2011年11月30日 星期三

糖尿病足部傷口的定性評估方法。Meggitt-Wagner Classification

南市醫 游朝慶醫師
    在所有糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer, DFU)分類系統中,Meggitt-Wagner分類是被引用最多的方法,這系統首先於1976年由Meggitt發表,並接著由Wagner推廣普及1-3。但這個方法原本只是Meggitt及Wagner用來描述足部血管病變的患者,在追蹤一段時間後,觀察其傷口深度及缺血的變化。從Wagner的論文題目『The dysvascular foot』就可得知這分類原本就只侷限於血管病變足部傷口的變化,所以,這方法一開始的本意是以非手術的方法,來預測糖尿病血管病變足部傷口的預後。此外,其只有眼睛觀察的主觀紀錄,而沒有客觀的描述,如傷口大小等,這種方法其實也很像壓瘡早期的定性評估方法,如Shea,1975(其為第一套壓瘡評估系統詳見我之前的文章:壓瘡定性評估方法。Shea),只以侵犯深度為其分期的標準,但此系統只用來評估壓瘡,沒有描述到感染及缺血,也許Meggitt就是以Shea的分類為基礎,再加以改良而發明一種專用在評估糖尿病足部傷口的分類系統。
Meggitt-Wagner分類共分6期,描述如下(今日常用的版本):
Meggitt-Wagner分類 描述
Grade 0 沒有傷口,或傷口已長滿上皮組織
Grade 1 表淺傷口,部分或全層皮膚缺損,沒有傷及筋膜
Grade 2 深層傷口,傷及筋膜、韌帶、關節,可有發炎,但沒膿瘍,也沒傷及骨頭
Grade 3 深層傷口,深及骨頭,並膿瘍或骨髓炎
Grade 4 部分足部壞死(前足或後角跟)
Grade 5 全足廣泛壞死(超過2/3)

O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983. p.274.
    下圖為網路上找到的Meggitt-Wagner分類圖示:


Figure . Meggitt-Wagner diabetic foot lesion grading system. (Reprinted from Resident Training Manual, courtesy Rancho Los Amigos Medical Center, Downey, Calif.) http://www.oandp.org/jpo/library/popup.asp?xmlpage=1992_01_023&type=image&id=f1
    Meggitt-Wagner主要依據傷口深度,感染狀況,及壞死的範圍來分類,Grades 1到3主要是神經病變,而Grade 4到5則是描述血管病變。但不是說傷口有感染就歸到Grade 3,Grade 1-3主要還是以傷口深度為主,都可以容許有感染,若傷口可以探針觸及骨頭(Probe to Bone),就很有可能會產生骨髓炎4,5,Grade 3指的是骨頭有露出,通常會合併有膿瘍產生,或者骨頭雖沒露出,但因嚴重的感染導致骨髓炎。
    這種分類最主要可以讓我們了解疾病的預後,根據Van Acker等人的研究6,Wagner Grade 1的糖尿病足部傷口患者截肢率約2%,平均癒合時間約51天,Grade 2截肢率約2%,平均癒合時間約58天,Grade 3截肢率約30%,平均癒合時間約91天,Grade 4截肢率約52%,平均癒合時間約174天。
    但這種分類方法還是有其缺點,如感染只有在Grade 3出現,而血管病變只有在Grade 4及5描述到,若同時有壞死及感染呢?這種缺陷促成了其他評分系統的出現,最有名的是Texas classification(UT) system,這會在下一章討論,其他缺點是沒有描述部位,傷口大小,神經病變有無,及還未到壞死的血管病變。
    根據2001年Oyibo等人發表的研究7,在有足部傷口的194名糖尿病患者中,67%只有神經病變,26.3%合併神經及血管病變,單純血管病變的只有1%,5.7%沒有神經或血管病變,也就是說幾乎所有有糖尿病足部傷口的患者都有神經病變,血管病變導致的佔不到3成,但Wagner系統並沒有討論到神經病變,也沒有討論尚未產生壞死的缺血。
    儘管如此,Meggitt系統總是第一套以實證邏輯方法研究產生的分類系統,Meggitt花14個月連續追蹤145個糖尿病患者的151個足部傷口,而Wagner只是將此系統和外科治療方法結合,此方法並經許多人驗證其可行8,因此Meggitt在糖尿病足部傷口的科學研究領域中的地位是不可抹滅的。也因為Meggitt-Wagner分類簡單好記,又有臨床上對截肢率及癒合時間的相關統計實證,即使目前已推出眾多評估糖尿病足部傷口的方法,Meggitt-Wagner的分類系統因為簡單,故30年來仍然沒有被取代。
1. Meggitt B. Surgical management of the diabetic foot. Brit J of Hosp Med. 1976;16:227-232. 
2. Wagner FW. Classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. Instructional Course Lectures 28. American Academy of Orthopaedic Surgeons;1979. 
3. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle.1981;2(2):64-122. 
4. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995 Mar 1;273(9): 721-3.
5. Lozano, R.,  Fernandez, M.,  Hernandez, D, Validating the Probe-to-Bone Test and Other Tests for Diagnosing Chronic Osteomyelitis in the Diabetic Foot, Diabetes Care,2010; 33:2140–2145.
6. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)
7. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
8. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdex RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of Diabetic Foot Infections: Wagner Classification, Therapy, and Outcome. Foot & Ankle 1988;9(3):101-106.

2011年11月27日 星期日

糖尿病足部傷口的評估方法

    南市醫  游朝慶醫師
    這兩年來,為了研究,為了評估治療的效果,一直想要找糖尿病足部傷口的評分標準,但一直沒有在文獻上找到足以普遍接受的分類標準,也許這些方法都沒有很好的臨床經驗來作為實證1
     下表是我之前整理過的分類系統,詳見我之前的部落格文章『歷史上所有的各種傷口分類及評估方法』,但這些也只是定性的方法,也沒有定量的分類標準,也因為沒有好的結論,故遲遲不敢下筆評論,也讓『糖尿病足部傷口』這個大題目空懸在我的部落格許久,最後終於找到一個用傷口面積縮小比例的方式來評估糖尿病足部傷口的治療效果,並準備將我的研究成果以此方法發表在明年的外科醫學會。也終於,我該定下心好好把這個主題寫完。
Diabetic foot ulcer糖尿病足部潰瘍
Classification
定性分類
Meggitt 1976
Wagner 1979
University of Texas Diabetic Wound Classification 1996
Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy, and Denervation [S(AD)SAD] 2003
Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection and Sensation (PEDIS) systems 2003
DEPA Scoring System 2004
Diabetic Ulcer Severity Score(DUSS) 2006





1.Apelqvist J, Bakker K. Comment from International Editorial Board members: There is a need for classification systems for clinical and research purposes. The Diabetic Foot. 2000;3(1):10-11.