2010年12月12日 星期日

先進傷口敷料之健保給付(三) VAC傷口癒合機之敷料及真空罐

南市醫 游朝慶

   最後,來談一談需事前審查,又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT,健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』,而且應該是專指KCI公司所出的產品,不過和國外比起來,健保局只有給付敷料及真空罐等耗材,並沒有給付到機器的租金,也因此在某些醫院,使用這種『VAC傷口癒合機』,患者還要自付每天約100元的租金,聽起來有點不合理。(個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼,如比照47020C胃減壓NG decompression,給付一天150點)

   依照全曄公司網站的描述,KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付,下面條文是93年修訂的,主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』

備註代碼:A217-2

大小類碼:W-D-

品名表:VAC傷口癒合機之敷料及真空罐DRESSING PU FOAM及CANISTER W/GEL

說明:Dressing PU Foam及Canister w/Gel適應症及使用規範(93/04/01):(一)身體慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合,或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。(二)褥瘡病灶深度必須達第三度以上,且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者(依原規定)。(三)所有病例須檢附病灶前照片,事前報備,經同意後使用;如因病情不適合麻醉或手術者,需檢附病歷說明。(四)三天以上更換一次(依原規定)。(五)個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量(依原規定)。

   在還未講條文之前,先釐清一件事,即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料,而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉,其有大中小三種Size,故不能把慢性潰瘍患者,因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料,且符合上述這些條件後,還需要送事前審查申請單,這才是麻煩的地方。

   首先條文第一項提到慢性潰瘍,經移植或重建後仍無法癒合,所謂慢性傷口,是指超過30天未癒合者,一般常見於壓瘡,糖尿病下肢傷口,靜脈性潰瘍,動脈性潰瘍等慢性潰瘍,這些患者需要開刀補皮失敗後才能使用,但這些患者往往會並有其他內科問題,如壓瘡患者,往往年紀很大,失智,長期臥床,糖尿病足部傷口,往往會有血管病變,致皮瓣手術時血管不易接,容易失敗,除非先通完血管,而有動脈性潰瘍的患者,往往冠狀動脈也會有問題,增加手術及麻醉的風險,因而健保局之後補充了『或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者』,故想要利用這一點來過關者,最好先將患者做完心肺功能評估,麻醉前評估,把內科的問題詳細列出,說明麻醉或手術的風險極高,不適合麻醉或無法承受手術。

   條文第二項指第三、四級褥瘡,經清創、死骨移除,但皮瓣手術失敗者,故不是拿一個爛傷口的照片來申請給付,而應該先將傷口清創乾淨,沒有腐肉,若有骨髓炎,也需將死骨清除,並施以抗生素治療,如此之後,再來申請負壓傷口治療,因為NPWT本身並沒有清創的作用,若照原廠的建議,在髒的傷口上使用VAC,則必須要每天更換敷料,這挖哩雷很傷本傷勞力耶。

   綜合這兩個條件,簡單講就是將慢性傷口,先清乾淨,接著補皮(或肌皮瓣移植),若失敗,或身體太差無法手術時,才可以申請VAC的事前審查,若申請不過,就請患者自費使用。或者在申請期間(約1-2禮拜)請患者先自費,過了再改健保。

   其實,很多患者不是不適合麻醉,而是醫師明知道補皮或皮瓣手術的失敗率很高,如滲液還很多,動脈循環不好,患者無法配合術後一個月臥床等,整型外科醫師往往會建議等到肉芽組織長出來時,再開刀,這時成功率會比較高;或者有些整型外科醫師明知道會手術失敗,造成日後患者對醫師的不愉快及不信任,就會直接拒絕幫患者開刀;這時『VAC傷口癒合機』或俗稱的負壓養肉機的一個很好的作用便是能快速將滲液變少,促進肉芽組織增生,約3-4週就可以使傷口達到適合手術的階段,可以早日接受手術治療,縮短整個治療的療程。甚至呢,有些整型外科醫師會針對失敗率極高的傷口,如韌帶,骨頭露出等傷口,先植皮(STSG),開完刀在手術房內同時就接著使用這種養肉機,以較低或標準的壓力(-50 or -125mmHg)連續使用5-7天,期間不需更換敷料,已有多篇文獻證實如此可增加植皮的成功率1-4,在但這種開刀前或開刀中的使用,並不在健保給付的適用範圍內。你還是要先開刀,然後等手術失敗,再用養肉機,然後呢,因為已開過刀了,可用的皮瓣已被用掉了,故整型外科的醫師就更不願意再開第二次刀了,如此,就更增加治療的時間,延長患者的痛苦。

   條文第三、四、五項只是描述必須要準備傷口照片,病歷摘要,核准使用後需病歷記載傷口的大小變化,及每天滲液量。不過若核准後,健保局一般也不會再來抽查,常見到滲液收集罐一次申請10個,但只用掉兩三個,剩下的呢?給別人用?或向廠商加差價換成泡棉敷料。個人會建議比照美國的Medicare用法,一次給付一個月的用量,核實申報,一個月後再視傷口的狀況,重新申請給付,再次評估。

   其實自己在寫上述這些解釋時是滿心虛的,因為即使我的患者符合所有的條件,但仍會被健保審查委員以傷口仍需要再清創為由退回,但眼紅地看骨科的年輕患者,明明是創傷的急性傷口,壞死性筋膜炎(並非健保所規定的慢性傷口),也沒有無法開刀補皮的理由,附上去的照片又是未清創前又髒又爛的傷口,但審查委員卻能很對味地一次核准10片大敷料及10個罐子。只能夠叫我的病人自費使用負壓傷口治療,或者請骨科醫師再幫我申覆。

