2013年10月11日 星期五

Off-loading 減壓- TCC

游朝慶 醫師
  在慢性傷口的治療中,減壓是很重要的的方法,在壓瘡中,我們會說pressure reduction,包括翻身,使用氣墊床等,避免或減少傷口再被壓到;在糖尿病神經病變的足部傷口中,我們較常使用「off-loading」這個詞來代表減壓,方法包括全接觸式石膏、可拆式助行鞋、半鞋等等。我常在想,若以後人們科學進步,可以把這些人送去外太空,或者進入「無重力室」,在如此的環境下,身上的傷口就不會再被重壓了。
  回到現實,我們這次的主題就是要來探討糖尿病足所使用的off-loading device減壓鞋或輔具,這一部分一般民眾,甚至連醫護人員都很陌生,因為健保不給付,需量身訂做,需要的人找不到管道購買,台灣缺少公開資訊,很多輔具中心僅提供商業化的鞋墊(預防保養用),價格昂貴,甚至流為直銷通路。
  「全接觸式石膏,Total contact casting,TCC」目前已經實證為糖尿病傷口減壓的golden standard黃金標準治療,有高達九成的患者可在1-3個月內被治癒1-3,這個方法其實不是新的發明,遠在1930年代,印度洋上的斯里蘭卡的一位骨科醫師Milroy Paul就描述使用全接觸式石膏來治療痲瘋病leprosy神經病變導致的足部傷口,而最早有文獻公開發表的是1939年印度的一名醫師Joseph Khan4,其也使用打石膏取代臥床休息來治療痲瘋病人的足部傷口。在那個年代,由於胰島素尚未被發現,故糖尿病患者往往沒辦法活到糖尿病足的併發症出現,一直到1922年加拿大多倫多班庭醫師Fredrick Banting成功從牛胰臟萃取出的胰島素為患者治療糖尿病5,之後,糖尿病患者生命延長了,但其併發症如神經病變,腎臟病變也漸漸出現。印度的一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口6

  但TCC為何會有效呢?我個人認為,糖尿病足部傷口不會好的原因在於患者腳底有傷口卻不會痛,這種人又很喜歡走來走去,每天踩傷口,當然傷口不會好,所以將患者的腳上打上石膏,病人就不會下來走,或比較不容易行走,就會被迫休息,傷口就不會被反覆受壓,久了傷口自然就會好。所以我常開玩笑說說,將患者的腿打斷,好好休息,傷口就會好。但是TCC的療效真有兩個假說:1.壓力再分布load redistribution及2. 負載分享load sharing。 Lavery等人證實和帆布鞋相比,TCC可以降低腳掌潰瘍的壓力達81-92%,但其機轉呢?Brand認為局部壓力的下降是因為整體受力面積的增加8,既然壓力的公式是施力除以面積P=F/S,將足弓的面積加進來來增加受力面積,腳掌傷口局部的的壓力將被均勻分散。Shaw等人也證實TCC可將負重壓力從前足轉移到後足部9。但Leibner等人的研究卻有不同的看法10,研究結果顯示儘管以整體的壓力已大幅減輕,但前足仍承受著大部分的壓力(前足:36%,中足:13%,後足15%)。其他幾位作者也有相同的發現11-12,顯示壓力再分配理論的角色地位可能沒那麼高。第二個理論:負載分享load sharing,由Shaw9於1997年發表,腳掌壓力的降低是因為TCC的近端(或小腿部)分攤了大部分的壓力,他們的研究顯示,當行走時,小腿部的石膏將承擔30%的負重。Leibner等人10的研究也顯示有36%的體重負擔被石膏近端分攤掉。一旦將石膏的小腿端拿掉,則整個足掌的壓力將增加(前足:36%增加到56%,中足:13%增至17%,後足15%增至28%),這些發現證實負載分享load sharing(將壓力轉移到脛骨),比壓力再分布load redistribution更能支持TCC offloading的證據。
  除了減壓外,TCC還有許多理由說明它為何有效,1.石膏可以幫忙消腫13,這在第一次拆石膏時就可明顯發現,也說明為何第一次拆石膏的時間要在第三或第四天。2. TCC可以降低感染13。3.被迫妥協force compliance1, 4.TCC可明顯降低患者的行走及活動1。而為何Armstrong等人認為說第三點是最重要的呢?有許多研究說明可拆式助行鞋removable cast walker(RCW)在足底潰瘍的減壓效果和TCC是一樣的,但臨床上兩者的效果卻差很大14-16,因為TCC的患者無法自行取下石膏,故只能被迫遵從醫師的治療,Armstrong統計17以RCW治療的患者平均一天只有28%的時間穿戴著RCW,即使最順從的患者,最多一天也不會超過60%的時間穿戴RCW,說明為何RCW治療為何會失敗的原因。
  有人會質疑,TCC對前足傷口有效,但腳後跟的傷口呢?研究顯示TCC對前足及後足的傷口都同樣有效18,儘管前足傷口癒合的效果比其他部位都還來得快。
  但儘管TCC的效果那麼好,其使用仍有一些限制,如患者有周邊動脈疾病PAD,ABI<0.7,有感染19,對石膏有恐懼症,不順從的,有肢體水腫,皮膚疾病,足部有深的腔洞,或醫師沒有這一部分的訓練,沒有信心去施行這治療。
  至於其併發症呢?最主要的併發症是未被診斷出來的骨髓炎及患者不順從20-23,而最常見的小併發症是表皮擦傷20-23,Wukich發現它們最多的(93%)併發症是輕微壓瘡24,且不須改變治療。其他的併發症包括皮膚浸潤,黴菌感染,石膏太緊,行走困難。而降低這些併發症的最主要關鍵就是時常更換石膏24
  說了那麼多TCC,而TCC究竟是如何安裝的呢?我以前以為只是將腳打上石膏,但其實不是那麼簡單。我從google搜尋到一篇Robert等人發表的「Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art?25」,pdf檔及出處如原文裡面有詳細圖文介紹如何安裝TCC,我將之翻譯及採用其圖文如下:

