優碘消毒後要等待多久才能殺菌

游朝慶醫師

   這優碘消毒後要等待多久（drying time）才能殺菌？，這個問題相信有很多答案，有人說30秒¹（第二常見），有人說1分鐘²、2分鐘（最常見的說法）^3-5、3分鐘⁶、或5分鐘，20年前當我還是醫學見實習生時，阿長說等優碘乾掉，在優碘乾掉的同時就可同時殺菌，大多文章也都還說等優碘乾掉後，再用生理食鹽水洗乾淨，但總該有標準答案吧！

   Lacey ⁷研究中指出99％的抗藥性細菌meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)約10秒鐘就可被優碘殺死，且儘管細菌可形成防護罩的生物膜biofilm，優碘仍可輕易地穿透⁸，至於要不要將優碘擦掉？Kutarski⁹做過一個研究，將受試者一半的肚皮擦上優碘使其自然乾，另一半的肚皮則擦上優碘，30秒後擦掉，比較5、30、60、120分鐘後的菌落數，結果發現兩組間沒統計學上的意義，且其殺菌力可持續至少2小時。Georgiade¹⁰則認為優碘的殺菌力至少可撐3小時。

   有文獻指出至少停留30秒以上，碘離子才能釋放¹¹；依據行政院衛生署侵入醫療作業基準，優碘消毒時間需至少足30秒¹²，也有指出優碘須待30秒至2分鐘才有殺菌效果^13-16， 高雄榮總腎臟科李柏蒼醫師認為需停留2到3分鐘， 且消毒處變乾才有效¹⁷；另有文章指出可使用75%酒精消毒，但須待自然乾後，殺菌效果較好¹⁵，Hosseini¹⁸等人的研究，在眼睛手術方面比較1、5、15分鐘浸泡1％、2％、5％、10％的優碘，結果發現10% povidone-iodine浸泡5分鐘， 或5% povidone-iodine 浸泡15分鐘殺菌效果最好。不過就周邊靜脈注射而言，有人做研究（n=53）比較優碘消毒30秒及2分鐘的差異，結果是其感染率差不多。在一些實驗室(in vitro)的研究^20,21也證實30秒對殺菌是足夠的。

   所以說， 30秒的停留時間應該就夠了，不過官方說法還是建議2分鐘，至於是否真要等優碘乾掉才有殺菌作用，只有導引手冊這麼說，故有人就真的用紗布擦乾、用風扇、或用吹的，至於我呢，20年前當實習醫師時就知道優碘不要塗太多，才容易乾，家屬質疑優碘用太少時還可機會教育一番說『優碘就是要乾了才有效，濕濕的無法殺菌』。但事實應該不是如此。

   至於傳統的三消(三步驟消毒法，3-step disinfection)，究竟是先用碘酒消毒一次,停30秒,用75%酒精擦掉，重複三次²²，還是先70% alcohol去除皮膚上油脂接著2% iodine皮膚消毒-(停 2分)，最後再以70% alcohol去除優碘顏色²³，因找不到國外的文獻資料不得而知，在1997年，國外已證實使用商業化的消毒套件DPK²⁴（Donor Prep Kit (DPK) (Enturia (formerly Medi-Flex), Leadwood, KS, USA)），先用優碘擦拭30秒，接著等30秒乾燥，再用酒精擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（二消），可讓細菌減少99.79% (log10 reduction 2.67%) ²⁵，並作為guideline，不過整個過程需要花費2分鐘，接著於2007年發現使用2% chlorhexidine in 70% isopropyl alcohol擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（一消），可得到相同的殺菌結果^26,27，故自此，使用酒精性chlorhexidine (Hibitane，克菌寧)來做為靜脈注射的消毒方法變成為新的guideline，原因是只需花費1分鐘，但殺菌效果是一樣的。

   若還要爭的話，有人說，不是已有實證說在靜脈注射時使用chlorhexidine（不管有無含酒精），都比優碘還好²⁷，但也 有實證說在靜脈注射方面碘酒比優碘好²⁸，但這些研究的缺點是都沒有研究我們其實實際常用的碘酒和chlorhexidine的比較（說不定關鍵點在於酒精）。不過在外科手術的消毒方面，大家還是習慣使用優碘（碘酒，但在生殖器或黏膜處使用優碘）。

