2017年5月7日 星期日

凍甲的分期及其治療

游朝慶 醫師
   常在一些凍甲的文章看到凍甲初期可以採取保守治療,到了更嚴重的第二期也許還可以嘗試保守治療,但失敗率較高,到了第三期就建議要採取手術的方法1,在嚴重的情況,會建議先切除肉芽及拔除部分趾甲,等消炎後再接受進一步的甲母切除術,但什麼是第一二三期呢?甚至還有看到IIa、IIb期,有的還寫到第四期2,甚至還有同樣分類四個階段,但卻和別人不一樣3,但總之,用中文搜尋,卻幾乎沒人交代其是採用誰發明的分類方法,或者只是說依據病理學分期1,4,因為凍甲的臨床分期強烈關係到治療的選擇,故在此介紹找到的以人名命名的5種分期方法及一種分類方法:
  這5種分期方法幾乎都是根據凍甲的紅腫痛等急性發炎症狀、滲液、膿等感染現象、及側甲壁的增生、趾甲邊的肉芽等慢性發炎現象來分類5-9,只有一種分期方法有提到趾甲的形狀6,而最後一種則提到甲床解離症9

   首先提到外科醫師Carl J Heifetz (1907 – 1973,來自美國密蘇里州 聖路易郡)最早於1937年提出,也是目前被最多人引用的海飛茲分期Heifetz stage5,第一期是輕微的紅腫等發炎現象,在這一期,患者最主要不舒服是疼痛,在第二期主要伴隨著感染,有滲液或膿,紅腫痛加劇,此時若還未接受適當的處理,就會進到第三期,為慢性發炎期,主要為側甲壁增生及出現肉芽組織(即台語所謂脹甲邊),在第一期可以保守治療,如按摩、泡熱水等,第二期則可以施行甲床縮小手術,如甲母切除術,第三期則建議趾甲旁軟組織切除術
期別 症狀 治療
第一期 輕度 Stage I 
(Inflammatory Stage)
局部紅腫痛 保守治療
第二期 中度 Stage II
(Abscess Stage)
急性發炎,伴隨化膿感染或有滲液 拔除部分指甲及/或甲母去除術
第三期 重度 Stage III
(Granulation Stage)
慢性發炎,並肉芽組織增生 甲旁軟組織切除術

表1. 海飛茲分期Heifetz stage5(1937),仍是目前最常用的分期
   再來介紹改良『甲母去除術matricectomy』的美國足醫師(podiatrist) Dr. Lawrence A. Frost (1907-1990),此人建議要用銳利器械(sharp precedure)去切除甲母而不能如Winograd technique般以刮匙(curette)去清創甲母(其實Heifetz醫師於1945年就也提出類似的作法10),並提出自己的L形切開的Frost procedure11,其又於1957年發表另一種凍甲分類方法6,第一期,趾甲在側甲壁有倒刺形成,此為不適當的剪趾甲導致,第二期,趾甲向兩旁凹陷進去(concaved),Frost也是歷史上第一個描述卷甲pincer nail的人,只是他當時是用『incurvated nail向內彎曲的趾甲』這名詞11,之後才於1968由Cornelius 等人正式介紹現在所常說的『卷甲pincer nail』這名詞12。第三期則是趾甲旁軟組織增生。不過Frost這種分期較少人用。
期別 症狀 治療
第一期 Stage I 側甲壁有倒刺 拔除部分指甲,清創
第二期 Stage II 卷甲 兩側甲母去除術
第三期 Stage III 趾甲旁軟組織增生 趾甲旁軟組織切除術

表2. Frost分期7(1957),這種分期比較像是分類
   2002年,這時,實證醫學已建議指甲部分拔除搭配化學性甲母去除術(chemical matricectomy)如使用酚phenol來燒灼甲母,為最好的治療treatment of choice13-15,來自美國的足醫師Mozena研究發現正常人甲旁的側甲壁高度,距離旁邊的趾甲高約0.5 到to 3.0 mm (平均1.8 mm),治療的目的要將此過度增生的側甲壁(超過3mm)去除,在嚴重的個案則配合使用酚甲母去除術(phenol matricectomy)來治療。
期別 症狀 治療
I 發炎期inflammatory stage:紅腫痛 保守治療
IIa 感染期abscess stage:發炎更嚴重-有分泌物或膿,側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm 保守治療
IIb 同上,側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm 拔除部分指甲,清創
III 增生期hypertrophic stage:肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲 拔除部分指甲,並
局部甲母去除術

表3. Mozena分期8(2002),增加了側甲壁的描述
   西班牙的一位足醫師(podiatrist) Martínez-Nova 於2007年為了補足Mozena分期的不足,於原本Mozena的期別下,增加了了一個第四期,和第三期不同點在於除了趾甲兩側的側甲壁蓋住趾甲外,遠端的甲壁也突起增生。我覺得這裡可以再討論的是其建議的治療方法。
期別 症狀 治療
I 發炎期inflammatory stage:紅腫痛 成年人用Suppan I,
年輕人用phenol
IIa 感染期abscess stage:發炎更嚴重-有分泌物或膿,側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm phenol
IIb 同上,側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm 不切皮膚Aesthetic reconstruction
III 增生期hypertrophic stage:肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲 Winograd
IV 嚴重增生期distal hypertrophic stage:肉芽組織或甲壁蓋住指甲兩邊及遠端(四周)或指甲變形 年輕人用Winograd
成人才可以phenol全甲母去除術

