2015年10月23日 星期五

Aquael-Ag+ Extra的進化史

游朝慶 醫師
   1992年,ConvaTec康威特公司開發出一種先進可形成膠體狀的100% sodium carboxymethylcellulose (CMC)人造纖維,名叫Hydrocel,由此原料ConvaTec於1997年推出新一代的先進敷料Aquacel Hydrofiber愛康膚親水性纖維敷料,當時號稱比原本的藻酸鹽alginate敷料更不容易斷裂,故吃掉了大部分的市場,2002年ConvaTec將Aquacel添加1.2%的銀離子,推出的當時市場上唯一的複合抗菌敷料--- Aquacel Ag愛康膚銀親水性纖維敷料1,更加席捲整個敷料市場,但之後,眾家的alginate都紛紛改良其吸水力(圖1、2、3)及其在濕潤環境下的抗拉強度wet tensile strength(圖3、4),也推出含銀的alginate-Ag,並都以aquacel為假想敵,而且加了鈣後的海藻棉Calcium alginate還比aquqcel多了止血的功能。aquacel已漸漸失去優勢,靠的是一群死忠的粉絲,但ConvaTec也該出新產品了吧。

圖1. 吸水力,100cm2敷料30分鐘內可吸收的血量,aquacel最低只有20CC2

圖2.瞬間吸水力,吸收1CC的血所需時間(秒),一般平均約3秒,aquacel需13秒2

圖3.左圖為Aquacel-Ag的吸水力,右圖:敷料在濕潤狀態,抗張力會減弱,導致容易斷裂 (圖片來源: http://us.hartmann.info/images/LC-XLIT_2163_Rev_0_Sorbalgon_Ag_Brochure.pdf)

圖4. 在濕潤狀態Aquacel-Ag比Aquacel更容易斷裂(圖片來源: http://www.smith-nephew.com/key-products/advanced-wound-management/durafiber/)

   2008年8月,必治妥施貴寶公司宣佈將旗下的ConvaTec以41億美元的價格出售給瑞典併購公司Nordic Capital Fund VII (瑞典北歐投資)和美國的Avista Capital Partners (美國艾維斯塔資本夥伴) ,自此,ConvaTec下市成為私有的企業1。在2009年,重組後的ConvaTec公司終於上市了加強版的Aquacel ribbon dressings及Aquacel Ag ribbon dressings(條狀,分1cm x 45cm及2cm x 45cm兩種size,正式名稱很長,為Aquacel® Ag Dressing with Strengthening Fiber with ionic silver,帶有強化纖維的含銀抗菌敷料)3,使用許多橫向及縱向的強化纖維Strengthening Fibre縫線(圖5),讓強度增強20倍,更不易斷裂,並減少縮水25%4

圖5.Image shows a partially moistened AQUACEL® Ag Ribbon Dressing with Strengthening Fiber.(圖來自ConvaTec網站)
   2010年那一年(藥證改名及健保改給付對象那年),從必治妥施貴寶公司獨立重組後的ConvaTec康威特公司,因公司名稱已從必治妥施貴寶改為康威特,故決定拿回在台灣的敷料藥證所有權,並重新申請藥證(相對於其他賣敷料的公司,ConvaTec在台灣一直是一家敷料原廠由自己的業務來推銷其產品的大公司,但卻在ConvaTec產品的藥證、仿單及各醫院的招標廠商上一直看到台灣大昌華嘉的身影,據查,大昌華嘉是家專業的醫藥物流公司,和久裕、裕利兩家公司三足鼎立台灣的醫藥物流市場,服務包括產品註冊、市場策劃、銷售、倉儲及物流配送。國外的醫藥器材公司若想將產品引進台灣,但不熟悉台灣的法定流程,就可以透過這種外包專家,打理好一切(全包),或自己只要專注於行銷部門即可(如ConvaTec),即使目前康威特公司已將產品改登記為自己公司名下,但仍然還是只專注在行銷市場,至於專業的物流、庫存、進口報關等仍是交由大昌華嘉處理)。健保局也於2010年10月1日開始改給付給康威特公司。台灣的康威特公司也開始進口Aquacel Ag ribbon dressings(時間應該是在2011-2012年,只有進含銀、2cm x 45cm這一種size的帶狀敷料),使用的卻是和aquacel-Ag一樣的藥證(衛署醫器輸字第020708號,寫的是帶狀敷料),健保有給付(特材代碼WDD0803771F4)這種有加強纖維的aquacel-Ag 2X45cm帶狀敷料,198元(市面建議售價為400元)。
   2012/2/13,ConvaTec於美國上市Aquacel Extra Hydrofiber Dressing  “康威”愛康膚強化吸收親水性纖維敷料5。“ConvaTec” Aquacel Ag Extra Hydrofiber Dressing 於2012/9/13美國上市6,台灣則於2013年1月16日通過Aquacel Extra的藥證(卻沒有進Aquacel Ag Extra),extra產品比以往更加厚了,吸水力比aquacel增加39%,濕拉強度wet tensile strength則為aquacel的9倍7,其和前一代的Ribbon比起來,厚度增加,但縫線減少,也減少了橫向的縫線(圖片6上看不到,但實際上撕開來還是可以看到一些橫向細細的加強纖維),故吸水力雖然增加,但強度卻從20倍減為9倍,從下圖6看來,縮水的狀況也是很明顯。圖7更進一步把aquacel-Ag extra強化後的數字標明出來,雖然對於吸水力(Aquacel-Ag的吸水力及濕拉強度本來就比aquacel弱)的改善仍不是那麼滿意,然而,其不易斷裂的強度,以及經擠壓不會回滲的能力倒是令人放心。而且最感心的是,康威特公司竟然以舊產品aquacel 10X10cm2 的售價119元通過健保給付,並且打算漸漸以aquacel extra取代原本舊的aquacel,造福台灣民眾,不過Aquacel Ag Extra就沒有這一回事了,連進都沒進。