1.以石膏襯墊(cast padding)將腳及小腿包覆一層,防止摩擦或石膏位移,傷口處可以泡棉敷料覆蓋,但注意須以紙膠固定,避免敷料走位,在腳指間以4*4紗布(或藻酸鹽敷料、棉花)塞進,避免潮濕。


2.使用無縫的襪套從腳趾覆蓋到脛骨粗隆

3.在骨頭突出處(如內外腳踝,前徑骨處,第一及第五庶骨頭處及舟狀骨內側),以有黏性的毛面襯墊黏貼保護,也可以使用來減壓傷口


4. 以一層繃帶卷纏繞,過多的繃帶會產生壓迫,並使用自黏的泡棉來保護腳趾防止醫源性傷害,如同三明治般將腳趾頭包覆。

5.使用玻璃纖維石膏(通常需要3-5卷),從腳趾到脛骨粗隆處打上石膏,必須確保腳底表面有被加強,尤其是腳後跟的地方,讓整個腳掌及小腿和石膏平貼,這也就是為何稱為全接觸式石膏(total contact cast,TCC)的由來。一旦石膏乾掉,必須使用石膏鞋(cast boot,如下圖)後才可下來走路。

  在3天左右,因腳會消腫而需要拆掉石膏重打,之後,每個禮拜都要拆掉石膏檢查傷口並清創,再重新打上石膏,直到傷口痊癒。
  在google上也找到一份廠商提供的操作說明pdf檔26,在參考文獻26,裡面也有詳細TCC的indication, contraindication及各部位傷口的換藥頻率。
1. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24:1019-22.
2. Caravaggi C, Faglia E, De Giglio R, et al. Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. Diabetes Care 2000;23:1746-51.
3. Sinacore DR. Total contact casting for diabetic neuropathic ulcers. Phys Ther 1996;76:296-301.
4. Khan, J.S., Treatment of Leprous Trophic Ulcers. Lepr India, 1939. 11: p. 19-25.
5. Das AK, Shah S.History of diabetes: from ants to analogs. J Assoc Physicians India. 2011 Apr;59 Suppl:6-7.
6. Coleman, W.C., P.W. Brand, and J.A. Birke, The total contact cast. A therapy for plantar ulceration on insensitive feet. J Am Podiatry Assoc, 1984. 74(11): p. 548-52.
7. Lavery, L.A., et al., Total contact casts: pressure reduction at ulcer sites and the effect on the contralateral foot. Arch Phys Med Rehabil, 1997. 78(11): p. 1268-71.
8. Brand, P.W., The insensitive foot (including leprosy), in Disorders of the Foot and Ankle, Jahss M, Editor. 1991, Saunders: Philadelphia. p. 2170-2175.
9. Shaw, J.E., et al., The mechanism of plantar unloading in total contact casts: implications for design and clinical use. Foot Ankle Int, 1997. 18(12): p. 809-17.
10. Leibner, E.D., et al., Unloading mechanism in the total contact cast. Foot Ankle Int, 2006. 27(4): p. 281-5.
11. Hartsell, H.D., et al., The effects of total contact casting materials on plantar pressures. Foot Ankle Int, 2004. 25(2): p. 73-8.
12. Wertsch, J.J., et al., Plantar pressures with total contact casting. J Rehabil Res Dev, 1995. 32(3): p. 205-9.
13. Mueller, M.J., et al., Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial [see comments]. Diabetes Care, 1989. 12(6): p. 384-8.
