2015年4月18日 星期六

靜脈性潰瘍的盛行率與發生率

傷口大師 游朝慶醫師
   在西方,成人靜脈曲張的盛行率,女人約25% 到33% 男人約10%到20%1-3。因為慢性靜脈不全(Chronic Venous Incifficiency,CVI)導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11%4,5。每年的治療費用約需10億美元6。而最嚴重的靜脈性潰瘍,其整體盛行率(overall prevalence=lifetime prvalence,罹病人數占全人口百分比,其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口)約1%7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變,到形成潰瘍,平均約需5年10
    根據一份來自瑞典Skaraborg地區針對腳部潰瘍的研究報告(population: 270,800),11,靜脈性潰瘍的整體盛行率overall prevalence約為1%(如下表1),點盛行率(point prevalence,在一個特定的時間點上,罹患疾病的人數除以所考慮的族群人數)約0.3%(如下表2),隨著年紀而逐漸提高。而發生率(incidence,一年內固定族群所發生的新個案)則約為點盛行率的十分之一,也就是說只有十分之一的靜脈性潰瘍的個案是一年內新發作的,大多數都是陳年未癒合的傷口。換句話說,假設一個社區裡面有10,000個人口,年齡呈常態分布,曾經得過但現在傷口已癒合的人有70人,有靜脈性潰瘍的約有30人,這兩者相加則占社區人口的1%,而發病的30人中,只有3人是第一次發生或復發,而剩下的27人則是陳年未癒合的傷口。
 
                                在醫療院所治療                包括患者未就醫而自行治療
全部下肢潰瘍 靜脈性潰瘍 全部下肢潰瘍 靜脈性潰瘍
所有人口 0.30 0.16 0.6 0.3
成年人口(>15歲) 0.40 0.22 0.8 0.4
退休人口(>65歲) 1.40 0.76 1.9 1.0

表1. 下肢潰瘍的點盛行率point prevalence
                               在醫療院所治療                 包括患者未就醫而自行治療
全部下肢潰瘍 靜脈性潰瘍 全部下肢潰瘍 靜脈性潰瘍
所有人口 0.9 0.5 1.9 1.0
成年人口(>15歲) 1.2 0.6 2.4 1.3
退休人口(>65歲) 4.2 2.3 5.6 3.0

表1. 下肢潰瘍的整體盛行率overall prevalence
Combined prevalence estimates, from Skaraborg county(population 270,800), of leg ulcers of all causes and of venous ulcers10.
   根據1999年Marston的研究12,靜脈性潰瘍平均需約12-24週癒合,傷口若大於20平方公分,則有2成的患者即使經過1年後仍不會癒合(圖1)。除此之外,靜脈性潰瘍的復發率也是很高,平均有一半會在5年內復發(圖2),若患者沒有接受靜脈的手術,則約有一半的患者在2年內會復發(圖3)13

圖1.不同靜脈潰瘍面積所需癒合的時間Life-table analysis for time to healing for ulcers on basis of initial size. All curves are significantly different with log-rank testing with P < .025.

圖2.靜脈性潰瘍癒合後沒有復發的比例與時間Percentage of all limbs free from ulcer recurrence over time with Kaplan-Meier method.

圖3. 靜脈性潰瘍患者接受或沒接受靜脈手術對於傷口復發率的差別Freedom from ulcer recurrence in limbs after venous surgery as compared with limbs without venous surgery.
   而這樣的盛行率高嗎?根據市調公司的統計如下(圖4),靜脈性潰瘍2012年的全世界人口約1千1百萬人,和糖尿病傷口患者差不多,但比壓瘡患者還高。將這個數字除以當時全世界人口約70億人,得到0.16%這個數字,恰等於剛剛提到的下肢靜脈潰瘍在醫療院所治療的『點盛行率』數字,而這數字沒有包括自行處理傷口沒就醫的患者,因這部分患者自己換藥,或不理它,不使用特殊敷料,對業者而言沒有商機。這圖顯示更重要的是,隨著人口的老化,這類患者正以6.7-9.3%快速地成長。