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優碘可促進傷口癒合(4)

游朝慶醫師

優碘粉的實證—動物及人體實驗

   最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉（iodosorb），大多數對優碘粉的研究都是人體實驗，只有3篇是使用豬的研究，Mertz¹於1994年發表使用感染MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aures）的豬的部分皮層（partial thickness）傷口(n=120)，比較優碘粉cadexomer-iodine，cadexomer不含優碘的粉及沒有治療，結果發現，優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration)，並剪少細菌（MRSA）的量，於1999年Mertz²又重複類似的實驗，但這次只作對於MRSA的抗菌研究，結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌，Lamme³則是將優碘粉用在豬的全層皮膚（full thickness）傷口，和生理食鹽水做對照比較，結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

   在人體實驗方面，就糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer)而言，Apelqvist⁴比較12個患者使用優碘粉，另12個患者接受標準治療(gentamicin solution, streptokinase or saline gauze)，結果兩組差不多。

   就壓瘡(pressure ulcer)而言，Moberg比較16個患者使用優碘粉，18個患者使用標準治療(saline, enzyme-base or non-adhesive dressings)，結果優碘粉可有效降低膿瘍、去除壞死組織及降低疼痛，並且能促進傷口癒合（8週後傷口各縮小76％及57％）。

   就靜脈性潰瘍(venous leg ulcer)而言，Danieslen⁶研究優碘粉在19個靜脈性潰瘍並綠膿桿菌感染的效果（此研究無對照組），所有患者並接受彈繃加壓治療，結果結果在第一週有65％培養不到細菌，12週時則有75％培養不出細菌，平均在12週時傷口縮小32.9％。Hansson比較優碘粉(n=56)，人工皮(hydrocolloid dressing, n=48)及油性紗布(paraffin gauze，n=49)，所有患者均有接受彈繃加壓治療，結果平均傷口面積各縮小62%，42％及24％。而最常被引用的是Skog⁸的研究，其將93個靜脈性潰瘍患者隨機使用優碘粉或其他標準治療（enzyme preparations, dextranomer, fucidic acid, typure pwder, polymix of silver nitrate），兩組都接受彈繃加壓治療，經過6個禮拜的治療，優碘粉組的傷口面積縮小34％，而對照阻止有縮小5%，且證明優碘組可有效殺菌。

   然而若都不使用彈繃加壓治療，Stewart⁹比較優碘粉(n=42)及保濕凝膠(intrasite gel，n=46)，結果傷口癒合速兩者差不多，可見，在靜脈性潰瘍的治療，『彈繃加壓』是很重要的因素，而優碘粉能輔助加速彈繃加壓的作用。

   接下來有7篇類似的研究，但都沒有說明有無使用彈繃加壓治療。其中有兩篇^10,11認為優碘粉對傷口癒合無明顯改善，但另外7篇^12-18則認為可有效幫助傷口癒合，降低細菌量及減少感染。

   總之，在慢性傷口方面沒有任何研究說優碘粉有害傷口癒合，相反地，大部分研究都認為優碘粉對慢性傷口是有幫助的，只不過在靜脈性潰瘍部分，建議還是需要搭配彈性繃帶（或彈性襪）加壓治療。

附註：本系列單元主題的架構主要來自於Angel, DE; Morey, P; Storer, J, The Great Debate over Iodine in Wound Care Continues: A Review of the Literature, Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, Vol. 16, No. 1, Feb 2008: 6-21, http://www.awma.com.au/journal/1601_01.pdf

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優碘可促進傷口癒合(3)

游朝慶 醫師

優碘的實證—人體實驗

   優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾，Connell¹研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口，在縫合前先以優碘清洗傷口，可有效降低感染率（11.9％ to 6%），Gordon²在同樣的研究中（n=248）卻顯示優碘會有18％的感染率，有人解釋說，或許Gordon的研究，在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer³把80個急性傷口患者分成四組，分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒，結果優碘可有效降低感染（p<0.05），Gravett⁴則比較在縫合傷口前，一組先用生理食鹽水沖洗，接著用優碘刷洗，另一組則僅以生理食鹽水沖洗，結果用優碘組有7人傷口感染，對照組則有30人感染（n=500, P<0.01）