14. Lavery, L.A., et al., Reducing dynamic foot pressures in high-risk diabetic subjects with foot ulcerations. A comparison of treatments. Diabetes Care, 1996. 19(8): p. 818-21.
15. Pollo, F.E., et al., Plantar pressures in fiberglass total contact casts vs. a new diabetic walking boot. Foot Ankle Int, 2003. 24(1): p. 45-9.
16. Baumhauer, J.F., et al., A comparison study of plantar foot pressure in a standardized shoe, total contact cast, and prefabricated pneumatic walking brace. Foot Ankle Int, 1997. 18(1): p. 26-33.
17. Armstrong, D.G., et al., Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Diabetes Care, 2003. 26(9): p. 2595-7.
18. Walker, S.C., P.A. Helm, and G. Pullium, Total contact casting and chronic diabetic neuropathic foot ulcerations: healing rates by wound location. Arch Phys Med Rehabil, 1987. 68(4): p. 217-21.
19. Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R,Huijberts MS, et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care 2005;28:243-7.
20. Laing, P.W., D.I. Cogley, and L. Klenerman, Neuropathic foot ulceration treated by total contact casts. J Bone Joint Surg Br, 1992. 74(1): p. 133-6.
21. Baker, R.E., Total contact casting. J Am Podiatr Med Assoc, 1995. 85(3): p. 172-6.
22. Myerson, M., et al., The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am, 1992. 74(2): p. 261-9.
23. Sinacore, D.R., et al., Diabetic plantar ulcers treated by total contact casting. A clinical report. Phys Ther, 1987. 67(10): p. 1543-9. 93
24. Wukich, D.K. and J. Motko, Safety of total contact casting in high-risk patients with neuropathic foot ulcers. Foot Ankle Int, 2004. 25(8): p. 556-60.
25. Robert M. G., Dane K. W., Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? The Journal of Diabetic Foot Complications, Volume 1, Issue 4, No. 2, http://jdfc.org/wp-content/uploads/2010/09/Volume1Issue4-Total_contact_casting_.pdf
26. TCC-EZ® – TOTAL COnTACT CAST SySTEM http://www.dermasciences.com/pdf/TCC-EZ-Instructions-For-Use.pdf

2 則留言:

  1. 醫師你好,我在兩周前出車禍,右腿上留下刮傷,醫生開給我人工皮貼,剛開始時一天都需要更換三四次,現在則是已經不會有什麼白白的分泌物了,傷口呈現粉紅色,周圍有一點暗沉,摸下去的時候感覺傷口處稍微有點凹陷
    想請問,我還要繼續貼人工皮嗎?還是可以開始擦除疤藥膏了?還是說要先擦別的藥膏? 謝謝

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    1. 傷口應已癒合,可不再貼人工皮
      可開始用除疤藥膏或淡斑的保養品

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