圖6. Aquacel Extra(圖來自ConvaTec網站)
圖7. Not all Dressings are Created Equal 7 (圖來自http://www.convatec.com/media/4182796/aquacel-ag-extra-wound-dressing-product-sheet-11548.pdf
   在去年2014年2月,Convatec公司在歐盟、加拿大、香港及馬來西亞上市新一代可抗生物膜biofilm的Aquacel Ag+(念AG Plus)“康威”愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料(圖8),台灣於今年2015年2月上市通過藥證10(註:和美國FDA不一樣,在台灣,從通過藥證到正式上市約需半年),其包括兩種產品:Aquacel Ag+ Extra含銀強化纖維敷料(enhanced hydrofiber dressing with silver and strengthening fibre,中文整個全名很長叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維敷料』,大陸叫『爱康肤-银 片状增效加强型敷料』。)及Aquacel Ag+ Ribbon Dressing含銀強化纖維帶狀敷料(enhanced hydrofiber ribbon dressing with silver and strengthening fibre,中文叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維帶狀敷料』,大陸叫『爱康肤-银 条状增效加强型敷料』或『条状加强型爱康肤™银(亲水性纤维含银敷料)』。)8。為了行銷Ag+這新產品,ConvaTec還設計出三個可愛的吉祥物(圖8),雖然都是反派角色,但為了守護世界的和平,貫徹愛與真實的邪惡,可愛又迷人的反派角色還是需要的啦。


圖8.傷口癒合的三大反派角色:滲液、感染及生物膜
   由ConvaTec的內部資料得知9,Aquacel Ag+ Extra由兩層aquacel Ag以縫線縫在一起,故和aquacel-Ag比可增加5成吸水率(謎之音:為何不是兩倍?),強度則為aquacel-Ag的9倍。其由兩層CMC敷料相疊,內含1.2%銀離子(一種抗菌劑),0.39%w/w乙二胺四乙酸鈉鹽(ethylenediaminetetra-acetic acid di-sodium salt , EDTA,金屬螯合劑,可以螯合重金屬、稀土元素和過渡金屬等)及0.135%w/w汴索氯銨(benzethonium chloride, BeCl,防腐抗菌劑,一種季銨鹽陽離子界面活性劑),然後再以再生纖維(regenerated cellulose fibre)強化10。至於添加的那兩種成分,我下一篇討論。目前這兩種產品正躺在健保局申請健保給付,不過,由於價格比原本的產品(Aquacel及Aquacel-Ag)貴上了一倍,要通過健保局這一關恐怕不容易,除非康威特公司有辦法證明患者傷口上有生物膜的存在,並且無法以傳統方式治療成功。

圖9. Aquacel Ag+ Extra及Aquacel Ag+ Ribbon(圖來自ConvaTec網站)
  最後,個人整理出aquacel-Ag+ Extra的進化史,如下表1:
上市年 1997 2002 2009 2012 2014
品名 Aquacel Aquacel-Ag 1.Aquacel ribbon
2.Aquacel  ribbon Ag
(1*45&2*45cm)

Aquacel Extra
Aquacel Ag Extra
Aquacel Ag+
1. Aquacel Ag+ Extra
2. Aquacel Ag+ Ribbon