   Denning⁵比較指甲手術術後使用乾紗布及優碘紗布（Inadine），結果兩組的感染率差不多。Lammers⁶則比較在急性創傷後的感染性傷口，比較使用生理食鹽水紗布填塞浸泡10分鐘、優碘紗布填塞浸泡10分鐘及無治療僅以乾紗布覆蓋（n=33），取這治療10分鐘前後的傷口標本來做細菌量測定（每公克組織的細菌量大於100,000(> 10⁵)隻時，會影響傷口癒合⁷），結果發現優碘紗布和乾紗布彼此的細菌量沒有統計學上的意義，但生理食鹽水組的細菌量卻上升。然而Sindela⁸卻指出和生理食鹽水灌洗相比，手術後使用優碘灌洗可有效降低感染率（n=258，2.9％：15.1％，P<0.001）。

   由上述這幾個研究可知，優碘浸泡並無法取代傷口清潔及清創，我常說敷料的殺菌力不是最重要的，如小baby拉稀了，這時媽媽會換掉尿布洗屁屁，還是拿一個號稱殺菌力最強的銀敷料覆蓋或噴在糞便外面。這道理想也知道，故優碘的殺菌效果及預防感染的效果還是有的，只是在此之前，傷口應該先被好好清洗及清創。

   在傷口癒合方面，Viljanto⁹研究294個外科傷口，以5％優碘，1％優碘及生理食鹽水比較，其傷口的癒合都沒有受到影響。Saydak¹⁰研究11個患者，每個患者都同時有兩個壓瘡，他將一個壓瘡使用優碘，另一個壓瘡則使用吸水敷料，結果在傷口癒合方面兩者無統計學上意義。

   在靜脈性潰瘍部分，Piérard-Franchimont(n=30)¹¹和Fumal(n=17)¹²的研究都證實優碘可以有效降低細菌的量，並且能夠促進傷口癒合，而Chlorhexidine及 silver sulfadiazine反而會抑制小腿潰瘍的生長。

   在燙傷部分，Knutson（n=605）¹³使用優碘加上砂糖治療燙傷，認為其能有效降低感染及促進癒合，DeKock(n=60)¹⁴和Hopf(n=25)¹⁵則研究發現優碘比燙傷藥膏(silver sulfadiazine，SSD)更有效。至於燙傷藥膏對於燙傷，有一篇2012年的review¹⁶甚至說燙傷藥膏會抑制傷口癒合，並且無法預防傷口感染，連最新的Cochrane¹⁷研究也質疑燙傷藥膏（SSD）能否促進癒合及降低感染。因此我認為也許不是優碘能促進燙傷傷口癒合，而事實上是燙傷藥膏會抑制傷口癒合。

   總之大部分的人體研究中，優碘確實能在各種傷口降低細菌量，而在傷口癒合方面，沒有證據說優碘會影響傷口癒合，相反地，在靜脈性潰瘍方面，甚至還可促進傷口癒合。這也因此回應了本章的主題，『優碘可促進傷口癒合』，而且對於傷口也不是如報章雜誌說得那樣像毒蛇猛獸。

   就個人觀點而言，我覺得在開刀縫合的傷口，可以使用優碘，但若會過敏，則於30秒後以生理食鹽水擦掉，在慢性傷口（壓瘡或糖尿病足部傷口）或擦傷部分，若傷口乾淨，則不需用優碘，若傷口有異味或髒的滲液，則不反對用優碘，但若有壞死腐爛組織，則需清創，優碘對此無效。若是診斷為小腿靜脈潰瘍（venous stasis ulcer，有下肢水腫、滲液很多、靜脈曲張、小腿色素沈澱等其中之一症狀），則不管有否感染，此時優碘，甚至是優碘粉（這在下一章會提到）是唯一特效藥，不要笨笨地相信報章雜誌上說的傷口不要用優碘。

