2016年8月30日 星期二

燙傷藥膏SSD的「清創作用」只是個傳說

安南醫院 游朝慶 醫師

     每當燙傷,不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡,到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局,一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD,這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟(Solid State Disk),而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine,SSD,磺胺嘧啶銀)。

     在20年前當我還是見實習醫師時,學長跟我們說,『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌,可軟化痂皮,還有清創(chemical debridement)的作用』1,十幾年來,我也一直對我的患者及我的學生這麼說,但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問,這SSD可清創的傳說是真的嗎?

   我以「Silver sulfadiazine」和「debride」為關鍵字去google,結果在灼膚星乳膏1%藥品說明的常用劑量及頻次真的有提到「Apply 1.5-2mm thickness of Cream to cleansed and debrided burn wound, then apply daily or bid.2 一天1-2次塗上1.5-2mm厚度的藥膏以清潔並清創燙傷傷口」,但這cleased及debrided為什麼是用過去式?是拼錯了嗎?  在Flamazine膚美淨軟膏的仿單上是這樣寫著「The burn wound should be cleaned and FLAMAZINE cream applied over all the affected areas to a depth of 3-5 mm. This application is best achieved with a sterile gloved hand and/or sterile spatula.3燙傷傷口應該先被清潔乾淨,再以flamazine 3-5mm的厚度塗在傷口上,可以戴無菌手套的手或壓舌板來操作。  而其他的資料也都是說傷口需要先被清創再使用藥膏。因此剛才塗黃色部分的英文翻譯是錯的,應該翻譯成「藥膏要塗在已被清潔後及已被清創後的傷口上」才對。

    我又去查了所謂的「chemical debridement」,這個清創方法主要是利用酵素的溶解作用,所以又稱為Enzymatic debridement,常用為Fibrinolysin, desoxyribonuclease, trypsin, and collagenase,目前美國唯一通過FDA以酵素來清創傷口用的只有Collagenase Santyl® Ointment(一瓶30gm約150美元,不過美國健保給付83.73元,CPT碼:97602,目前FDA共曾經通過三種酵素類清創藥膏:Santyl, Panafil, and Accuzyme,Santyl是利用膠原蛋白酶,利用基因工程,讓細菌製造出來,作用在沾黏壞死組織和傷口床之間的膠原蛋白束,讓壞死組織容易被清掉;而Panafil及Accuzyme是利用由天然植物萃取出來的木瓜蛋白酶(Papain),來直接讓壞死組織水解,但後兩種因為會導致致命性的過敏反應,故FDA規定從2009年開始禁止販賣)4,SSD說甚麼也和chemical debridement扯不上任何關係。

   再者有人說SSD是利用「自體清創,Autolytic debridement」以促進結痂的軟化5,6,但是所謂的自體清創(Autolytic debridement),根據維基百科,其是將有壞死組織的傷口處於密閉及潮濕的環境中,比如說用人工皮或防水薄膜將傷口密封,利用人體傷口自己產生出來的滲液及酵素來軟化、液化硬的痂皮eschar或腐肉slough7。若要用藥膏要將傷口密封,多使用保水力較好的凝膠gel或油膏oint或凡士林,不會使用較水水的乳霜cream,而SSD就是做成水性的乳霜,塗在傷口上比較容易化掉,不易密封傷口,甚至常常因塗得不夠厚而容易讓傷口乾掉,因此若要自體清創,還不如使用凡士林,況且說查遍所有的外國文獻,就是沒有說SSD有清創相關的作用,只有提到它優秀的抗菌作用。

   因此,我可以在這兒說:燙傷藥膏的清創作用只不過是一個傳說! 套句現在流行的那句話「假的、耳朵業障重啊!」

1. http://vghinnauru.blogspot.tw/2014/09/3.html

2. http://web-reg-server.803.org.tw:8090/Med_Web/med_info.asp?code=RE0SULF

3. https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/products/wound/2-flamazinecreampi010610.pdf

4. http://woundmaster.blogspot.tw/2014/08/2013.html

5. http://sp1.hso.mohw.gov.tw/doctor/Often_question/type_detail.php?q_type=%E5%82%B7%E5%8F%A3&UrlClass=%E6%95%B4%E5%9E%8B%E5%A4%96%E7%A7%91

6. http://sunifeng.blogspot.tw/2015/06/blog-post_4.html

7. https://en.wikipedia.org/wiki/Debridement

5 則留言:

  1. 請問游醫師,所以SSD當燙傷藥膏的原因是甚麼?跟其他抗生素消炎藥膏差在哪裡?磺胺類是否過敏機會較高,禁忌較多?(如蠶豆症)

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    1. 這需要回顧SSD的歷史(將發表在下一章),主要是利用銀離子的殺菌力,又銀和碘一樣,不是抗生素,故不會產生抗藥性,但對磺胺過敏、蠶豆症(G6PD)、孕婦、嬰兒等禁用

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  2. 謝謝游醫師總是分享很棒,很實用的傷口照護資訊,相當感激您的用心與專業,很受用!

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  3. 請問游醫師,表皮燙傷到黃腐皮的程度,也需要先清瘡再上SSD,這樣才能使傷口癒合。對吧!

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    1. 對,清掉壞死組織是傷口照顧的第一步
      但若傷口不大,除了開刀,也可採用人工皮將傷口封閉浸潤,利用自然生成的組織液來自體清創

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