2010年12月5日 星期日

海藻棉類產品的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶
    海藻棉類產品在我14年前在台中榮總見實習時,就已接觸,是我最早接觸的先進敷料產品,這一類敷料很方便取代用在於傷口感染時的濕紗布填塞換藥(俗稱的wet dressing)。在以往,患者在手術後產生傷口感染時(乾淨傷口約5%,感染性傷口約3成機率1),往往就是需負責換藥的實習醫師的夢魘,患者也是很不幸地需延長住院期間,於是俗稱海藻棉的Alginate問世了,我們可以先將一片海藻棉剪成約1-2公分寬的長條,然後教患者或其家屬可以在家裡將傷口清洗消毒後,把長條的海藻棉塞進感染的傷口,一天可以根據滲液的量換藥一次或數次。於是患者終於可以出院了。但是海藻棉填塞入小傷口時,有時會斷裂在傷口內,造成困擾,於是Aquacel出現了(詳見之前的文章:先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料(moisture-retentive dressings),其為一種人造纖維類似不織布的敷料,吸水性雖不及海藻棉,但憑及不織布不易斷裂的特性,硬是在這片市場搶下一片天,更為之後推出的Aquacel-Ag打下了成功的基礎。
   我現在也常常推薦我那些不幸傷口感染的患者,自費改用Aquacel-Ag來自己填塞傷口,如此可早一點回到工作崗位,並減少勞動力的損失,雖然ConvaTec接著有推出2X45CM的Aquacel-Ag,但2公分寬對一些小傷口而言太寬,其設計(纏捲在一起)也不便利於慢慢拉出一段段剪裁成所需的長度,故我個人還是習慣用10X10CM或15X15CM(視傷口大小而定)的Aquacel-Ag剪成7等分,一禮拜回診一次。
   不過最近聽說有多種海藻棉添加銀的產品將在台灣上市,也聽說Aquacel-Ag已於今年九月已在美國推出加強版 (Aquacel Ag ribbon),比傳統的Aquacel-Ag強20倍,使更加不會斷裂,傳統Aquacel遇水會收縮的程度也減少25%,也就是較不會縮水,而較不需一片與另一片Aquacel重疊太多面積,並且出1*45公分及2*45公分不同寬度的兩種Size2
   此外,Aquacel-Ag最好用的地方是在於淺二度的燒傷患者,當患者因為燙傷起了水泡,我會儘量抽出水,不弄破水泡,以形成一天然的保護層,但當水泡不幸破掉了,留下脆弱的皮膚,此時若燙傷藥膏不塗厚一點,紗布很容易黏在傷口,造成換藥出血或疼痛,此時我會小心清下腐肉slough及死皮,接著敷上Aquacel-Ag,範圍需比傷口大1-2公分,因為Aquacel吸水乾掉後會收縮,然後等一個禮拜評估傷口,此時敷料應會全乾掉硬掉,若仍有濕濕的部分,則需小心探查,是否有感染或者為更深的深二度或三度傷口,此時因為敷料黏住傷口很緊,故我會等兩個禮拜後再拆下Aquacel-Ag。此部分的重點是,不要在前三天時就貼上Aquacel-Ag,除非傷口不大,或確定受傷不深,否則此時燙傷傷口仍會持續進展,從一度到二度,從淺二度進展到三度,且仍要觀察傷口有無感染,故三天之後再敷上Aquacel-Ag會比較保險,之後除非傷口濕了換外面的紗布,否則可以一直到二禮拜後都不用再換藥,讓患者不再承受換藥的痛苦。
   Aquacel(-Ag)這個敷料常見到的錯誤使用時機有下列幾種:1.用在髒的傷口,如摔車造成的擦傷,若傷口有沙子或腐爛組織,此時需先清創乾淨再用,雖然銀敷料適合用在感染性傷口,但明顯有異物或腐肉時,清乾淨再用效果會較好。2.用在深二度燒傷,Aquacel(-Ag)雖然其適應症是燒燙傷,但根據其原廠適應症,則是更明確的指出是適用在淺二度傷口,因為若是深二度或三度傷口時,需要考慮清創或補皮手術,且Aquacel會附著不上去傷口,造成必須每天更換,增加患者的痛苦。3.第三種錯誤的用法也就是在燙傷的患者每天換藥,因若是淺二度燒傷,Aquacel會黏住傷口,每天換藥造成疼痛及流血,但若是深二度或三度燒傷,使用Aquacel則擔心會延遲清創治療。
   健保局於今年8月1日開始調整(大多調降)各類敷料的給付3,以健保局的『核價類別』來做敷料分類,海藻棉屬於WDD08C類,10*10公分約121元,15*15公分約188元,但Aquacel及Comfeel公司的Seasorb藻膠敷料卻和Allevyn,Biatain等泡綿類敷料及人工皮厚片如Duoderm CGF 擺在一起,屬於WDD08H類,10*10公分約123元,15*15公分約255元,至於Aquacel-Ag則是屬於WDD08S類,和Biatain Ag同類,10*10公分約228元,15*15公分約413元。整理如下:
健保核價類別 敷料範圍 10*10公分 15*15公分
WDD08C 海藻棉Alginate 121 188
WDD08H Aquacel,泡綿,人工皮厚片,Tenderwet 123 255
WDD08S Aquacel-Ag,Biatain Ag 228 413
WDD08G Mepilex, Versiva不黏傷口類 119 250

