2016年8月30日 星期二

燙傷藥膏SSD的「清創作用」只是個傳說

安南醫院 游朝慶 醫師

     每當燙傷,不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡,到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局,一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD,這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟(Solid State Disk),而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine,SSD,磺胺嘧啶銀)。

     在20年前當我還是見實習醫師時,學長跟我們說,『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌,可軟化痂皮,還有清創(chemical debridement)的作用』1,十幾年來,我也一直對我的患者及我的學生這麼說,但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問,這SSD可清創的傳說是真的嗎?

   我以「Silver sulfadiazine」和「debride」為關鍵字去google,結果在灼膚星乳膏1%藥品說明的常用劑量及頻次真的有提到「Apply 1.5-2mm thickness of Cream to cleansed and debrided burn wound, then apply daily or bid.2 一天1-2次塗上1.5-2mm厚度的藥膏以清潔並清創燙傷傷口」,但這cleased及debrided為什麼是用過去式?是拼錯了嗎?  在Flamazine膚美淨軟膏的仿單上是這樣寫著「The burn wound should be cleaned and FLAMAZINE cream applied over all the affected areas to a depth of 3-5 mm. This application is best achieved with a sterile gloved hand and/or sterile spatula.3燙傷傷口應該先被清潔乾淨,再以flamazine 3-5mm的厚度塗在傷口上,可以戴無菌手套的手或壓舌板來操作。  而其他的資料也都是說傷口需要先被清創再使用藥膏。因此剛才塗黃色部分的英文翻譯是錯的,應該翻譯成「藥膏要塗在已被清潔後及已被清創後的傷口上」才對。

    我又去查了所謂的「chemical debridement」,這個清創方法主要是利用酵素的溶解作用,所以又稱為Enzymatic debridement,常用為Fibrinolysin, desoxyribonuclease, trypsin, and collagenase,目前美國唯一通過FDA以酵素來清創傷口用的只有Collagenase Santyl® Ointment(一瓶30gm約150美元,不過美國健保給付83.73元,CPT碼:97602,目前FDA共曾經通過三種酵素類清創藥膏:Santyl, Panafil, and Accuzyme,Santyl是利用膠原蛋白酶,利用基因工程,讓細菌製造出來,作用在沾黏壞死組織和傷口床之間的膠原蛋白束,讓壞死組織容易被清掉;而Panafil及Accuzyme是利用由天然植物萃取出來的木瓜蛋白酶(Papain),來直接讓壞死組織水解,但後兩種因為會導致致命性的過敏反應,故FDA規定從2009年開始禁止販賣)4,SSD說甚麼也和chemical debridement扯不上任何關係。

   再者有人說SSD是利用「自體清創,Autolytic debridement」以促進結痂的軟化5,6,但是所謂的自體清創(Autolytic debridement),根據維基百科,其是將有壞死組織的傷口處於密閉及潮濕的環境中,比如說用人工皮或防水薄膜將傷口密封,利用人體傷口自己產生出來的滲液及酵素來軟化、液化硬的痂皮eschar或腐肉slough7。若要用藥膏要將傷口密封,多使用保水力較好的凝膠gel或油膏oint或凡士林,不會使用較水水的乳霜cream,而SSD就是做成水性的乳霜,塗在傷口上比較容易化掉,不易密封傷口,甚至常常因塗得不夠厚而容易讓傷口乾掉,因此若要自體清創,還不如使用凡士林,況且說查遍所有的外國文獻,就是沒有說SSD有清創相關的作用,只有提到它優秀的抗菌作用。

   因此,我可以在這兒說:燙傷藥膏的清創作用只不過是一個傳說! 套句現在流行的那句話「假的、耳朵業障重啊!」

1. http://vghinnauru.blogspot.tw/2014/09/3.html

2. http://web-reg-server.803.org.tw:8090/Med_Web/med_info.asp?code=RE0SULF

3. https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/products/wound/2-flamazinecreampi010610.pdf

4. http://woundmaster.blogspot.tw/2014/08/2013.html

5. http://sp1.hso.mohw.gov.tw/doctor/Often_question/type_detail.php?q_type=%E5%82%B7%E5%8F%A3&UrlClass=%E6%95%B4%E5%9E%8B%E5%A4%96%E7%A7%91

