2011年1月11日 星期二

糖尿病神經病變 Diabetic Neuropathy

南市醫 游朝慶
   在美國一個大型的研究指出,有47%的糖尿病患者有神經病變1。在比利時,一個4400人的世代研究發現,有7.5%的人在診斷出患有糖尿病的同時,就已有神經病變2,25年後,這些糖尿病患者發生神經病變的數目增加到45%,在英國,其在醫院門診的糖尿病神經病變的盛行率約29%3,但若有額外的神經學檢查方法,這數字應該會更高。在台灣,根據新光吳火獅紀念醫院神經科許維志醫師於2009年發表的博士論文4,神經病變盛行率約為30%,糖尿病神經病變發生率為5.5每百人年。由盛行率和發生率,可計算出糖尿病神經病變停留期間為9.0-10.3年,利用蒙地卡羅模擬,十年後糖尿病神經病變盛行率增加兩倍(59.7%)。
   形成糖尿病足部潰瘍的原因中,有超過60%是由於神經病變5,6,神經病變的機轉已被證實是由於高血糖導致的代謝異常,最常被提起的是單醣醇代謝異常物累積( polyol Pathway)7,這些理論我就不一一提起,直接帶到臨床,此外,有50%的原因是由於血管病變8,9,這個我留在下一章節討論。,
   臨床上,糖尿病患者的手腳會麻木,呈現如戴手套或襪子般,患者多會以台語描述腳笨笨傻傻的,會有知覺,只是不大會痛,常常會受傷(踢到),受傷部位大多位於指頭前端,尤其是大拇公,家屬常會認為傷口是自己莫名其妙長出來的,其實若是糖尿病神經病變,其傷口大多是由於外傷,只是自己多不自覺,且傷口好了之後,約半年就又會發生另一個傷口,因此治療的重點在於保護兩腳,尤其是腳指頭,我會建議患者平時需穿著厚襪子,出門時要穿鞋子,至少要穿有『包頭』的鞋子,如張菲鞋或布希鞋,一般而言,籃球鞋或休閒鞋的保護力就很好了,至於要不要穿到特製鞋,我認為不一定需要,除非已經產生足部變形。
   不過穿鞋子這一點說來簡單,每個患者卻總不聽話,他們常常習慣穿拖鞋,認為穿鞋子、襪子腳會流汗,會悶住,但實際上,糖尿病有神經病變的患者,因為控制排汗的自主神經已受損,故不會排汗,兩腳穿襪子的部份會乾燥、甚至脫屑,而太乾燥的腳又很容易受傷,故此時需要保養,方法很簡單,就只要塗凡士林,然後穿襪子讓藥氣滲透入皮膚,這樣就好了。
   糖尿病足部傷口另一個原因是甲溝炎,指甲剪太短傷到,故指甲不要剪太短,至少要讓指甲出頭(突出旁邊的肉),或者要剪平的,若有傷口,則馬上到醫院檢查。
   若傷口位於指縫,則要考慮香港腳,除了傷口治療外,也要同時治療香港腳。
   而一個更常見的傷口位置是位於腳底前部,腳趾與腳掌相接之突起處,也就是蹠骨頭(metatarsal head)的位置,典型的傷口大小約1-2公分,特點是傷口旁邊有很厚的死皮,稱為繭或胼胝(callus),這個地方是走路施壓的地方,患者由於反覆摩擦重壓蹠骨頭,導致死皮增厚,甚至死皮下的組織壞死,久了就形成潰瘍。治療的方法則是小心地用刀片清掉死皮(由醫師執行),接著避免傷口重壓,此時,一些特製鞋墊會有幫助,我的一些病人則選擇將鞋子原本的鞋墊,在傷口的位置挖一個洞,如此就能最省錢的方式來將傷口減壓。接著,還是要避免走太多路,儘量讓腳休息,其實正統醫學上有一種治療方式,就是將患肢打上石膏,不需特別換藥方法,一個月後傷口大多會好10,說穿了,就是打石膏讓腳強迫休息。如足底傷口有死皮(callus)形成,如下圖1-4,要注意是否為糖尿病神經病變,若是,則要減少走動,穿張好鞋,並避免復發。因為復發率文獻上是每年25到80%11-14,個人經驗則是約半年患者就會回來報到。

圖1.前足底部厚厚一層死皮callus,死皮下有壞死組織,尚未形成潰瘍

圖2.足後跟傷口周圍一層死皮

圖3.足掌傷口周圍一層死皮

圖4. 蹠骨頭(拇指跟部)傷口周圍一層死皮
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