 

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優碘可促進傷口癒合(2)

優碘的實證--動物實驗

游朝慶醫師

   在第一次世界大戰（1914-1918）結束的1919年，弗來明（其於1929年發現盤尼西林）發表其研究說和石碳酸相比，在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染¹。從上一篇的介紹中，我們已經證實在實驗室的細胞研究中，優碘是有礙傷口癒合，但在動物研究呢？所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠（小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠）或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象，但在老鼠身上，其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton)，不像豬，其靠的主要是上皮化(epitheliation)，在這一點上，豬的癒合反應和人類比較相似²。

   而在豬(pigs)的研究中，卻呈現兩派的說法，Archer³等人的研究證實優碘會抑制生長，但有人質疑其只做三隻豬（各取四個部位），量太少，且沒有說明是否有統計學上的意義，而其他如Bennett⁴的研究說優碘可促進生長母細胞再生fibroblast proliferation及血管新生angiogenesis，並有統計學上的意義、Geronemus⁵的研究則說優碘不會抑制生長，Mertz⁶的研究則是說優碘可有效抑制細菌的生長。

   在豚鼠(guinea pigs)的研究方面，Rodeheaver⁷說和生理食鹽水相比，優碘在10分鐘時可有效降低細菌的量，但四天之後，兩組感染率卻一樣。Howell⁸以感染12小時的切割傷的豚鼠研究，優碘、生理食鹽水及抗生素cefazolin三組的傷口感染率差不多。但Menton⁹則發現雖然優碘會降低癒合速率，但卻可以增加傷口的抗拉強度(Tensile Strength)，然而Niedner¹⁰卻證明優碘不會影響生長速率。

   在大鼠﹙rat﹚的研究方面，Malloy & Brady¹¹取50隻大鼠的乾淨切割傷來研究，和生理食鹽水比較，優碘紗布填塞會明顯抑制傷口癒合（30天：15天），Mulliken¹²做更大規模的研究（n=341）和林格氏液Ringer’s solution比較，以優碘灌洗傷口irrigation，並不會影響傷口的癒合。在細胞毒性方面，Severyns¹³以大鼠的股靜脈做研究，比較生理食鹽水、Chlorhexidine、及優碘灌注沖洗傷口，結果發現和其他組相比，優碘會更加導致血管內皮的傷害及導致拴塞，此結果也同時證實Brennan¹⁴在兔子耳朵傷口使用不同消毒水的研究，其也證實Chlorhexidine對傷口是相對較安全的灌洗液。

   就小鼠（mice）的研究來說，Kashyap¹⁵證實優碘會抑制傷口癒合，Kjoseth¹⁶也證實雖然優碘會促進血管新生neovascularization，然而卻會明顯抑制傷口的上皮化epithelization。

   總之，優碘的動物研究結果是充滿爭議的，解釋這些結果需很小心，但至少知道在動物實驗中優碘不是一面倒地會有害傷口癒合，此外動物研究的限制在於其根本無法模擬慢性傷口的環境¹⁷，如壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，都無法由動物實驗來研究，畢竟不是有糖尿病的老鼠傷口就會不易癒合，因為你無法讓老鼠在糖尿病控制不好的狀況下養個五年，讓它產生神經病變，接著在這小老鼠的小腳掌上弄個傷口，再來研究。

   至於優碘會不會促進傷口癒合，在下一章，讓我們來看看最後的人體實驗結果。

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優碘可促進傷口癒合(1)