   只能說健保『事前審查』這制度太過主觀,太自由心證,但苦的是真正需要這項治療的慢性傷口患者。

參考資料

1.Healing Skin Grafts over Chronic Wounds with Vacuum Assisted Closure and Silver Dressings,http://www.silverlon.com/studies/HSG001.pdf

2.Sposato G, Molea G, Di Caprio G. Ambulant vacuum-assisted closure of skin graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. Br J Plast Surg. 2001;54(3):235-237.
3.Scherer LA, Shiver S, Chang M. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg. 2002;137(8):930-933; discussion: 933-934.
4.Molnar JA, De Franzo AJ, Marks MW. Single-stage approach to skin grafting the exposed skull. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):174-177.

5.真空傷口癒合機 治褥瘡新器材 健保不給付http://web2.cc.nctu.edu.tw/~hcsci/hospital/news/2005/0219.htm

14 則留言:

  1. Dear 游醫師;

    關於Jo所問的 "若剪除黑色腐肉後,見脂肪組織及黃色腐肉,是剪除足夠還是過多?" 部份,我們的試驗發現,使用Algi Fiber藻酸鹽敷料,可以先軟化並逐漸消除。Algi Fiber藻酸鹽敷料可以促進Fibroblast 纖維母細胞的增生,是眾所週知,但奇怪的是治療全程,約三到四個月中,縱然黑色腐肉及黃色腐肉逐漸消除之後,不論是褥瘡或糖尿病足的case,也毫無再度感染的發生。您的意見如何? 康力得曹天民

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  2. Algi Fiber屬於海藻棉類敷料,是濕潤敷料的一種,吸收滲液用,不適合用在太乾的傷口,其軟化腐肉的作用是當其吸水濕潤後會有凝膠的作用,但效果不好,其次,說道『藻酸鹽敷料可以促進Fibroblast 纖維母細胞的增生』,當傷口處在微濕潤的環境就會促進纖維母細胞增生,藻酸鹽敷料只是造成這種環境的工具之一,也就是說適當的傷口要使用適當的敷料。最後,傷口會不會再度感染,和照顧方式,換藥方式有關,和敷料不一定相關,且即使傷口感染,在某些條件下,仍然會長肉。也就是說沒有一種敷料是最好的,能適用在每一種傷口。

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  3. 請問一個問題
    KCI黑色泡棉 在台灣有專利權嗎?
    何時到期?

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  4. KCI的黑色泡綿在全世界都沒有專利,只是說某些負壓傷口幫浦的設計若是配合使用泡綿(不一定是黑色泡綿),就可能會侵犯到KCI的專利

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  5. 感謝您 游醫師
    小弟也是整外醫師 需要面對慢性傷口
    您對於VAC浸淫之深 功力之高 令我感動

    這裡想徵求您的同意:
    我將於臨床實作與對護理人員的教育課程中
    引用您的寶貴經驗與圖片

    若於公開場合有所發表
    將會提及您的高姓大名

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  6. 相當歡迎,製作這個平台的目的本來就是要推廣傷口敷料的知識,
    降低『二手車市場』的知識落差,若需其他資料,或者資料中有任何錯誤,也請不吝提出

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  7. 我想要請問一下VAC和NPWT感覺有點相似
    所以想要請問一下這兩種有什麼不一樣的地方嗎?
    因為一個是真空 一個是負壓 讓我有點搞不懂
    上網查資料也查不太到!!

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    1. NPWT是這類治療的統稱,而VAC是獨佔NPWT市場九成的KCI公司的商品名

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  8. 游醫師您好:
    本人有個急迫的問題想向您請教。
    我父親因開心臟手術,留下一道傷口無法復原,經過清創再度留下兩個小洞(0.7公分)無法癒合,憂傷口位置位於胸部心臟附近,深怕細菌蔓延,目前仍然治療中,傷口兩個小洞越來越大,想請教可否用「VAC傷口癒合機」來幫助父親傷口康復。懇請拜託指導!

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    1. VAC主要作用在於長肉,不適合用在髒的傷口,且因『全曄事件』目前也拿不倒VAC
      若要預防感染,可考慮使用銀敷料,紗布填塞或積極清創

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    2. Hi, just to give some input according to your father's condition.
      Your father's condition is common in the cardio-thoracic ward in HK.
      We often use KCI negative pressure machine to manage the above wound after heart surgery and the result is promising. Negative pressure wound therapy is also suitable for use with infected wound as far as there are no slough or eschar tissue present in the wound. Also, your father's chest wound need to be thoroughly examine to make sure it is not communicating with any organs close by. Hope that may help

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    3. "as far as there are no slough or eschar tissue present in the wound" 這句話是重點,VAC沒有任何清創的功能,但只要傷口沒有任何壞死組織,VAC還是可以用。總之,看您父親的主治醫師怎麼說最重要,且還是要密切觀察其使用效果。

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  9. 游醫師您好:
    兩個小洞(0.7公分)這樣是要用哪種類型的銀敷料呢?
    謝謝

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    1. 各種都可以,如10*10cm一般大小的敷料,剪成寬1-2公分,長度視傷口深度而定,在將之填塞入傷口,我一般將之剪成七等分,一個禮拜用完
      如果仍在住院中,清創後,直接以濕紗布填塞,一天兩次,效果一樣

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