2015年5月9日 星期六

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著

游朝慶 醫師

   接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀,就是『色素沉著』,這個看過一次就知道怎麼診斷,故不如直接看圖,圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑(hyperpigmentation, 色素沉著),其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處(lower two-third of the calf),皮膚乾乾的,有脫屑,很多50歲以上的人多有這種情況,很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病,引起雙足壞疽),其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳,導致『靜脈高壓』,不是動脈阻塞的問題,高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱,使得紅血球滲出皮下,接著紅血球崩解釋放出血鐵質(hemosiderin)』產生色素沉著,導致皮膚越來越黑,這個現象在末端腳踝處特別容易發生。

圖1.stasis dermatitis with hyperpigmentation (Erythematous brown hyperpigmented plaque with scale)

   一般這種現象多發生於年紀大,以及會同時發生於兩腳,但是也常看過只發生於一隻腳,這種狀況多在年輕人,曾經患肢骨折過,或曾接受補皮手術(STSG),有可能是因為創傷導致靜脈局部受損所致。不過色素沉著若只有發生在單側,或者不在腳踝處,此時可做個病理切片1,以排除掉過敏接觸性皮膚炎(下圖2)、缺脂性皮膚炎(asteatotic eczema,冬季濕疹,如下圖3)或皮膚惡性腫瘤(如圖4);而若要排除掉過敏接觸性皮膚炎,可考慮使用皮膚貼布測試skin patch test。

圖2.Chronic stasis dermatitis with allergic contact dermatitis to quaternium-15, a preservative in moisturizer(15號四級銨鹽陽離子是一種防腐劑,分解後會釋放致癌的甲醛,常造成皮膚過敏). Allergic contact dermatitis produces areas of erythema in areas of atrophie blanche and varicose veins2.

圖3 Asteatotic eczema,和鬱滯性皮膚炎很像(from 『Skin Problems In The Elderly』https://www.nsc.com.sg/Patient-Guide/Health-Library/Types%20of%20Skin%20Conditions/Pages/Skin-Problems-In-The-Elderly-I.aspx

圖4. Ulcerated tumor lesion that has become a chronic ulcer, corresponding to basal cell carcinoma3.
   若患者雖然有皮膚的變化,但卻無水腫、靜脈曲張等靜脈不全的症狀時,可利用杜卜勒超音波Color Doppler,來評估靜脈不全venous imcompetence或排除掉深層靜脈栓塞deep vein thrombosis,若患者有潰瘍或萎縮性變化如白色萎縮atrophie blanche,則最好也要做動脈的檢查,如ABI或杜卜勒超音波。
   雖然說鬱滯性皮膚炎的色素沈著hyperpigmentation多發生在兩小腿的部分,但若有在手臂上做動靜脈廔管的洗腎患者,色素沈著的現象也有可能會發生在手臂,如圖5

圖5.洗腎患者,上臂有AV-shunt,前臂、手腕及腳踝處也有色素沈著
   Stasis dermatitis這種病其實很常見,即使在台灣,可參考前一篇文章『靜脈性潰瘍的盛行率與發生率』,多數醫師不大會診斷出這種皮膚疾病,但這疾病典型就只是腳黑黑的,只要看過一次,就不大會忘掉,其實也不太難,在接下來幾篇,我會陸續介紹進階的版本。
1. Weaver J, Billings SD. Initial presentation of stasis dermatitis mimicking solitary lesions: a previously unrecognized clinical scenario. J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1028-32. doi: 10.1016/j.jaad.2009.04.025.
2. Daniel J Hogan, Allergic Contact Dermatitis, Medscape, Updated: Apr 23, 2015, http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview#showall
3. M. Velasco, Diagnostic and Treatment of Leg Ulcers, Actas Dermosifiliogr. 2011;102:780-90. DOI: 10.1016/j.adengl.2012.01.008 (http://actasdermo.org/en/diagnostic-and-treatment-of-leg/articulo/S1578219012000224/#f0005)

4 則留言:

  1. 游醫師好,我是台灣基層透析協會學術編輯,本協會每週會發一封電子報訊息給會員,內容會含一篇醫療文章,是否可以全文轉貼您這文章,供腎臟科會員照顧病人時參考?感謝

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