圖4. 全世界各類傷口的人口總數及其成長率Worldwide Wound Prevalence by Etiology, Source: MedMarket Diligence, LLC; Report #S247.(2012)
   但說到靜脈性潰瘍和糖尿病傷口的人口數是一樣的,想也知道這疾病是相當普及,但是在台灣,為何幾乎沒有看過這類患者呢?我曾認為靜脈性疾病如經濟艙症候群的深層靜脈血栓或屬於手術併發症的肺栓塞,在台灣或東方相當少見,如圖5,東方人約為西方人的十分之一。但在台灣、或在東方,靜脈曲張的患者也沒有比西方少,就Criqui的統計14,西方高加索人約有20%有靜脈曲張,亞洲人少一點點約18%,而西班牙人高一點約26%。而雖然沒有統計可證明靜脈曲張和靜脈性潰瘍間的關係,但有一個研究15說約有30%的靜脈曲張會在6年內惡化到成為靜脈性潰瘍。

圖5. 靜脈血栓發生率
   故我之前一直認為靜脈血栓及靜脈潰瘍是屬於外國人的疾病。但看了十年的傷口,卻發現這類患者愈來愈多,以我目前的門診患者而言,糖尿病傷口和靜脈下肢潰瘍的患者幾乎是一樣多,各約2-3成,只不過靜脈潰瘍大多看起來只是整層皮膚缺損、破皮的傷口,不深,大多不會傷及筋膜,故無法健保使用特殊敷料,而即使傷口看起來髒髒的,也不大會導致蜂窩性組織炎,且患者大都能夠自由行走,所以往往也不需要住院治療(患者好手好腳,也多不願住院),這些人的病程會拖很久(超過1年),患者也往往拒絕彈繃或彈性襪治療,甚至喜歡讓傷口開開的,不喜歡將傷口封住。即使傷口最後好不容易顧好了,也很容易在半年內復發(多因為跌倒或外傷)。更重要的是,台灣許多醫師,即使是皮膚科或整形外科,也不大會診斷這種靜脈性潰瘍,因為除了彈性繃帶,沒有好的口服藥或手術或敷料可以治療,沒有商機,沒有成就感,而且,『不過就是破個皮而已,優碘塗一塗就好了!』不是嗎?還可能有一成的患者因為同時有糖尿病,這些人就被歸罪到糖尿病控制不好身上。但傷口就還是不會好。
   最後,如上一篇所述,根據一份1998年來自中國學者的研究16,慢性下肢潰瘍在中國的點盛行率約為1.5-3.0%(這比例近年已降至0.45%17),而靜脈性潰瘍在中國的發生率為6.54%(incidence,這數字很高,應該是指靜脈不全族群中發生下肢傷口的比率),比糖尿病足部傷口的4.91%還要常見(根據美國Medicare資料的統計,在糖尿病族群中,糖尿病足部傷口的發生率約為6%18),可見靜脈性潰瘍其實在台灣也滿常見的,故從事傷口工作者更應積極地去面對及瞭解這類傷口。
1. Weddell JM: Varicose veins pilot study. Br J Prev Soc Med 23:179-186, 1966.
2. Abramson JH, Hopp C, Epstein LM: The epidemiology of varicose veins: A survey of Western Jerusalem. J Epidemiol Commun Health 35:213-217, 1981.
3. Strano A, Novo S, Avellone G, et al: Prévalence des varices primitives des membres inférieurs dans une population randomisée de la Sicile occidentale. Arteres Veines 2:167-171, 1984.
4. Coon MM, Willis PW, Keller JB: Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community Health Study. Circulation 48:839-846, 1973.
5. Da Silva A, Widmer LK, Martin H, et al: Varicose veins and chronic venous insufficiency: Prevalence and risk factors in 4,376 subjects in the Basle Study II. VASA 3:118-125, 1974.
6. Lafuma A, Fagnani F, Peltier-Pujol F, et al: La maladie veineuse en France: un problème de santé publique méconnu. J Mal Vasc 19:185-189, 1994.
7.Bobek K, Cajzl L, Cepelak V, Slaisova V, Opatzny K, Barcal R. Étude de la fréquence des maladies phlébologiques et de l´influence de quelques facteurs étiologiques. Phlebologie. 1966;19:227- 230. 15.
8. Callam M: Prevalence of chronic leg ulceration and severe chronic venous disease in Western countries. Phlebology 7(suppl 1):6-12, 1992.
9. Widmer LK, Stähelin HB, Nissen C, et al: Venous and arterial diseases and coronary heart disease in working patients. Prospective and epidemiological study. Basel Study I-III. 1959-1978. Bern: Hans Huber, 1981.
10. J.A. Heit, T.W. Rooke, M.D. Silverstein, D.N. Mohr, C.M. Lohse, T.M. Petterson, et al. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study, J Vasc Surg, 33 (2001), pp. 1022–1027
11. Nelzén O. Patients with chronic leg ulcers: Aspects of epidemiology, aetiology, clinical history, prognosis and choice of treatment. Comprehensive Summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 664. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis. 1997;1:1-88.
12.Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg. 1999 Sep;30(3):491-8.
13.McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):723-8.
14.Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population. Am J Epidemiol. 2003;158:448-456.
15.Rabe E. Epidemiology of varicose veins. Phlebolymphology 2010;17(1):21.
16.Fu X, Sheng Z, Cherry GW, Li Q., Epidemiological study of chronic dermal ulcers in China. Wound Repair Regen. 1998 Jan-Feb;6(1):21-7.
17. 劉暉; 佘文莉; 黃海玲, 165例慢性創面住院患者臨床特點調查及分析, 廣東醫學- Guangdong Medical Journal, 2010, Vol.31(9), pp.1183-1185.
18. Margolis D, Malay DS, Hoffstad OJ, et al. Incidence of diabetic foot ulcer and lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2006 to 2008. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2011.