健保局這個表有點意思,下次我會整理一下,做個討論。
參考資料
1. 新光醫院網站:一般醫學外科/02第二章-無菌觀念http://www.skh.org.tw/educator/PGY1/96PGY/7.%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E8%AA%B2%E7%A8%8B/96course/%E4%B8%80%E8%88%AC%E9%86%AB%E5%AD%B8%E5%A4%96%E7%A7%91/02%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0-%E7%84%A1%E8%8F%8C%E8%A7%80%E5%BF%B5.pdf
2. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb5987/is_2010_Oct/ai_n55498072/
3. 詳見健保局網站->醫事機構 > 醫事服務> 98年特材價量調查價格調整明細暨原則(99.07.02更新)(99.08.01生效) http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15732_1_%E4%B8%8A%E7%B6%B298%E7%89%B9%E6%9D%90%E8%AA%BF%E6%95%B4%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8.xls

44 則留言:

  1. 請問游醫師,使用Aquacel-Ag傷口感染的患者一天可以根據滲液的量換藥一次或數次,一禮拜回診一次,患者如何判斷需換藥?如果深的傷口已確定沒感染且縮小後,是否可如同淺燙傷般,填塞後等Aquacel吸水乾掉後收縮,然後等一個禮拜再評估傷口?或傷口已確定沒感染且縮小後改以凝膠填塞,較不會防礙有深度的傷口癒合?另請問duoderm hydroactive gel的刺激性大嗎? 

    回覆刪除
  2. 使用Aquacel-Ag傷口感染的患者一天可以根據滲液的量換藥一次或數次,濕透了就換,但需確定沒有壞死組織,若有則回診次數需增加以接受傷口處理
    如果深的傷口已確定沒感染且縮小後,此時滲液應已減少,這時用aquacel可能會讓傷口過乾,可改用gel+ foam
    至於duoderm gel刺激性應不大,不過還是有少數人無法忍受

    回覆刪除
  3. 您好,想請問醫師:Aquacel-Ag若開封後可使用多久,擔心無菌狀況,是否可使用EO方式消毒呢?

    回覆刪除
  4. 廠商會建議當天用完,但我個人會控制在一星期內用完
    理論上,保持不被碰觸及避免潮濕,應不至於質變
    但能否EO,這點我不確定

    回覆刪除
  5. 請問傷口敷料~Versiva在使用上要注意的事項及此敷料的功能性,謝謝

    回覆刪除
    回覆
    1. Versiva在使用上及功能上,和泡棉完全一樣,
      只是較薄,最外層有防水
      周圍多了一圈margin,故較大片,也較貴
      最重要的是,他和mepilex一樣,即使遇到血也不黏傷口

      刪除
  6. 醫師您好
    小孩不慎燙傷.在左手關節下方
    為淺二度燙傷.表皮在急診剪去
    目前貼Aquacel非AG系列
    已經乾燥黏住.也沒有組織液滲出
    昨日打電話向進口商大昌華嘉諮詢
    他們建議如果沒有組織液滲出
    表皮呈現淡粉紅色
    建議用食鹽水濕潤Aquacel後改貼 duo derm的人工皮
    原因是Aquacel會促進生長
    不去除以後會長太多肉皮膚會不平整
    故想請教醫師您
    現在的做法是放著繼續粘粘著還是換貼人工皮比較適合?

