨髓炎,故我想小腿內側不易癒合的道理應該如此,若是傷口在腳踝內外側,就一樣都不易癒合。

   1127年,北宋 莊綽著的『雞肋編』卷上:『瘡發於足脛骨旁,肉冷難合,色紫而癢者,北人呼為“臁瘡”,南人謂之“骭瘡”,其實一也。然西北之人,千萬之中患者乃無一二,婦人下實、血盛,尤罕斯疾。南方婦女,亦多苦之,蓋俗喜飲白酒,食魚鯗,嗜鹽味。而鹽則散血走下,魚乃發熱作瘡,酒則行藥有毒。三物氣味皆入於脾腎,而足骭之間二脈皆由之,故瘡之發,必在其所。』

   這裡寫的是南方婦女因為飲食的關係,喜歡酒、魚和鹽,較容易有下肢靜脈潰瘍,根據中國大陸的研究1,單純大隱靜脈曲張雖以北方人常見,原發性深靜脈瓣膜功能不全以南方發生率較高,深層靜脈血栓卻南北差不多,一份1995年來自美國Scott 的研究表示2,慢性靜脈不全和種族無關。但根據西方的研究3-10,義大利人和北歐比起來,儘管慢性靜脈疾病Chronic venous disease (CVD)盛行率彼此差不多,但義大利人的靜脈潰瘍比例卻比較少,據研究,可能和基因有關11

   明代1602年王肯堂撰的『證治準繩』(又名『六科證治準繩』)寫道:『《鬼遺》云:兩曲。膀肚下內外兩踝前,有廉刃兩邊,為裡外廉。上結癰腫,此處近骨難瘥。宜用收毒散外貼四畔,中心即用活血肉藥貼,無害。或問:足內外、生瘡,連年不已何如?曰:此由濕熱下注,瘀血凝滯于經絡,以致肌內紫黑,癢痛不時,女人名為裙風褲口瘡,即臁瘡也,最難克效。蓋以裙扇地,風濕盛故也,宜服獨活寄生湯、防風通聖散加牛膝、木瓜、防己,外用隔紙膏,或制女貞葉貼之。』

   明代陳實功於1617年編的『外科正宗‧雜瘡毒門‧臁瘡論』說「病有新久之別、內外之殊,……稍久紫黑者,……年久頑臁,皮肉烏黑,……外臁多服四生丸、內臁多服腎氣丸。」

   又如1742年乾隆四年由太醫吳謙編修的『醫宗金鑒 外科心法要訣』臁瘡項下記述:【方歌】臁瘡常分內外廉,外廉易治內難痊,外屬三陽濕熱結,內屬三陰虛熱纏。法宜搜風除濕熱,外貼三香夾紙錢。【注】此證生在兩脛內外廉骨,外廉屬足三陽經濕熱結聚,早治易於見效;內兼屬三陰有濕,兼血分虛熱而成,更兼廉骨皮肉澆薄,難得見效,極其綿纏。初發先癢後痛,紅腫成片,破津紫水。新起宜貼三香膏,色紫貼夾紙膏 ;日久瘡色紫黑,貼解毒紫金膏;又年久頑臁,瘡皮烏黑下陷,臭穢不堪者,用蜈蚣錢法,去風毒,化瘀腐,蓋貼黃蠟膏,漸效。初服黃耆丸,日久者服四生丸,下元虛冷者宜虎潛丸,常服甚效。但腿脛在至陰之下,生瘡者當戒勞動、發物,其證可愈,否則難痊。(註:發物有公雞、羊肉、鵝肉、豬研肉、狗肉、海腥、河鮮、芥菜、油菜、香菇、南瓜、茄子、竹筍、辛辣蔬菜等。一般民間所說的「燥」或「熱」的食物、煎炸類,高熱量的食物

   嘉慶十年乙丑(1805) 清代名醫高秉鈞撰著『瘍科心得集』載:『臁瘡者,生於兩臁,初起發腫,久而腐爛或津淫搔癢,破而膿水淋漓,乃風熱濕毒相聚而成;或因飲食起居,虧損肝腎,陰火下流,外邪相搏而致。』

   清·許克昌、畢法合撰,刊于1831年的『外科證治全書』記載:『爛腿生於小腿,血凝氣滯,……初起或腿上抓破,或生小瘡濕癢,因經熱湯燙洗,或食毒物,或用瘡癤膏貼,爛成一孔,經年累月,腐臭憎人』。

   1860年代,清同治年間王堉所著的《醉花窗醫案》臁瘡外症也提到『臁瘡外症,極為纏綿。幼時嘗見患此者,膿臭浸淫,經年潰爛。治之法亦頗多,而奏效殊非易事。辛亥歲,家君曾患此病。洗敷百施,時發時愈。繼有縣之西堡村。多福寺僧,名鐘靈者,祖傳外科數世矣,極有把握,乃請治之。鐘靈來視,則曰,此臁瘡也,最畏散藥、膏藥。若用膏散,必致增盛。生豆腐最好,但切薄片,用暖水泡過,日日更易, ​​不半月必愈矣。家父如言貼之,果剋期而愈。後餘亦因磕傷發潰,慚致成此瘡,亦用豆腐貼之,口漸斂而痛時作,又有鄰人教以黃蠟化融去盡煙,加松香末少許,攤竹紙上貼之,果痛止而愈。以不緊要之藥,治最纏綿之病,功如反掌。乃藥病貴相投,不在貴賤也。故誌之。』此以生豆腐敷傷口,後以黃蠟(熔點約60度C,加入礦物油之後可以降低熔點至約50度)治疼痛,也都屬於讓傷口保濕的濕潤療法。而不是坊間常用以草藥粉讓傷口收斂、乾燥或結痂。

   論機轉,本病初起以脾胃濕熱實症表現為主,濕熱下注,瘀血凝滯經絡。但隨著病程纏綿,經久難愈,日久氣血被耗,脾胃虛弱,則以氣血兩虛表現為主,又因傷及腎經,皮膚會變黑。治療治宜清熱利濕;久不愈者,宜補養氣血,外用提膿拔毒化腐生肌之藥膏外敷。至於上述所題需『當戒勞動、發物』,以目前西醫的觀念而言,靜脈性潰瘍和飲食無關,宜避免站太久、或坐太久,這都會讓下肢水腫,但不需戒勞動、過度休息,反而應該適當地走路,讓小腿肌肉運動收縮,促進靜脈血流從腳回到心臟,即使坐著,也要時常運動腳踝,或者抬腿。

   最後,都沒有中醫的醫書提及『紮敷療法』,因此下肢靜脈潰瘍在傳統中醫的治療下,效果很差,近代的中醫多會搭配『紮敷療法』,或者西醫的靜脈結紮手術治療。而且不要認為靜脈性潰瘍東方人少見,根據一份來自中國學者的研究12靜脈性潰瘍在中國的發生率(incidence)為6.54%,比糖尿病足部傷口(4.91%)還要常見

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1 則留言:

  1. 這篇真是縱貫古今中外、從皇帝到明清!

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