2011年12月7日 星期三

糖尿病足部傷口的定性評估方法。UT system

南市醫  游朝慶醫師
    除了Meggitt-Wagner Classification外,糖尿病足部傷口的分類方法就以Lavery, Armstrong及Harkless於1996年發表的University of Texas (UT)  Health Science Center at San Antonio diabetic wound classification system1,簡稱UTSA Classification System,UT system,Texas Diabetic Wound Classification,或德州大學傷口分類系統。其為第一個二維(2-Dimension)的分類系統,其使用在一種情況,假設每個傷口都有神經病變,並已知傷口的感染及循環狀況,每一個傷口給予一個數字的分級(Grade 0-3)及一個字母的分期(Stage A-D),使用傷口深度(Grade 0-3),感染及缺血有無(Stage A-D)三種項目組成。
    根據作者Amstrong的解釋2,感染的定義是有明顯膿瘍,或合併蜂窩性組織炎紅腫熱痛其中的兩種症狀。缺血的定義是上下肢血壓比檢查ankle-brachial index(ABI)<0.8。每個傷口都以探針測其深度,若傷口深及骨頭並有局部或全身發炎,就會做骨頭切片,來診斷或排除骨髓炎。下表1為作者收集360個糖尿病足部傷口患者,各追蹤六個月。結果是若骨頭露出(Grade 3),則截肢率為未骨頭露出的11倍(18.3:2.0%),若患者同時有缺血及感染(Stage D<),截肢率為其他的90倍(76.5:3.5%),都有統計學上的意義。
美國德州大學傷口分類系統 (University of Texas Wound Classification System)
Grade 0
表皮傷口
Grade 1
淺層傷口
Grade 2
傷口侵犯至肌腱或滑液囊
Grade 3
傷口侵犯至骨頭與或關節
Stage A (n=164)
無感染或缺血
0%(4.2%) 0%(25.8%) 0%(10%) 0%(5.6%)
Stage B(n=158)
有感染
12.5%(2.2%) 8.5%(13.1%) 28.6%(7.6%) 92%(20.8%)
Stage C(n=21)
有缺血
25%(1.1%) 20%(2.8%) 25%(1.1%) 100%(0.8%)
Stage D(n=17)
有感染併缺血
50%(0.6%) 50%(0.6%) 100%(0.6%) 100%(3.1%)

表1. Prevalence of amputation(wound prevalence),前面數字為六個月內截肢率,括號內為傷口盛行率
    但德州大學傷口分類系統和Wagner分類方法有何不同呢,我將兩者比較如下表2,在深度方面,兩者都差不多,只是在Grade 2部分,Wagner方法包括吃到關節,而德州大學方法的Grade 2則沒有包括關節,但加入了滑液囊,德州大學方法把深度『吃到關節』和『吃到骨頭』歸為同一級的Grade 3。
Wagner method The University of Texas method
Grade Detail Grade Detail
0 沒有傷口,或傷口已長滿上皮組織 0 沒有傷口,或傷口已長滿上皮組織
1 表淺傷口,部分或全層皮膚缺損,沒有傷及筋膜 1 表淺傷口,部分或全層皮膚缺損,沒有傷及筋膜
2 深層傷口,傷及筋膜、韌帶、關節,可有發炎,但沒膿瘍,也沒傷及骨頭 2 深層傷口,傷及肌腱或滑液囊
3 深層傷口,深及骨頭,並膿瘍或骨髓炎 3 傷口侵犯至骨頭與或關節
4 部分足部壞死(前足或後角跟) A 無感染或缺血
5 全足廣泛壞死(超過2/3) B 有感染
C 有缺血
D 有感染併缺血
表2. Wagner分類及德州大學分類的比較
    至於Wagner及德州大學分類,哪一種比較好呢?最有名的是Oyibo等人於2001年發表的論文3,A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems : the Wagner and the University of Texas wound classification systems,很多教科書只引用其結論『The UT system's inclusion of stage makes it a better predictor of outcome』,就說研究證明,UT系統比Wagner系統好。但我細讀其文章,卻發現事實上不是如此。這篇文章研究194個糖尿病足部傷口,結果以截肢率而言,Wagner系統隨著期別有愈來愈高的截肢率,同樣的結果也發現在UT系統的兩種Grade及stage上,並且都有很強的統計學上意義(P都小於0.0001);但在癒合所需時間上,Wagner系統卻沒有表現出統計學上的意義(Grade 1,2,3分別需8,16,11週),但同樣地,UT的grade也沒有統計學上的意義(Grade 1,2,3分別需8,12,16週),然而在UT的Stage上,卻有統計學上的意義(Stage A,B,C,D分別需7,11,16,20週)。
    關於癒合所需時間這點,K. Van Acker及B. Peter-Riesch等人就修改UT系統4,認為UT系統仍然沒有把神經病變包括進來(但UT系統就是認為有糖尿病足部傷口的先決原因就是已有神經病變),所以在UT系統上增加感覺遲鈍,足部變形,及Charcot foot等『神經病變』參數,成為一VA/P分類系統,並將UT系統各增加一級(class 1-5, class A-E,如下表3),而於2002年發表Van Acker/Peter (VA/P) classification,並與Wagner classification比較,此研究納入121個糖尿病患者的253個足部傷口,結果是兩個系統對截肢率都有顯著意義,但對於癒合時間而言,Wagner系統(51,58,91,174days)及VA/P 的class A-BC-DE(60,75,91days)都有統計學上的顯著意義,不過VA/P的class 1-4(69,50,116,103days)對癒合時間就沒有統計上的意義。因此這篇的結論是Wagner系統對於臨床及預後仍然是一種完美可用的工具。但VA/P能對治療提供更多傷口的臨床資訊。

表3.Van Acker/Peter Classification4
    因此就UT系統和Wagner分類而言,Wagner分類就是簡單,而UT系統則是容易使用,並提供更多資訊,雖然有人認為UT系統比較複雜,但兩個都很好用,也因此這兩種至今都是全世界最常使用的分類方法。
    而其缺點是,沒有描述神經病變,傷口大小及部位。
1. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB: Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 35:528–531, 1996
2. Armstrong DG, Lavery LA & Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 1998: 21 855–859.
3. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
4. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)