    回覆刪除
    回覆
    1. 若淺二度,沒感染,aquacel一天內便會乾掉黏住
      故關節處會硬掉
      根據Convatec原廠說明書,在關節處的aquacel應每天弄濕,以不致乾硬,影響活動
      若已乾掉,硬去除掉會傷害組織,導致流血,
      建議二禮拜之後,表皮長好後,在慢慢剝掉(剪掉)乾硬的aquacel
      若是且淺二度,不會傷及真皮,故也不會有肉芽增生的問題,也不至於會有疤痕
      除非有深二度的燙傷,但此種傷口aquacel會黏不住

      刪除
  7. 謝謝醫師的建議
    雖然是淺二度但是傷口前3天組織液非常多
    直到4天後才乾燥

    目前因為傷口周圍會癢小朋友有抓破皮的情形
    所以護士建議用生理食鹽水浸濕敷料後小心移除
    2歲的小女生在診間很難搞
    所以傷口表面尚有一些敷料殘留物
    目前護士建議改用人工皮貼較大的範圍讓傷口比較不會被抓破皮

    非常謝謝您的專業建議~

    回覆刪除
  8. 大師您好
    如果是細菌感染而引起的傷口,已經做過清瘡手術,適合用那一種敷料呢?

    期待您專業的建議!

    回覆刪除
    回覆
    1. 以一般慢性傷口,如壓瘡或糖尿病足部傷口而言
      若滲液中等時,可用凝膠+泡棉
      若滲液太多,可用海藻棉或aquacel+泡棉
      若滲液很少時,可考慮使用人工皮密封
      總之,儘量保持傷口無壞死組織,接著保持傷口濕潤
      其餘急性傷口需視實際情況而定

      刪除
  9. 醫生你好
    請問我使用aquacel敷料
    敷料表面有血液乾掉 黏注外層紗布
    請問要更換敷料嗎
    會用食鹽水濡溼之後再更換

    回覆刪除
    回覆
    1. 外層紗布可更換
      接觸傷口的aquacel即使用食鹽水仍不好撕
      除非是擦傷等髒的傷口,否則不建議撕(髒的表淺傷口本來就不適合使用aquacel)
      若是淺二度燙傷,建議等一兩個禮拜傷口癒合後,在慢慢撥掉aquacel

      刪除
    2. 謝謝醫生的建議,非常感激

      刪除
  10. 您好 我想請問一下,我摔車造成兩腳膝蓋擦傷,後來在第4天有用AQUACEL
    上面原本覆蓋人工皮,但活動在膝蓋會一直拉扯造成傷口很痛(不知是發炎還是傷口痛)
    所以改用紗布就好多了,原本AQUACEL有吸起黃黃紅紅的液體,但沒有整塊都吸有組織液
    隔天從最外圍開始慢慢乾掉變硬但中間還是有點水,而且有點黏住傷口,因為在膝蓋硬掉會有痛感
    所以就先拿下,因感覺液體已經沒那麼多就改用人工皮而已,但人工皮大概5小時就鼓起..
    大概在睡覺活動時就會有滲出..請問這樣還可以繼續用AQUACEL嗎?傷口大概6天了,用人工皮在活動時會有疼痛感..用AQUA感覺傷口不錯但會乾掉,也比較不會疼痛但要防水需要再貼人工皮,傷口前三天有用利膚加上石蠟布先消炎..但現在周圍是有點紅,學校的護士是說傷口看起來不錯,改用人工皮痛趕又回來了..
    另外請問有推見的人工皮品牌嗎?我之前是用DUODERM我覺得比較好用比較黏,但有點薄,改用涵特感覺更薄..

    回覆刪除
    回覆
    1. 擦傷使用aquacel會有沾黏的缺點,且aquacel乾掉會變硬,故不適合用在關節
      人工皮好處是可以防水,吸收滲液後不黏傷口,但在關節處不好貼,duoderm是不錯的牌子,若滲液較多,可以使用duoderm厚片,吸水力多三倍,價格也高三倍
      對於關節處的擦傷,建議使用不沾黏傷口的敷料,如mepilex,versiva等

