2010年4月13日 星期二

壓瘡是乾淨傷口嗎?

游朝慶
    時常被內科醫師會診,因為住院患者除原有的內科疾病之外,並且背部還有壓瘡,希望外科能給與手術治療。若是已經感染發炎或有臭味時,若患者情況允許,我會馬上安排進開刀房處理,也就是將傷口清創,把壞死組織清掉,將膿液引流掉。


圖,還未熟的壓瘡
    但有些時候,在褥瘡剛發現不到一個禮拜,雖然皮膚已變黑壞死,但我會建議維持目前傷口狀態,保護好傷口,維持皮膚完整性,避免傷口被大小便污染,將傷口周圍以優碘藥膏塗抹,或以人工皮密封,因為此時的壓瘡傷口還是乾淨的,太早去清傷口,因為此時好的和壞死組織的分界不明顯,很容易將傷口清得太大,也容易流血。
    但為何我說壓瘡是乾淨的傷口呢?因為根據美國國家壓瘡學會NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)於2007年修訂的定義:壓瘡是身體骨頭突出處,因為受到壓力或剪力,而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損。
Pressure Ulcer Definition:A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear and/or friction.( http://www.npuap.org/pr2.htm)

    根據這個定義,壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血,而發紅,起水泡,脫皮,進而壞死變黑。
    而臨床上壓瘡傷口常常會流湯,甚至有臭味,大都是因為被糞便感染到。因此,只要壓瘡沒有感染現象,清創手術可以延後,直到熟了,爆漿了。這時傷口好壞黑白分明,清創時較不會傷到好的組織。


圖,7天後,爆漿後的壓瘡

29 則留言:

  1. 你好:我是ㄧ位護理人員,最近在做EBN報告,請教您,我們做的主題為病人使用生理食鹽水濕敷與燒燙傷藥膏(silver sulfadiazine)對壓瘡傷口的癒合率,我最近在pubMed及cochrane Library 找不到相關文獻,請教您,有遇過壓瘡傷口換藥用silver sulfadiazine wet dressing??

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  2. 你可以先看我傷口概論上:『生理食鹽水濕紗布敷料』這一章,裡面有一些EBM的資料,其使用效果和濕潤敷料等先進敷料比起來差不多,但使用優碘等抗菌藥膏已被證實會抑制fibroblast,對於傷口癒合有阻礙,除非是使用在有惡臭,感染期的傷口。
    搜尋時關鍵字不要用"wet dressing"這錯誤的用法,也不要只用"silvadane",而用殺菌藥膏等,也不要限制在"壓瘡",擴大到所有傷口,但這方面文章不多

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  3. 請問"未"行清創手術的壓瘡傷口,在執行傷口護理:生理食鹽水加紗布濕敷時,必需以無菌方式執行,帶無菌手套,或是乾淨清潔手套就可以???

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    1. 在髒的傷口,處理時只需帶清潔手套即可,只是為了保護自己

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    2. 不好意思~你的意思就是,在髒的傷口上,我們執行傷口護理,要放置N/S WET時,只需使用清潔手套就可以了嗎?

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    3. 原則上沒錯,
      基本上,最好還是需要清創壞死組織,
      若傷口旁已有發紅,發熱,等發炎現象,或有發燒
      則還要考慮配合抗生素治療(考慮住院IV施打)

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    4. 抱歉~目前臨床上在執行未清創傷口放置N/S WET時,仍是需以無菌技術執行;以你的說法可以清潔手套執行,是否有文獻可支持~謝謝

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    5. 可參考我另一篇文章『吸收性衛生用品』http://woundmaster.blogspot.tw/2010/03/blog-post_4464.html
      內有文獻參考,
      也可參考方舟文化出版的『傷口千萬不要消毒』

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  4. 你好請教一下,像圖一的傷口曾有醫師建議用優本藥膏,是希望能將壞死的組織軟化較易清瘡
    可是我找不到相關文獻,不知這樣的用意正確與否?到底是甚麼樣的敷料對於壓瘡傷口是有效用的呢?
    謝謝

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    1. 使用優碘藥膏只是利用優碘預防感染,其油膏狀的凡士林成分可避免紗布沾黏傷口,若有滲液也可考慮使用氧化鋅藥膏。
      至於優本,Uburn,silver sulfadiazine,為燙傷藥膏,一般不建議用在壓瘡傷口,其為水性,較易讓傷口濕掉,又不能保濕。但在台灣,由於健保的緣故,很多醫師喜歡開優本,因為優本有250g罐裝大包裝可以開,一次可以用很久,而優碘藥膏大多只有25g,無法開罐裝。
      沒有一種敷料可以說對壓瘡有效,只能說在對的時期,給予對的敷料,並適時加以清創傷口。