表4. Martínez-Nova 分期9(2007)
   最後一種分期是發表於2008年來自美國德州的足醫師Kline A,他認為若患者同時有甲床剝離症onycholysis時不要使用甲母去除術,否則會導致趾甲變形及外觀變醜,且若感染嚴重,也可能會有骨髓炎的問題,故此時建議先做X光,並先予以抗生素治療,等之後趾甲重新長出無剝離時再做甲母去除術。在發作初期可保守治療,若感染較嚴重時,可先移除部分趾甲及將肉芽組織清創掉,只有當再度發作時才考慮Winograd procedure(在足醫師的術語中,Winograd術其實指的是wedge resection),清掉肉芽並加做甲母去除術。至於在第4期,因為甲溝炎有可能是甲床剝離症所造成,使用酚也容易造成旁邊正常的甲母破壞,而使外觀變醜,治療的重點在於先治療甲床剝離症的原因,如外傷、霉菌感染、異位性皮膚炎、末稍血循不良等。在第5期要先拔掉整個趾甲、清創肉芽,若時間過久,要強烈懷疑骨髓炎,建議作MRI,此時也是禁止任何甲母去除術,治療的重點在於骨髓炎。
期別 症狀 治療
1 發炎期local irritation of nail fold:紅腫痛 清創或保守治療
2 感染期infection of nail border with pus:感染有膿但無凍甲史 移除部分趾甲及清創肉芽組織
3 復發期,同上,但有凍甲史,在同樣部位曾經發生過凍甲 Winograd procedure + 甲母去除術
4 感染並有在趾甲單一邊有局部甲床剝離症partial onycholysis 移除部分趾甲及肉芽,不要使用任何甲母切除手術
5 感染並有甲床剝離症侵犯趾甲兩側complete onycholysis 移除全部的趾甲及肉芽,但禁止任何形式的甲母去除術

表5. Kline 分期9(2008)
   最後還有一種是依照年紀來分類,來自德國的皮膚科醫師Eckart Haneke於2012年發表這個分類,其將所有的凍甲依其好發年齡分類成8種:
 
image
表6. Haneke分類 Types of ingrowing nails(2012)16
1. http://blog.xuite.net/wjliaw.m1031/cosmetic/12697037-%E5%B5%8C%E7%94%B2(%E8%B6%BE%E7%94%B2%E7%99%BC%E7%82%8E%EF%BC%8C%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E)%E6%89%8B%E8%A1%93%E6%96%B9%E6%B3%95%20%20%20
2. http://www.jiagouyanw.cn/m/view.php?aid=207
3. http://iface.pixnet.net/blog/post/102459892-%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E%E8%82%89%E8%8A%BD%E3%80%81%E7%99%BC%E8%86%BF%28%E5%87%8D%E7%94%B2-%E5%B5%8C%E7%94%B2-%E6%8D%B2%E7%94%B2%29%E6%8D%B2%E7%94%B2-%E5%8F%B0%E5%8C%97
4. http://www.painclinic.com.tw/gb/case02.php?DSIdno=CS20120706175406&PHPSESSID=aff74d695bc57d8508b8b240d80a9cc1
5. Heifetz CJ. Ingrown Toenail. American Journal of Surgery. 1937; 38: pp 298-315
6. Frost L.: A definite surgical treatment for some lateral nail problems. J. Natl. Assoc. Chiropodists, 47: 493–497, 1957. (Journal of the National Association of Chiropodists)
7. Mozena JD. The Mozena Classification System and treatment algorithm for ingrown hallux nails. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92:131-5.
8. Martínez-Nova A, Sánchez-Rodríguez R, Alonso-Peña D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97(5):389–93 http://www.podologiaalicante.com/articulos/onicocriptosis.pdf
9. Kline A. Onychocryptosis: a simple classification system. Foot Ankle J 2008;1:6-13. https://faoj.org/2008/05/01/onychocryptosis-a-simple-classification-system/
10. Heinfetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216
11. Frost L. Root resection for incurvated nail. J Natl Assoc Chiropodists. 1950;40:1928.
12. Cornelius CE, 3rd, Shelley WB. Pincer nail syndrome. Arch Surg. 1968;96:321–322.
13. Rounding C, Hulm S: Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001541, 2000.
14. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541. 
15. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541.
16. Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract 2012;2012:783924. http://downloads.hindawi.com/journals/drp/2012/783924.pdf































3 則留言:

  1. 游醫師您好,我於5/8車禍左半邊腳踝、大腿靠近膝蓋後側、腰部、手叉分別有大面積擦傷,其中以腳踝及手叉最為嚴重,是屬於有凹洞類型的,想請問這樣的傷口是否適合貼人工皮?還是要使用一般外科診所的擦藥膏、貼紗布、每天更換才會好的比較快?另外,我原訂於5/21會到海島國家潛水,現潛水已取消,但旅途中還是偶爾需要涉水而過,能否使用人工皮貼在傷口上面呢?一離開海水則馬上擦乾更換是否可行呢?謝謝您。

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    1. 傷口在一開始清洗乾淨後,確定無髒的異物後
      是可以使用人工皮,只是人工皮的吸水效果差
      可以一開始先用一般換藥(早晚換),或使用吸水力較強的敷料(如泡棉)
      等三天後滲液變少後再用人工皮,其是可以防水
      且除了人工皮,市面上也還有許多防水的敷料
      若是傷口不深,應可於1-2禮拜內癒合,若超過一禮拜未癒合的傷口最好再給醫師評估一下

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    2. 好的,非常謝謝游醫師的解答。

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