游朝慶醫師

優碘的傳說

    幾乎每隔一段日子，就會有一些醫師或專家學者在報章雜誌上宣導傷口不要使用優碘的新知^1-5，我也曾於去年『傷口不要消毒』一書上寫過推薦序並上過電視⁶，但優碘這東西真的是那麼毒蛇猛獸嗎？那為什麼現在仍有那麼多外科醫師仍執迷不悟繼續使用優碘來消毒呢。讓我們來對優碘做個回顧。
    在細胞實驗(in vitro)中，Brennan等人⁷於1985年證實殺菌劑對生長母細胞有毒性，會破壞膠原蛋白合成，可抑制微循環以及表皮細胞的移動，其他人的許多研究也證實殺菌劑對角質化細胞（keratinocye）、白血球及細菌都有同樣的毒性^8-12。就是這些研究導致優碘於1994年雖被美國FDA認可用於小的，急性傷口的緊急處理，但卻被美國衛生福利部(US Department of Health & Human Services)於1994年的推出的指引中^13,14建議不可在壓瘡傷口使用包括優碘在內的任何殺菌劑。這觀念在90年代的確是一種大變革，然而20年過去了，傷口不要消毒仍然是醫學新知嗎？還是網路謠言？

  天然的原子碘(iodine)首先在1811年由法國的化學家Bernard Courtois所發現15，碘是一種固體，而碘化鉀有助於碘在酒精或水中的溶解16，碘化鉀於1829年才開始使用在治療傷口感染(Lugol's solution)17，19世紀末，碘酒漸漸普遍使用為消毒劑，但碘化鉀在水中仍很不穩定18，故之後漸漸發展出一些碘的載體（iodophors），其可攜帶碘，並將其緩慢釋放出來。

  而現今最常被使用的是普威隆碘povidone-iodine及優碘粉cadexomer-iodine，優碘是povidone (polyvinylpyrolidone) 與碘形成的複合物（PVP-I），在1955年Herman Shelanski與Morris Shelanski所發現的19，於1960年代開始被使用20，在美國povidone iodine的商品名為“Betadine”，常見的濃度為10％，含有1％的碘。

  而混合澱粉的優碘粉Iodine starch，cadexomer-iodine則是1980年代初期才被開始使用21，位於瑞典的Perstorp公司於1981年最早將cadexomer-iodine商品化、製造，並註冊商標為Iodosorb Gel及Iodoflex Pad22,23，Perstorp公司於1983透過Stuart Pharmaceuticals公司將Iodosorb打進英國市場，但於1988年Perstorp公司自己於英國成立傷口照顧部門，並把經銷權收回24，於1991年及1997年分別將Iodosorb Gel及Iodosorb powder通過FDA25,26，Perstorp公司於1994年透過Oclassen Pharmaceuticals Inc.公司將Iodosorb打進美國市場並將Iodoflex paste通過FDA27，於1995年Oclassen公司將Iodosorb的美國獨家經銷權讓給Healthpoint Medical公司28，1997年，S＆N以近2千萬美元併購了Perstorp公司的傷口照顧部門，10年後，於2006年4月1日，Smith & Nephew從Healthpoint手中奪回其Iodosorb的品牌專賣權。不過Healthpoint公司也於2012年12月以7.82億美元被S＆N所併購29。自此S＆N擁有了Iodosorb全球的製造及經銷權。台灣自1989年就開始進口Iodosorb powder 優碘粉3g/pke; 到1998年才開始有台灣的健保給付，適應症為『慢性靜脈潰瘍之輔助治療，感染性傷口之輔助治療』，給付規定為『限慢性腿部潰瘍病例及慢性感染性潰瘍傷口使用，每日用量超過一包時，需檢附傷口照片以利審查。』，健保價為65元（現已調整到61元）。

   Iodosorb含有0.9％的碘離子，藉由離子交換，一方面緩慢釋出碘，另方面3D結構的澱粉可吸收膿與滲出物，其1gm可吸收6ml的液體，清潔傷口表面並隔絕傷口與外界接觸，為第一個具清創能力並殺菌的敷料。 

圖1. cadexomer-iodine的3D結構，取自http://www.hrhealthcare.co.uk/img/cadexomer-popout.png
    看完上面的介紹，至少應該瞭解優碘有兩種，其中一種為粉狀，當然，這兩種都有被做成藥膏狀，但在台灣，只有進口一種iodosorb powder(優碘粉，愛得寶外用撒布散，Cadexomer Iodine 0.9%)，接下來，在下一章讓我們來看看實證怎麼說：
 