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  5. 家父住在護理之家
    身上有好幾個壓瘡
    護士總是跟我們推銷一種"清得佳凝膠"(號稱可以生肉,好像1公克300大洋XD)
    不知道是不是真的有效呢?
    還請版主大大開釋

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    1. 此清得佳凝膠為S&N出的intrasite gel,若傷口滲液不多,無感染,是可以用來將傷口保濕,促進長肉,一天換藥一次,是個好東西
      但其效果和護理之家所傳統採用的『濕紗布填塞換藥』方法,一天換藥2-3次,效果差不多
      且若傷口仍有壞死組織,或滲液量多,還是先使用傳統的方法
      若傷口不大,不好填塞,也可以直接使用intrasite gel

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  6. 您好,想請教有關壓瘡傷口使用海藻膠(添加銀)仍有大量分泌物及惡臭味,傷口癒合速度又變慢,要如何處理呢?

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    1. 需要清創,至少改用「濕紗布填塞換藥」

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  7. 請問清創之後可以塗藥嗎 需要注意哪些事情 我剛做完清創
    可是我不知道可以不可以塗藥 還是只能塞濕紗布

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    1. 若傷口較深的話可以填塞溼紗布,也可以止血
      若傷口較淺及乾淨,也是可以塗藥膏
      須依您的醫師臨床判斷決定使用哪一種方法

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  8. 請問若清創後傷口,醫生開燙傷藥膏塗抹,居家換藥是否採清潔不需無菌,擦燙傷藥膏還要生理食鹽水紗布再覆蓋再乾紗覆蓋嗎?清創後傷口還不是很好

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    1. 1.換藥方式應該由直接處理您傷口的主治醫師決定
      2.髒的開放傷口換藥的確無菌不是那麼重要,但仍不可以洗澡時直接碰到水,所謂乾淨清潔指的是可以乾淨未用過的檢診手套取代無菌手套,以飲用水或煮沸後放涼的自來水取代生理食鹽水沖洗傷口,但整個換藥過程仍然要遵守無菌操作的原則。
      3.理論上塗上藥膏後直接紗布覆蓋即可
      4.若要生理食鹽水紗布填塞(清創用),就不要用藥膏。

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  9. 醫師您好:壓瘡傷口貼上mepilex容易被尿液浸,使用防水貼膜這類的產品效果好不好,如果可行哪個廠牌較好呢?謝謝

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  10. mepilex-border 或 convatec foam,若滲液不多,人工皮也可以
    但重點是在於失禁的處理

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  11. 傷口正在長肉還沒完全長好,滲液並不多這樣可以用人工皮嗎,還是要放棄敷料繼續使用清得佳凝膠或燙傷藥膏,傷口偶爾會有鮮血流出正常嗎?謝謝

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    1. 等傷口快長滿時(2-3mm),再改用人工皮,除非傷口真的太乾
      繼續使用清得佳凝膠來長肉,
      易流血在長肉期是正常的

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  12. 因為媽媽幾乎三餐都吃粥所以多尿,換尿布時間難控制,您的意思是即使用層防水貼布也沒效果

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    1. 多尿,須排除尿道感染、失禁、糖尿病等
      換尿布時間難控制,表示患者不會表達,
      真的不行,就如照顧嬰兒般,白天每小時檢查,晚上限制水量
      對於失禁是應該使用防水貼布,但若浸泡太久,防水貼布仍是會失去其防水效果
      若真的無法改善,建議到醫院尋求泌尿科或傷照口師的協助

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    2. 醫師您好:家母有糖尿病長期臥床使用尿布,現在大腿內側皮膚紅紅有些破皮濕濕的有點臭味,是太熱濕疹嗎能擦類固醇皮膚藥嗎?因假日無法看大醫院,有應急方法嗎?感謝

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    3. 有可能是尿布疹
      若已有脫皮、大量滲液,表示發炎是比較嚴重
      此時在醫師確診建議下是可以暫時使用類固醇藥膏
      可以看皮膚科診所即可
      長期而言,還是要避免患處再次被尿汙染到

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  13. 醫師你好,我爸爸的壓瘡部位跟大小狀態跟你圖文照片幾近相似,兩個月來此壓瘡範圍是有日漸縮小,但中間黑掉那塊跟化膿的狀態依舊仍在。請問以這樣的壓瘡狀態,建議是持續用院所開的燙傷藥膏作護理即可,還是立即安排作清創手術會比較理想?期待您的回覆,感恩!

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    1. 積極一點的話,原則上是應該需要清創
      但若要保守,順其自然、不想要手術,則繼續以藥膏換藥,並避免傷口受到大小便汙染
      然而若傷口內部有膿,嚴重者可能會導致發燒、骨髓炎、敗血、休克
      但若傷口清創後,就需要積極處理換藥,手術之後才是真正傷口治療的開始,此時若不是每天回醫院換藥,就是需要住到護理之家照顧傷口一陣子,所以還是需要到醫院找醫師評估討論

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