2014年3月3日 星期一

慢性傷口經負壓傷口治療失敗的原因探討


游朝慶醫師
發表於台灣外科醫學會 103年年會,整形外科,3月16日,0800-1200,海報板編號64

Failure to thrive in chronic wounds during negative pressure wound therapy

此篇文章將發表於今年的外科年會,先整理如下:為方便台灣讀者,就不show出英文了。
Purpose:
此世代研究是要來分析為什麼慢性傷口使用負壓傷口治療(NPWT)會失敗的原因。
Materials and Methods:
我們從2010年3月到2014年2月共收集18個糖尿病足部傷口(DFU)住院患者及20個壓瘡(PU)住院患者,所有的患者都已簽署同意書,在清創手術後,傷口都被以NPWT治療,以紗布(Kendall Kerlix AMD gauze)或黑泡棉填塞後,以防水薄膜密封,經由胸管引流瓶,接到牆壁上的抽吸系統(wall suction),並以-125mmHg的連續負壓抽吸,一個禮拜換藥兩次,並記錄,連續使用3個禮拜,傷口面積縮小比率percent wound area reduction (PWAR) 及PUSH score用來評估傷口的癒合速度,統計方法使用使用SPSS重複測量的線性混和模型分析(linear mixed model),整個計畫由秀傳紀念醫院的IRB所認證及追蹤。
Results:
共有7個糖尿病傷口及10個壓瘡傷口使用NPWT後癒合速度不符預期,詳如下表:
DFU 個數 PU 個數
患者不配合 4 疤痕(纖維化) 4
血循不良 2 感染未被控制(如骨隨炎) 1
感染未被控制(如骨隨炎及壞死組織) 1 潛行性傷口 5

患者不配合:糖尿病神經病變患者由於兩腳傷口不會痛,沒有知覺,故走路踩地往往會比正常人還要重,而腳底的傷口每天被重踩,還有機會長肉嗎?這類患者傷口若能改善,除非傷口在足背,或者已不良於行。

血循不良:這是兩個慘痛的教訓,患者雖已接受PTA,但治療失敗,傷口在腳後跟,脛前動脈ATA有通,但脛後動脈PTA過不去,本想以NPWT促進足背動脈的血流側枝循環到腳後跟,但卻是一動也不動,最後竟以截肢收場。現在KCI等廠商已把PAOD列為NPWT的禁忌症。

DFU感染未被控制,如圖,右足外側兩個傷口,本已清創完,NPWT治療失敗後,再度清創,才發現原來這兩個傷口相通,皮下還藏著骨髓炎,第二次清創乾淨後,只是門診治療,傷口便快速癒合。
接下來是壓瘡部分:

疤痕(纖維化),如圖傷口邊緣因為切開的新傷口,故有肉芽組織,但傷口床為陳舊性傷口,曾被暴露於乾燥環境太久,導致疤痕化,特點為表面光滑,質地堅硬,不易流血。

感染未被控制(如骨隨炎),如圖,此骨髓炎被藏於潛行性皮瓣下,故癒合不如預期,之後將皮瓣切開,死骨切除後,在門診追蹤治療良好。

潛行性傷口,這個之前本人曾探討過NPWT對undermining pocket效果不好,日本人也已證實將皮瓣切開,比傳統換藥效果要好,至於其原因,太深的潛行性傷口可能會暗藏看不見的壞死組織,以及潛行性傷口形成的原因為reperfusion,多已存在一段時間,故常呈現前述的疤痕化。
Conclusion:
慢性傷口患者在以NPWT治療之前,我們必須首先控制感染,積極地清創傷口,將潛行性傷口破壞掉,移除任何壞死組織,並且需要確定足夠的血液循環,並且事先給患者充分地告知說明不要去重壓傷口。但無論如何,當傷口床以NPWT治療兩個禮拜沒有進展時,我們必須重新評估患者的情況,並且do something,改變治療方式,或者再到開刀房將傷口徹底打開,仔細清創。

6 則留言:

  1. 請問小時候跌倒,額頭縫了幾針的縫疤可以抹嗎?離現在十幾年了,有凹下去但不深,0.001的樣子,不知道抹倍舒痕是否有效?疤痕長1cm寬0.1cm

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    1. 對於凹陷的疤痕,所有除疤凝膠或其他外用藥物都無效
      倍舒痕只可預防其疤痕突起

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  2. 昨天工作被同事用剪刀割傷手肘,請問要怎麼處理比較好?昨天消毒完擦優點,優點乾了之後上外傷藥膏,這樣處理方式對嗎?傷口蠻深的,擔心留疤,好了之後應該會結痂,是等結痂掉了再抹倍舒痕還是...?請求正確處理傷口方式,謝謝^_^

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    1. 傷口若較深,最好的方法是去醫院直接縫合,否則疤痕一定會有

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  3. 游醫師您好:
    我是台灣大學的學生胡倍瑜,目前有門課程是要對台灣生產的負壓傷口治療機作改良,
    透過您的文章讓我與組員認識了很多關於負壓傷口治療機的專業知識與了解國外廠商的NPWT的發展,
    不知能否打擾您一些時間,與您做訪談。

    若游醫師有意願接受訪談麻煩您可以與我聯絡

    聯絡信箱:ideal4027@gmail.com

    感謝您的協助,也謝謝您的網誌讓我們學習到許多

    胡倍瑜 敬上

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