1. 皮肉傷擦優碘　小心越擦越慢好，蒲啟明醫師，商業週刊 1395期 P88-89，https://tw.news.yahoo.com/皮肉傷擦優碘-小心越擦越慢好-013722468.html，2014/9/10
2. 大錯！傷口擦優碘　殺菌、殺細胞癒合慢，鄭舉緒醫師，http://news.tvbs.com.tw/entry/542026，2014/08/09
3. 有傷口快用優碘！？　醫：錯誤迷思，陳綱華醫師，https://tw.news.yahoo.com/有傷口快用優碘-醫-錯誤迷思-083900562.html， 2014/5/30
4. 傷口猛擦優碘 不利癒合，楊台鴻教授，http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20131127/35466392/，2013/11/27
5. 不要再用碘酒消毒傷口了！！，洪至正醫師，http://blog.xuite.net/p5508ing/cupsfamily/55974701-不要再用碘酒消毒傷口了！，20120104，2012/1/4
6. 人間衛視 樂活在人間412集小傷口不消毒，游朝慶醫師， http://woundmaster.blogspot.tw/2013/05/412.html，2013/5/4
7. Brennan SS & Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the rabbit ear model. Br J Surg 1985; 72(10):780-782.
8. Lineaweaver WL, Howard R, Soucy D et al. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985; 120:267-270.
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10. McKenna PJ, Lehr GS, Leist P et al. Antiseptic effectiveness with fibroblast preservation. Ann Plast Surg 1991; 27:265-8.
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13. 壓瘡定性評估方法。NPUAP ＆ AHCPR ＆ International NPUAP-EPUAP http://woundmaster.blogspot.tw/2010/03/npuap-ahcpr-international-npuap-epuap.html
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27. K940414，http://www.510ks.com/applications/index.cfm?id=K940414
28. http://www.thefreelibrary.com/Healthpoint+Medical+becomes+new+distributor+for+Oclassen's+Iodosorb...-a017373107
29. http://www.bloomberg.com/news/2012-11-28/smith-nephew-to-buy-u-s-wound-care-company-for-782-million.html

2013年先進敷料產業的市佔率分析

游朝慶醫師

   先秀出下面這張圖表讓大家驚艷一下。左邊的數字單位為百萬美元，代表的是先進敷料產業的總產值，其在2009年時因為美國次貸金融危機而下降，但在去年卻大幅成長。其中前四名廠商（KCI、S＆N、ConvaTec及Molnlycke）的年產值也標註如下（其只代表這些公司在先進敷料部分的產值）：

圖1. 2013年先進敷料產業的市佔率
   這表的來源主要還是來自於各公司的財報，尤其是Smith & Nephew（S＆N）公司的財報資訊最多^1-3，而KCI雖然於2011年賣給投顧公司而下市，但這投顧公司成立了Centaur Guernsey公司，將 KCI成為其子公司，重要的是Centaur Guernsey公司有出年報⁴。Molnlycke雖然於早已下市，但仍然以『永續發展年報Sustainability report』的方式揭露其營業資訊^5,6，ConvaTec更是每年出年報⁷，比較麻煩的是3M⁸及J＆J⁹，這兩家公司規模太大（年營業額3M：308億美元，J＆J：281億美元），在傳統敷料產業上也都算是龍頭，但先進敷料部分只是其中一小小部分，只能由S＆N的資料中來推估。
   好吧，接著來讓我們從這張圖中看看去年先進敷料產業的版圖變化，首先看KCI，其自從2004年搶佔了先進敷料產業的龍頭後，其業績於2009年後就停止前進，這龍頭的地位終於在2013年被S＆N攻佔回去，Molnlycke於2011年之後就贏過ConvaTec成為這產業的第三名，這差距也還逐年擴大中，至於ConvaTec、coloplast及3M則這幾年進步不多。關於去年先進敷料產業的年產值大幅從60億美元增加到70億美元，這數字是S＆N的財報中樂觀預估的，其他家的市場分析公司大多預測成長率為4-5％左右，產值約為62億美元（反正多出來的我都將之歸為其他）。
   我把上圖改為如下的趨勢圖，可明顯看到KCI岌岌可危，但S＆N及Molnlycke卻快速發展起來。

圖2. 2013年先進敷料產業的成長趨勢