台灣上市 1997 2004 2011 2013 2015
輸入許可證 衛署醫器輸8334->衛署醫器輸壹字6811 衛署醫器輸壹字482號->衛署醫器輸字20708號 衛署醫器輸字第20708號(和aquacel-Ag一樣) 衛署醫器輸壹字第12602號 衛部醫器輸字第026660號
台灣命名 愛康膚親水性纖維敷料 愛康膚親水性纖維敷料 帶有強化纖維的含銀抗菌(帶狀)敷料    (只進2*45cm2,沒有進『無銀』) 愛康膚強化吸收親水性纖維敷料(沒有進含銀敷料) 愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料
1. 含銀強化纖維敷料
2. 含銀強化纖維帶狀敷料
健保價(10X10cm2) 119 224 198 119(容量加倍、價格不變) 預計自費價各為430及480元
Ebay(值為網站自動換算成的新台幣,搜尋日期於10/23/2015)http://www.ebay.com 138-332 80-359 100-220(ribbon 2X45)
267(ribbon Ag 1X45)
220-416(ribbon Ag 2X45)

69-130(Extra)
100-389(Ag Extra)
245-250(Ag+ Extra)
205( Ag+ Ribbon)
Wound Care Handbook 2015-201611 £2.41(NT119) £4.69(NT233) £2.44(NT121) (ribbon 2X45)
£3.06(NT152) (ribbon Ag 1X45)
£4.71(NT234) (ribbon Ag 2X45)

£2.36(NT117) (Extra)
£4.64(NT231) (Ag Extra)
£4.64(NT230) (Ag+ Extra)
£4.67(NT232)(Ag+ Ribbon)
淘寶網 NT1138

表1. aquacel-Ag+ Extra的進化史(紅字為台灣有進的規格)
   最後搜尋出來的價格是滿爭議的,以Amazon或歐洲的購藥網站搜尋出來幾乎都約為健保價的兩倍(其實在台灣的敷料市場價格也約為健保價的兩倍),甚至在淘寶網上一張aquacel-Ag 10X10cm就要價NT1138,但在美國Ebay上的價格彈性就比較大,至於Wound Care Handbook 2015-2016的價格11,和我們的健保價最接近,應該是批發價。
1. http://woundmaster.blogspot.tw/2010/05/11-convatec.html
2. Terrill P, Sussman G, Bailey M. Moist wound healing dressings. Absorption of blood by moist wound healing dressings, Primary Intention. Vol. 11 No. 1. February 2003. 7. http://www.hartmann.co.uk/images/sorbalgon_australia_paper.pdf
3.http://www.convatec.com.au/about-us/news-social-responsibility/news/convatec-launches-new-aquacel-and-aquacel-ag-dressings-with-strengthening-fibre
4.AQUACEL® and AQUACEL® Ag With Strengthening Fibre. WHRI13178 TA155. October 31, 2008. Data on file, ConvaTec.內部資料
5.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2012/convatec-introduces-aquacel-extra-wound-dressings-with-hydrofiber-technology-in-us
6.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2012/convatec-launches-new-aquacel-ag-extra-wound-dressing-with-hydrofiber-technology-for-at-risk-and-infected-wounds
7.Bugedo A, Bowler F, Bishop SM, 2012. Assessment of the in vitro physical properties of AQUACEL™ Ag Extra™ and AQUACEL™ Ag dressings. Technical Assessment. WHRI3602 TA235. 2012, Data on File, ConvaTec Inc.
8.http://www.convatec.com/aboutus/news-and-media/media/2014/convatec-launches-revolutionary-new-aquacel-agplus-wound-dressings-in-europe,-canada-and-asia
9. Assessment of the in vitro Physical Properties of AQUACEL EXTRA, AQUACEL Ag EXTRA and AQUACEL Ag+ EXTRA dressings. Scientific background report. WHRIA3817 TA297, 2013, Data on File, ConvaTec Inc.
10. Aquacel Ag+ 產品仿單,來自衛生署 藥證查詢系統 http://www.fda.gov.tw/TC/ShowFile.aspx?LicId=56026660&Seq=001&Type=9
11. Wound Care Handbook 2015-2016, Journal of Wound Care UK版 http://www.woundcarehandbook.com/directory/company/14/convatec/page/1

13 則留言:

  1. 主任您好~小女(1.8歲)腳背遭電烙鐵燙傷(三度,4*1.5,已傷及真皮),沖泡送左營國軍醫院,今天是第二天,回診換藥主任建議換要自行換藥一周後回診(目前傷口無發炎,主任說細長型傷口不用太擔心),左海是用紗布+皮復健乳膏(silver sulfadiazine),個人受傷也都是拜讀"傷口千萬不要消毒",外傷燙傷都是凡士林+保鮮膜,屢試不爽,但愛子心切,(住高雄,本想過去給主任您診察,但由於週三夜班不便去初診,有必要還是會請假過去)主任您是這方面的權威,請教主任,一些建議,濕式療法還是紗布+皮復健乳膏(我有請教左海主任,他說會有組織液不建議濕式(保鮮膜+凡士林或中美的疤膚力)但換在藥時,軟膏都被紗布吸收了有點擔心),感謝~~~~焦急的爸爸