2 則留言:

  1. 醫生你好,想請問一下,因為家父有巴金森式症與糖尿病問題,現在都有在用藥物控制,不過因為巴金森氏症關係,以經不太有辦法自己行動,須要家人與看護抱起,或翻身坐臥,雖然有定時翻身,不過背部下方尾錐處還是不小心造成壓瘡,傷口一直盡力換藥也有詢問高醫的整型外科醫師,醫師是推薦使用銀離子的敷料,傷口是有縮小,內層的肉醫生也說是算鮮紅健康的,不過肉上面的皮層區,一直沒法完全長好上皮組織,長皮時會一開始會長乾淨白色組織,不過看起來都是鬆鬆的跟下層的紅色肉的部份不是很結實的相聯結,有時一碰就會跟下層的肉分離,因為以經換藥1年又3個多月了,因為傷口一直無法完全收起來,照顧上真的實在不知該如何更進步的空間,因為父親無法自己行動,換藥讓他辛苦了那麼久,真的很心疼,所以想請問醫生有沒有哪種可以讓傷口積極癒合的藥膏或是療程可以建議的呢?麻煩你了

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    1. 壓瘡,從字義上來看,就是壓出來的傷口,所以要治療,首先需減壓(靠氣墊床及每兩小時翻身(包括半夜)),接著要知道傷口被何姿勢所壓,儘量避免如此姿勢,而壓瘡大都因平躺導致薦骨處的壓瘡最常見,而您說的尾錐骨處,一般平躺並不會被壓到,最有可能是坐輪椅時沒坐正(危險的60度角度),導致尾錐骨受壓,處理方法為不要坐輪椅,或改坐有安全帶的特製輪椅,另一種可能則是尿布疹,處理為治療失禁或使用尿袋。上述這些減壓技巧做到後,再來談敷料。
      長皮不適合用銀敷料,可先嘗試人工皮,至於新長的皮不會和肉密合,兩種可能,1.此皮非新生的皮,而是slough,2.肉芽組織不夠結實,或者太乾而纖維化,建議此時還是去找醫師評估,若無上述兩種問題,問醫師是否可嘗試膠原蛋白或玻尿酸

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