      刪除
  11. 謝謝醫生,DUODERM厚片價格實在是驚人..又只能到一般診所買,一般診所很少進15*15尺寸的
    所以都用THIN...所以現階段可以以人工皮一直換就可行了,另外兩種一般藥局好像沒看過
    現在滲液有較少,但時常感到刺痛,我會在滲出時把滲液排除一些再用透氣膠帶黏貼四周,如果滲液太多在內部會有什麼不好影響嗎??常常不自覺就流出來一堆,請問一下醫師,關節處要貼時腳要伸直還是以彎曲來貼呢??
    另外請問mepilex,versiva這兩種敷料哪邊方便取得?有防水效果嗎??至於清創我是自己用生理食鹽水沖並用棉棒刷到看不出有黑黑的物體,但傷口上還是會見到一些比較黑的死皮或是物體這樣容易導致發炎嗎??紗布上的組織液顏色多半是紅加黃色..有點臭味,謝謝大師

    回覆刪除
    回覆
    1. 關節處可將敷料剪成長條,順著皮膚縐折貼
      mepilex,versiva或其餘泡棉類敷料可至連鎖或較大間的藥局詢問
      若傷口有任何問題,還是應該找醫師看一下

      刪除
    2. mepilex經詢問經銷商,可至杏一或維康等連鎖醫療器材行買到
      但不是每一家都有備貨,須調貨,一片10*10市價將近四百多塊
      也可考慮較便宜的mepitel

      刪除
  12. 請問皮膚癌傷口滲液多,是否適合用這種敷料?

    回覆刪除
  13. 醫生您好,請問於10/26晚上小腿被排氣管燙傷約9*7cm大小的傷口,目前傷口滲液有比前幾天少些,一天約換一到兩次的燙傷藥膏,並用3m棉墊取代傳統紗布,但仍覺得棉墊吸收力不夠好,請問有無不沾黏的敷料推薦? 另外,這兩三天傷口非常痛,尤其是在換藥後,請問這樣是正常的嗎? 麻煩您賜教了,謝謝^_____^

    回覆刪除
    回覆
    1. 這傷口是滿大的,一般過了三天滲液會慢慢減少,若無改善,建議先給醫師看看有無深二度或第三度的燙傷
      至於不沾黏的敷料,可以找泡棉類敷料,尤其是versiva或mepilex
      至於傷口痛,可能是敷料黏住傷口換藥時的疼痛,也可是發炎
      可以冰敷,但建議還是給醫師看一下,若無問題,也可拿個止痛藥

      刪除
    2. 謝謝您的解答。
      禮拜一二都有看過醫生,說是二度燙傷,深淺還看不出來,
      皆沒有說有發炎,所以才很納悶為什麼會這麼痛@"@
      且這兩三天換藥時發現,白色的燙傷藥膏溶解之後會變成綠色的黏稠狀液體?
      這樣是正常的嗎=口=
      謝謝^___^

      刪除
    3. 可能是深二度,若是淺二度應該1禮拜就會癒合
      痛也可能是換藥痛,換抗沾黏的敷料試試
      會有綠色黏稠狀液體,表示可能有感染,看傷口上有否一層薄膜slough,最好將之去除

      刪除
    4. 好的,會再觀察看看,今晚也會去回診,謝謝您的解答^___^
      痛主要是從禮拜二下午擦了醫生開的"紐約新黴素"藥膏之後,劇烈的疼痛@"@
      不到一小時就受不了用生理食鹽水將藥膏沖洗掉@"@
      後來都是擦silver sulfadiazine藥膏
      但接連兩三天仍非常疼痛,到禮拜四下午才慢慢好轉成不太痛了。

      刪除
    5. 那就可能是藥膏導致的疼痛

      刪除
  14. 請問紐約新黴素和利膚的作用是一樣的嗎?
    人工皮要用到何種程度才能停止使用呢?
    用抗生素軟膏傷口蠻痛的,可以只用人工皮嗎?

    回覆刪除
    回覆
    1. 1.一樣
      2.皮長好(癒合)後一週
      3.可以

      刪除
  15. 因為我是血管炎右腳拇指邊出現潰瘍,因為平常走路穿鞋一定都會磨到,傷口好得很慢,請問除了貼人工皮讓傷口慢慢好以外還有其他的方法嗎?人工皮是否固定一日換一次就好了呢?但我覺得傷口旁的批夫都開始脫皮且濕濕爛爛的耶!

    回覆刪除
    回覆
    1. 傷口怕磨到,使用人工皮是很好的方式,但人工皮的吸水力不強,若使用後皮膚產生浸潤,則可改用人工皮厚片,或者縮短換藥間隔,濕了(變白)就換
      單然也可使用其他吸水力較強的敷料如泡棉,但就需要固定好,使不去摩擦到傷口
      此外配合穿襪子,也可減少摩擦
      再來就是儘量休息,減少走路

      刪除
  16. 植皮手術,取皮區貼AQUACEL需要更換嗎?
    需貼多久時間?