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    1. 在「傷口千萬不要消毒」中有特別註明,只適合淺二度燒燙傷口,對於三度不適用
      對於三度燙傷,因表皮已壞死,須想辦法把死皮去除,一種方法是到開刀房清創,但年紀太少不適合,二是先使用密封性敷料(不需藥膏),如人工皮將傷口密封住(也可防水),把壞死痂皮泡軟後(約1個禮拜),再慢慢將死皮撥開,滲液量可能會很多,但就是要利用這些分泌物將痂皮泡軟,故不要太早換掉敷料,但也不要讓傷口旁皮膚被浸潤太久,一天可能需要換到兩-三次,等痂皮掉了之後,在持續使用人工皮幫忙長皮即可。但至少需每個禮拜回醫院診視傷口變化。

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    2. 感謝主任回復~但左海主任研判為深2度~我有拍照記錄~方便寄給主任您嗎?

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    3. 以臨床醫師判斷為準
      但深2度和三度燙傷的處理及預後差不多
      woundmaster@gmail.com

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  2. 大師您好 不好意思 想請問一下疤痕的問題
    因為看了很多關於蟹足腫的資料 很害怕自己是那種體質 但因為我只傷了三個月 不知道能否分辨疤痕種類 所以想問些問題
    1.疤痕只分表淺性,肥厚性和蟹足腫?
    2.表淺性在初期會否突起,紅和不適?
    3.面部除腮外 會否生蟹足腫?
    4.如果疤痕停止生長了2個月(或不明顯,因為我就這樣看不覺得有變化),有可能再生長嗎?因為我只傷了三個月 還未穩定 還是要過了6-9個月才知?
    5.如果疤痕顏色有變淡或由紅變暗紅 是疤痕變好的徵狀嗎?
    5.肥厚性經過處理後 例如打類固醇 會否復發?
    謝謝解答!!

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    1. 1.凹陷性、扁平、突起(肥厚或增生),蟹足腫是另一類
      2.疤痕在一禮拜就可能會有凸起、紅或癢
      3.蟹足腫少見,故不要隨便用這名詞,但不管蟹足腫或疤痕,全身都有可能發生
      4.不一定,若三個月都沒變化應該就可以放心
      5.是
      6.有可能

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  3. 謝謝大師!我還有些問題麻煩您..
    1.如果疤痕在頭三個月有變淡 變平變小 有不適 是硬的 是扁平嗎?
    2.如果疤痕在頭三個月有變淡 沒有變平 沒有變大 沒有痛 不硬的 有可能是那扁平嗎?還是比較像肥厚或增生?
    3.如果是扁平疤 現在三個月就去弄掉會不會太早呢?
    4.如果在疤上用防曬或化妝品 一定用去疤膏隔離住比較好嗎?用缷妝產品會傷害到疤嗎?
    再次謝謝您的解答!

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    1. 1.是否扁平,看有否突起,有突起就是肥厚或稱增生性疤痕,日後或治療後會漸漸變扁平
      2.沒有平,就是突起,就是肥厚,就是增生
      3.扁平性疤痕不需任何處理
      4.化妝品或卸妝產品是不會傷害疤痕,若是扁平性疤痕,也可以用化妝品修飾即可,若是突起性疤痕,則可先使用矽膠凝膠,乾了後再使用化妝或防曬產品。

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    2. 好的 謝謝大師!

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  4. 醫師您好:媽媽的壓瘡傷口原本使用MepiLex總會溼溼的有黃色液體已分不清是尿液還是滲液,我還在敷料外層貼了防水膠有時會隆起,將這個狀況告知醫生,他說沒辦法只能勤更換,但敷料並不便宜,回醫院復診醫生又說傷口感染薦建議改用(康威)銀抗菌敷料塞在傷口處每天更換至少兩個星期正確嗎?也不知道抗菌敷料長甚麼樣子,大概Google了一下不解,他所謂的塞是像塞棉布一樣?感謝您

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    1. 因沒看到患者及傷口,無法評論
      建議帶患者去各大醫院的傷口中心或整形外科請醫師評估
      大多會有先進敷料提供,並視情況評估是否需傷口清創
      否則各連鎖醫療器材或藥局也可買到或調到類似產品

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  5. 請問大師

    對於糖尿病的傷口癒合的研究實驗,
    實驗組是軟膏,對照組可用Aquacel嗎?

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    1. 可以,不過這類研究不好做
      無法以動物實驗模擬糖尿病足部傷口
      (糖尿病患者的非足部傷口癒合速度和正常人一樣)
      而人體實驗的變數太多
      最後,這些老東西的比較,前人都有人做過了

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