6. http://sunifeng.blogspot.tw/2015/06/blog-post_4.html

7. https://en.wikipedia.org/wiki/Debridement

16 則留言:

  1. 請問游醫師,所以SSD當燙傷藥膏的原因是甚麼?跟其他抗生素消炎藥膏差在哪裡?磺胺類是否過敏機會較高,禁忌較多?(如蠶豆症)

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    1. 這需要回顧SSD的歷史(將發表在下一章),主要是利用銀離子的殺菌力,又銀和碘一樣,不是抗生素,故不會產生抗藥性,但對磺胺過敏、蠶豆症(G6PD)、孕婦、嬰兒等禁用

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  2. 謝謝游醫師總是分享很棒,很實用的傷口照護資訊,相當感激您的用心與專業,很受用!

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  3. 請問游醫師,表皮燙傷到黃腐皮的程度,也需要先清瘡再上SSD,這樣才能使傷口癒合。對吧!

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    1. 對,清掉壞死組織是傷口照顧的第一步
      但若傷口不大,除了開刀,也可採用人工皮將傷口封閉浸潤,利用自然生成的組織液來自體清創

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  4. 要請教醫生去疤凝膠的問題(那個版已客滿)
    之前被攤販煎東西的熱油燙到近眉毛下方的位置,沒有起水泡,塗燙傷藥後現已改塗明德美疤痕(藥房老闆介紹,原本想買美德),再貼上人工皮想防曬,請問醫生這樣處理ok嗎?因為藥油油的,也不會乾,如果不貼人工皮我就得上妝和擦蓋斑膏了,這樣也可以嗎?

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    1. 明德 美疤痕軟膏為抗生素類藥膏
      主要用於開放性傷口-促進癒合以預防疤痕
      但是-對於以癒合的傷口完全沒效,反而美德還可以,
      但若要加上防曬-此兩類都是油性的不易乾
      建議使用矽膠類凝膠,其3分鐘後會乾,之後就可上妝或塗防曬油
      至於人工皮也無防曬作用

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  5. 昨天有在去疤凝膠那篇留言
    看到樓上說已經客滿 怕留言沒送出去
    在這邊在請問一次醫師 若造成麻煩深感抱歉
    我因車禍手臂有大面積傷口
    請問醫師這個情形應該如何處理恰當
    在想是否能貼人工皮比較恰當
    目前我都是擦芙立康抗疤凝膠
    可是周圍黑色的薄痂皮都掉不下來
    以下是圖片網址
    http://ppt.cc/u58a9
    懇請醫師解答 感謝醫師

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    1. 上篇已有回覆
      若痂皮下的傷口已癒合,則沖洗或泡熱水後會慢慢軟化痂皮
      也可以使用凡士林來使之軟化,
      貼人工皮悶著也是一種好方法,但不是把它一起撕下來,而是悶久了,將痂皮軟化,就可輕輕將之去除
      不然就是放著,不去管他,因為若下面的皮膚若未長好,痂皮不會脫落,硬撕只會流血

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    2. 十分感謝醫師回答!!

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    3. 醫師 不好意思 再請問一下
      目前的傷口應該怎麼處理
      http://ppt.cc/eIteC
      傷口表明觸碰的話還會有刺激感
      請問應該使用人工皮 還是擦藥膏還是擦除疤凝呢
      或是有其他處理方式 之前都是擦藥膏
      謝謝醫師!

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    4. 傷口應該還未完全癒合
      可以使用人工皮,等到完全沒有流湯為止

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  6. 醫師您好
    前陣子有持續貼人工皮
    目前已經沒有滲液了
    請問要繼續貼人工皮嗎
    還是有其他處理方式 謝謝醫師回答

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    1. 若無滲液,就可不用再貼
      除非傷口部分仍會敏感、摸了會痛,那就再用人工皮保護一下

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  7. 下肢靜脈潰瘍傷口約25cm*5cm在兩小腿前面,護士說每日要先用大棉花棒+貼半乾紗布(等換藥時連同黃膿撕下),這樣的清創實在太痛了,請問能用清創凝膠嗎?

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    1. 可以用,但效果不好
      若真的很痛,可以請醫師在開刀房打麻藥做清創手術
      一次即可

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