    回覆刪除
    回覆
    1. 不用更換,但因aquacel乾掉後會硬掉,故建議兩個禮拜後再慢慢剝掉

      刪除
  17. 請問腳背處摔車擦傷超過一個月尚未完全癒合 前天醫生開aquacel ag 目前傷口意以外有一小角乾了 傷口上顏色黑色 中間有一小部分微凸起呈橘色 需要拆掉貼新的還是直接覆蓋新的即可 從傷口邊撕起滲出橘色液體

    回覆刪除
    回覆
    1. 若撕得掉的話,可以拆掉,清洗傷口後再重貼
      以aquacel-Ag治療,傷口無法乾燥的原因常見為1.感染,或有異物,或有壞死組織2.傷口太深,傷及真皮層3.受傷初期渗液太多,除了第三項外,Aquacel-Ag可能都不是最好的選擇。建議還是回去給醫師重新評估傷口

      刪除
  18. 之前醫生開SSD 可是一直建議植皮 到前天才改開aquacel ag 剛剛要撕開可是橘色液體滲出 醫生也沒說什麼程度換 只說兩天撕不下來直接貼新的 我貼新的之後液體就從邊緣滲出
    傷口無法乾燥的意思是指? 還是我傳圖片給您看看

    回覆刪除
    回覆
    1. 敷料會吸水,之後,當傷口愈來愈乾,敷料也會跟著乾掉,接著變硬,沾黏傷口,就撕不下來,此為aquacel-Ag的正常表現
      有圖片最好,能多點資訊,但還是建議回診給醫師評估

      刪除
  19. 請問醫師,阿嬤右腳大拇指因糖尿病足已壞死但未切除,拇指下方與第二根指頭間已由醫師切開清瘡,目前護理的方式用濕紗吸附,傷口是口袋型,仍有血水及白色的分泌物,請問有更好的護理方式嗎?謝謝!

    回覆刪除
    回覆
    1. 若確定大拇趾是缺血性壞疽,則建議儘量保守,除非有膿瘍否則不要去清創
      保持傷口乾燥,溼紗布吸附是很好的方法,但不要太濕,微濕潤即可,或者可以考慮填塞海藻綿或aquacel
      若能給心血管科治療及評估PAOD最好。

      刪除
  20. 醫生您好,我想請問你,我因為車禍,然後右膝蓋有縫起來的傷口,我回診第三次就跟醫生說換藥的時候很痛(因為會黏住紗布),醫生就建議我改先黏一片海藻片,醫生也跟我說就不要管它,也不用擦藥...放著等傷口好...是這樣嗎?~"~

    回覆刪除
    回覆
    1. 海藻綿若乾掉後也是會黏住傷口,除非每天加水讓海藻綿不要乾掉
      建議使用不黏傷口類的Mepilex, Versiva或其他silicone coating dressing

      刪除
  21. 游醫師您好,
    三天前車禍導致多處大面積擦傷,原本善化的醫院是清理後用燙傷軟膏敷上再用紗布包紮,說可以吸出未消毒完全的不乾淨物質,我覺得這說法聽起來有點怪所以今天回高雄榮總外傷科看診,那邊的醫師先用aquagel-ag敷在傷口,再用versiva剪成較大塊蓋上(因為我兩天後才能回診,醫師說這樣撐比較久)
    可是!aquagel-ag敷上後不到十分鐘就開始劇烈痛楚,比雙氧水倒在上面還痛,三小時後仍無減緩跡象....上網查都沒看到有人提及這產品會很痛,請問這是正常的嗎?後來我受不了就把銀離子那層敷料抽掉,只留versiva,但似乎因為仍有沾到銀離子所以還是很痛,抽掉一小時後仍和剛貼上差不多,請問這情況有何辦法能緩解?

    回覆刪除
    回覆
    1. 因為擦傷較表淺,神經會較敏感,使用任何敷料都可能會痛
      Aquacel-ag碰倒血或乾了後或產生沾黏,換藥時會痛,故也不建議一開始用在擦傷
      若傷口是乾淨的可以只使用versiva,若不確定,可先使用藥膏
      目前的狀況,若是很痛,先把敷料拿掉,以生理食鹽水清洗一下,緩解後再覆蓋versiva看看

      刪除